■文／施邊明

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保：改革與紅利

■文／施邊明

2017年以前，云南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別由人社部門和衛(wèi)生部門管理。新農(nóng)合參合3300萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保672萬人。新農(nóng)合為縣級統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為州市級統(tǒng)籌。兩項制度的個人繳費和籌資標(biāo)準(zhǔn)基本相同、財政補助基本一致，但保障待遇尚有差距，報銷范圍、管理方式和結(jié)算辦法也不一樣。

制度整合促進城鄉(xiāng)公平

2016年，國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》出臺。云南省委書記、省長分別主持召開的省委全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組會議和省政府常務(wù)會議上，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度被作為全面深化改革的重要內(nèi)容。此后，省政府主要領(lǐng)導(dǎo)多次主持召開專題會議安排部署，并按時間節(jié)點要求及時出臺了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》。按照國務(wù)院和人社部安排部署，云南省堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，遵循城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、平穩(wěn)過渡、先易后難、循序漸進的路徑，全面完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合。同時理順管理體制、整合經(jīng)辦機構(gòu)，從2017年1月1日起實施全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

兩項制度整合，城鄉(xiāng)醫(yī)保的制度公平性得到促進。一是統(tǒng)一覆蓋范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)。整合后，醫(yī)保制度覆蓋農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民，不再區(qū)分城鄉(xiāng)戶籍；實現(xiàn)農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。二是統(tǒng)一各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)。中央和省級財政對全省城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民補助標(biāo)準(zhǔn)完全統(tǒng)一。三是全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇基本統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到省級醫(yī)院就醫(yī)的報銷60%；在州市以下醫(yī)院就醫(yī)，報銷比例為60%—90%，具體各州市確定；門診慢性病報銷60%，具體病種各州市確定；門診特殊病報銷70%，報銷病種全省統(tǒng)一；大病保險支付比例不低于50%。四是統(tǒng)一統(tǒng)籌層次，實行州市級統(tǒng)籌。五是統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)管理。按照“先納入、后規(guī)范”的原則，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)。六是統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥、診療項目和醫(yī)用耗材。按照就寬不就窄的原則，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保用藥范圍、診療項目和醫(yī)用耗材整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍。

此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的制度設(shè)計充分考慮了全省政策的基本統(tǒng)一，并兼顧各地差異，把握政策“統(tǒng)一與差異”的平衡點，提高了政策實施的可及性。全省籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、個人繳費統(tǒng)一、財政按地區(qū)差別補助。省級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、門診特殊疾病和重大疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，州（市）縣鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、普通門診和門診慢性病待遇各州（市）確定。

機構(gòu)整合帶來管理優(yōu)化

制度整合倒逼理順體制歸口管理，云南省最終實現(xiàn)了制度整合與理順體制、整合機構(gòu)同步推進。云南省人社廳、省衛(wèi)生計生委、省財政廳等部門先后印發(fā)了《關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍和籌資標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知》等11個配套政策文件，全面統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民參保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理、統(tǒng)籌層次、信息系統(tǒng)和付費方式。為保證各項政策措施的有效落實，云南省委機構(gòu)編制辦公室、省財政廳、省人社廳、省衛(wèi)計委和省審計廳五部門聯(lián)發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險職責(zé)和機構(gòu)的通知》，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸由人社部門管理，確保服務(wù)和待遇持續(xù)提升、公平可及，滿足群眾基本醫(yī)療保障需求。

