■文／李衛(wèi)明

智慧醫(yī)保讓服務(wù)更“聰明”

■文／李衛(wèi)明

昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群已達(dá)580多萬，傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式難以滿足醫(yī)保精細(xì)化經(jīng)辦管理的要求，難以滿足群眾日益多樣化、復(fù)雜化的醫(yī)保服務(wù)需求。因此，昆明市醫(yī)保中心突破傳統(tǒng)經(jīng)辦模式，以“人社通”手機(jī)應(yīng)用程序（APP）為服務(wù)平臺(tái)，建立“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡姆?wù)模式，不僅提升了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，還提高了老百姓的滿意度。

打破傳統(tǒng)服務(wù)的時(shí)空限制

參保人員哪些服務(wù)需求最急迫？醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)哪些短板最明顯？昆明醫(yī)保中心經(jīng)過思索研討，最終確定以手機(jī)應(yīng)用平臺(tái)提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，打破傳統(tǒng)經(jīng)辦服務(wù)方式的時(shí)空限制，切實(shí)解決參保群眾在繳費(fèi)、就醫(yī)方面遇到的困難。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自主繳費(fèi)。傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)渠道由于參保群體難以統(tǒng)一組織、窗口繳費(fèi)排隊(duì)長、繳費(fèi)慢等問題，群眾不滿意，每年繳費(fèi)期一到，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)常接到這樣的電話——“怎么上班時(shí)間才能繳費(fèi)啊，我平日事情太多，走不開啊！”“繳費(fèi)網(wǎng)點(diǎn)太少啦，還要排這么長時(shí)間的隊(duì)，耽誤我做生意?。　睘榇?，昆明醫(yī)保中心依托“人社通”手機(jī)應(yīng)用平臺(tái)開通自助繳費(fèi)服務(wù)，參保人員只需注冊(cè)登錄，輕松按幾個(gè)鍵，隨時(shí)隨地就可繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi) 。目前，手機(jī)自助繳費(fèi)平臺(tái)實(shí)名注冊(cè)用戶約20萬人，2017年通過這一平臺(tái)繳納保費(fèi)約12萬人，累計(jì)繳費(fèi)金額1900萬元左右。

城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌開設(shè)“村村通”。昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度規(guī)定，參保人在村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費(fèi)及其診療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金支付50%，一個(gè)自然年度內(nèi)，最高支付限額為400元。但對(duì)村衛(wèi)生室、村民的走訪和調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，一些偏遠(yuǎn)的村衛(wèi)生室難以承擔(dān)計(jì)算機(jī)、刷卡器、軟件、專網(wǎng)線路租用等費(fèi)用，信息化建設(shè)滯后。為此，昆明醫(yī)保中心利用醫(yī)?！按宕逋ā盇PP，通過無線專網(wǎng)上傳參保居民普通門診消費(fèi)數(shù)據(jù)，村民在村衛(wèi)生室就診或者在家中接受醫(yī)療服務(wù)，村醫(yī)都可以通過手機(jī)上傳費(fèi)用并實(shí)時(shí)結(jié)算。自醫(yī)保“村村通”實(shí)施以來，共計(jì)上傳391萬筆費(fèi)用，金額1.4億元。

職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用在線支付。

云南省的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大部分集中于昆明市的三級(jí)醫(yī)院，這些醫(yī)院要接診來自全省各地的疑難患者，醫(yī)院門診大廳每天都熙熙攘攘?！芭抨?duì)一上午、看病十分鐘”，這是許多患者的就診感受。為方便參保群眾就醫(yī)，昆明醫(yī)保上線了“人社通”中“智慧醫(yī)?！惫δ?，整合醫(yī)保、醫(yī)院資源，向參保人提供快速、便捷的預(yù)約掛號(hào)、門診繳費(fèi)等服務(wù)。同時(shí)，該項(xiàng)服務(wù)還開通了社會(huì)保障卡在線支付功能，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保個(gè)人賬戶的互聯(lián)網(wǎng)支付。云南昆鋼醫(yī)院和云南省第三人民醫(yī)院分別在2016年8月和2017年5月進(jìn)行了試點(diǎn)，至今約有2.4萬筆交易，總交易金額約120萬元。

未來延伸服務(wù)

加強(qiáng)醫(yī)?！按宕逋ā狈?wù)風(fēng)險(xiǎn)管控。醫(yī)?！按宕逋ā痹诜奖愦逍l(wèi)生室的同時(shí)，需防范村醫(yī)虛傳費(fèi)用、保障醫(yī)保基金安全。昆明醫(yī)保中心將加強(qiáng)對(duì)村醫(yī)提供醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，計(jì)劃在手機(jī)上安裝便攜式讀卡設(shè)備，參保人就醫(yī)時(shí)需攜帶社會(huì)保障卡并通過讀卡驗(yàn)證后，村醫(yī)才能通過“村村通”提供門診統(tǒng)籌報(bào)銷服務(wù)。

擴(kuò)大醫(yī)保基金定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用支付范圍。在城鎮(zhèn)職工普通門診個(gè)人賬戶支付的基礎(chǔ)上，擬將“智慧醫(yī)保”支付擴(kuò)展至門診特殊慢性病、門診特殊疾病、特殊檢查等醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。同時(shí)，逐步引導(dǎo)更多定點(diǎn)醫(yī)院加入“智慧醫(yī)?！笔褂梅秶?，方便更多參保人就醫(yī)、降低醫(yī)院運(yùn)行成本、提高服務(wù)效率。

推進(jìn)APP在定點(diǎn)藥店個(gè)人賬戶購藥支付。計(jì)劃與定點(diǎn)藥店協(xié)商，定點(diǎn)藥店進(jìn)行收費(fèi)系統(tǒng)升級(jí)，收費(fèi)人員在收費(fèi)系統(tǒng)中錄入藥品明細(xì)后將生成一個(gè)二維碼，參保人通過手機(jī)掃碼后將藥品明細(xì)上傳到醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶購藥支付。

在APP中建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)信息公開機(jī)制。昆明醫(yī)保中心將對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，將定點(diǎn)醫(yī)院次均費(fèi)用、日均費(fèi)用、人均費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)、高值耗材價(jià)格、病種付費(fèi)結(jié)算價(jià)格、醫(yī)生診療服務(wù)等信息進(jìn)行分析和對(duì)比，通過“智慧醫(yī)?！毕騾⒈Ｈ诉M(jìn)行公示和推送，讓參保人及時(shí)掌握每家醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量等信息，為參保人就醫(yī)進(jìn)行指導(dǎo)和參考。■

昆明市醫(yī)保中心