◎ 朱勤皓

上海社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的探索與思考

◎ 朱勤皓

習(xí)近平同志在中央政治局集體學(xué)習(xí)時(shí)強(qiáng)調(diào)，我國(guó)是世界上人口老齡化程度比較高的國(guó)家之一，老年人口數(shù)量最多，老齡化速度最快，應(yīng)對(duì)人口老齡化任務(wù)最重。上海的發(fā)展將長(zhǎng)期與人口老齡化并存，如何將這一重要的人口結(jié)構(gòu)特征轉(zhuǎn)化為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的驅(qū)動(dòng)力，需要戰(zhàn)略規(guī)劃和富有創(chuàng)新的實(shí)踐。社區(qū)嵌入式養(yǎng)老就是在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生。這一新模式實(shí)現(xiàn)了社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)功能的融合，依靠社區(qū)、貼近老人、服務(wù)便捷，滿足了老人保持原有社區(qū)關(guān)系的情感需求，實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭三者的整合，對(duì)于社區(qū)營(yíng)造尊老、敬老的社會(huì)氛圍具有很好的示范作用。

社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的探索與實(shí)踐

“一碗湯的距離”，這個(gè)溫情脈脈的度量，寄寓著社區(qū)居民對(duì)社區(qū)服務(wù)的本能需求：便利、可及，出行成本趨近于零。社區(qū)也為上海養(yǎng)老服務(wù)模式的創(chuàng)新提供了空間。從2014年下半年起，上海以長(zhǎng)者照護(hù)之家、社區(qū)綜合為老服務(wù)中心等為重點(diǎn)，開(kāi)展了社區(qū)嵌入式、多功能、綜合性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)工作。目前上海推廣實(shí)行的社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)主要有兩種類(lèi)型：①單一型，即長(zhǎng)者照護(hù)之家；②綜合型，即社區(qū)綜合為老服務(wù)中心。

（一）單一型：長(zhǎng)者照護(hù)之家

單一型的長(zhǎng)者照護(hù)之家是為老年人就近提供集中照護(hù)服務(wù)的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，一般采取小區(qū)嵌入式設(shè)置，輻射周邊社區(qū)。通常面積在300-500平方米，主要服務(wù)內(nèi)容包括：為經(jīng)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估為三級(jí)及以上的老年人提供短期住養(yǎng)照料；為大病出院仍需康復(fù)護(hù)理或家屬需要喘息服務(wù)的老年人提供短期寄養(yǎng)服務(wù)；有條件的長(zhǎng)者照護(hù)之家可以根據(jù)自身供給能力和社區(qū)內(nèi)老年人養(yǎng)老需求，開(kāi)展其他可以延伸至社區(qū)、居民家庭的服務(wù)，如家庭護(hù)老者培訓(xùn)等。比如，浦東新區(qū)的浦興社區(qū)福苑長(zhǎng)者照護(hù)之家是上海建設(shè)完成最早、證照齊全正式運(yùn)營(yíng)最早、公建民營(yíng)的社區(qū)微機(jī)構(gòu)，設(shè)施基礎(chǔ)條件為室內(nèi)建筑面積340平方米，戶外花園面積130平方米，核定床位數(shù)14張。主要為本小區(qū)及周邊小區(qū)的老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估等級(jí)3-5級(jí)的失能、失智老人，提供24小時(shí)托養(yǎng)、喘息服務(wù)、居家上門(mén)拓展性服務(wù)、失能家庭照護(hù)者培訓(xùn)等。

總的來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)者照護(hù)之家并不鼓勵(lì)老年人連續(xù)入住，對(duì)處于術(shù)后康復(fù)、大病出院的過(guò)渡期，需要醫(yī)護(hù)人員陪伴并輔以一定康復(fù)訓(xùn)練的，可以安排入?。浑S后對(duì)得到及時(shí)照料恢復(fù)情況良好的老人，可以通過(guò)護(hù)士定期隨訪、家庭照護(hù)力量訓(xùn)練，以及護(hù)理人員每日的助餐、助浴等照料，將服務(wù)送上門(mén)。已經(jīng)有越來(lái)越多的老年人選擇家庭服務(wù)。

經(jīng)過(guò)連續(xù)三年作為市政府實(shí)事項(xiàng)目推進(jìn)，長(zhǎng)者照護(hù)之家已經(jīng)在全市廣泛開(kāi)展。截至2016年底，全市共有長(zhǎng)者照護(hù)之家73家，床位數(shù)共計(jì)2100多張；到2017年底，中心城區(qū)和郊區(qū)城市化地區(qū)每個(gè)街鎮(zhèn)將至少擁有一家長(zhǎng)者照護(hù)之家。長(zhǎng)者照護(hù)之家既是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向社區(qū)、家庭的延伸，也是機(jī)構(gòu)、社區(qū)對(duì)家庭養(yǎng)老的支撐。