在機構(gòu)整合過程中，各地普遍反映機構(gòu)名稱不統(tǒng)一、機構(gòu)規(guī)格不統(tǒng)一、職能職責(zé)不明確、人員身份不統(tǒng)一等問題突出。為此云南省委機構(gòu)編制辦公室、省人社廳和省公務(wù)員局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于理順和規(guī)范全省醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和人員身份的指導(dǎo)意見》，將現(xiàn)有醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一更名為醫(yī)療保險管理局，理順職能職責(zé)。一是將省、州（市）、縣（市、區(qū)）三級衛(wèi)計部門承擔(dān)的新農(nóng)合行政管理職責(zé)、經(jīng)辦職責(zé)，分別與同級人社部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保行政管理職責(zé)、經(jīng)辦職責(zé)進行整合，統(tǒng)一交由人社部門承擔(dān)。二是按照“精簡、統(tǒng)一、效能”的原則整合機構(gòu)。三是人員編制按照“人隨事走、編隨事走”的原則劃轉(zhuǎn)。原來設(shè)置了新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機構(gòu)并明確人員編制的要整體劃轉(zhuǎn)；沒有設(shè)置專門機構(gòu)和增加過相應(yīng)編制的，按照“人隨事走”調(diào)整人員。衛(wèi)計委新農(nóng)合職責(zé)及編制統(tǒng)一劃歸人社部門。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保福利得到提升

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保之后，全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)接近4000萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基金規(guī)模達到250億元?；鹂癸L(fēng)險能力也得到提高。比如醫(yī)保部門可以通過待遇傾斜助推健康扶貧，在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度設(shè)計中，云南省專門明確建檔立卡貧困人員的資助參保和醫(yī)保待遇傾斜政策。即從普通門診、慢性病、特殊病到住院，從起付線、報銷比例到封頂線，從基本醫(yī)保到大病醫(yī)保，全面向建檔立卡貧困人員傾斜。在住院保障方面，原則上對建檔立卡的貧困人員個人實行縣域內(nèi)先診療后付費辦法；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、合規(guī)醫(yī)療費用全額納入報銷；符合分級診療、按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范住院的在現(xiàn)有報銷比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點。在門診報銷方面，門診統(tǒng)籌中一般診療費由基本醫(yī)療保險基金全額支付。將糖尿病、高血壓等14類慢性病和癌癥等12類特殊病納入門診慢特病報銷，限額范圍內(nèi)實際報銷比例達到60%以上。在大病保障方面，降低建檔立卡貧困人員大病保險起付線，大病保險年度支付限額提高50%。提高22種重特大疾病報銷水平，實際報銷比例提高到70%以上，個人自付部分仍納入大病保險范圍，其中兒童先心病、尿毒癥和重性精神病達到90%，結(jié)合醫(yī)療救助，貧困人口實現(xiàn)政策范圍內(nèi)免費治療。在貴重藥品使用方面，云南省人社廳和衛(wèi)生計生委按照國家要求，將國家談判藥品和原新農(nóng)合大病專項援助項目藥品納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍，對治療肺癌和慢性粒細胞白血病的貴重藥品，通過與企業(yè)談判和協(xié)調(diào)慈善部門專項援助，使得貧困人員用藥負擔(dān)明顯減輕。

此外，整合前計劃生育政策對農(nóng)村居民的參合補助及優(yōu)惠政策不變；整合后在保障待遇總體不降低，報銷范圍按照就寬不就窄的原則，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保用藥范圍、診療項目和醫(yī)用耗材整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。城鄉(xiāng)居民報銷藥品達到2888種，農(nóng)村居民報銷藥品增加了1476種，城鎮(zhèn)居民增加了442種。統(tǒng)一診療項目范圍，可報銷診療項目達到5003種，農(nóng)村居民報銷診療項目增加1203種。實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)用耗材報銷范圍統(tǒng)一。定點醫(yī)療機構(gòu)按照“先納入、后規(guī)范”的原則，將原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)，城鄉(xiāng)居民可以在更大的范圍選擇就醫(yī)。

制度整合之后，全面推行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保州市級統(tǒng)籌得以實現(xiàn)，原來100多個統(tǒng)籌區(qū)變?yōu)?6個統(tǒng)籌區(qū)，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民同樣使用社會保障卡看病就醫(yī)，直接現(xiàn)場結(jié)算，免除個人墊付醫(yī)療費的麻煩。■

云南省人社廳