（二）綜合型：社區(qū)綜合為老服務(wù)中心

社區(qū)綜合為老服務(wù)中心是指社區(qū)內(nèi)各類(lèi)為老服務(wù)設(shè)施相對(duì)集中設(shè)置，并依托信息化管理平臺(tái)，統(tǒng)籌為老服務(wù)資源、提供多樣化服務(wù)、方便群眾辦事的為老服務(wù)綜合體。社區(qū)綜合為老服務(wù)中心建設(shè)有利于均衡養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施布局，形成“一站多點(diǎn)”的設(shè)施網(wǎng)絡(luò)；有利于突破現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)瓶頸、提升社區(qū)綜合為老服務(wù)和管理能力；有利于深化發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系，滿足老年人日益增強(qiáng)的多層次、多樣化養(yǎng)老服務(wù)需求。比如，靜安區(qū)的芷江西路綜合為老服務(wù)中心開(kāi)辦于2015年年底，建筑面積近2000平方米，內(nèi)部入住了街道老年協(xié)會(huì)、居家養(yǎng)老服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等社區(qū)“標(biāo)配”，引入了樂(lè)慈愛(ài)老服務(wù)中心、福壽康居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)等專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，設(shè)有日間照護(hù)、康復(fù)護(hù)理、便民驛站、休閑娛樂(lè)、餐飲服務(wù)、醫(yī)療診治等6大區(qū)域，各類(lèi)沙龍和科技助老系列培訓(xùn)班等服務(wù)一應(yīng)俱全。在這里，老年居民可以享受各式各樣的服務(wù)：老年餐廳在中午提供午餐，下午成了懷舊咖啡館，老人可以在這里喝咖啡聽(tīng)音樂(lè)。社區(qū)老年課堂開(kāi)設(shè)了十?dāng)?shù)種課程，包括戲劇沙龍、影視留聲機(jī)、科技助老講座、心理咨詢……老有所學(xué)在這里被詮釋得淋漓盡致。便民驛站提供老人離不開(kāi)的理發(fā)、修小家電、縫紉修補(bǔ)服務(wù)。中心除了專(zhuān)業(yè)服務(wù)人員，還有很多志愿者，包括心理咨詢師和律師等等。

社區(qū)綜合為老服務(wù)中心發(fā)揮著“四個(gè)功能”。一是將各類(lèi)與老年人生活照料需求密切相關(guān)的服務(wù)設(shè)施相對(duì)集中設(shè)置，實(shí)現(xiàn)“一站式綜合服務(wù)”；二是整合為老服務(wù)資源，實(shí)現(xiàn)“一體化資源統(tǒng)籌”；三是建立科技助老平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)覆蓋的信息管理”；四是方便群眾辦事，實(shí)現(xiàn)老年服務(wù)方面“一門(mén)式的辦事窗口”。

到2016年底，全市已建成32個(gè)具有示范效應(yīng)的社區(qū)綜合為老服務(wù)中心，今年年底將建成100個(gè)，到2020年底，全市每個(gè)街鎮(zhèn)將擁有一個(gè)社區(qū)綜合為老服務(wù)中心。在這里，老年人不出社區(qū)，養(yǎng)老服務(wù)需求基本能夠得到滿足，它讓社區(qū)成為沒(méi)有圍墻的養(yǎng)老院，成為頤養(yǎng)天年的宜居家園。

上海社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展與思考

社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)是上海立足本地實(shí)際，深入挖掘資源，緩解養(yǎng)老服務(wù)場(chǎng)所資源短缺，為老年人群就近提供照料服務(wù)的一種創(chuàng)新模式，需要在實(shí)踐之中邊摸索邊總結(jié)，不斷調(diào)整優(yōu)化。

（一）社區(qū)嵌入式養(yǎng)老的理論內(nèi)涵

社區(qū)嵌入式養(yǎng)老是一種以社區(qū)內(nèi)閑置物業(yè)資源等為載體，以資源嵌入、功能嵌入、管理嵌入為形式，以社區(qū)輻射范圍內(nèi)的普通老年群體為服務(wù)對(duì)象，通過(guò)對(duì)各方資源整合，以市場(chǎng)化機(jī)制開(kāi)展運(yùn)作的養(yǎng)老模式。它打破了“90-7-3”的固態(tài)養(yǎng)老格局，規(guī)模小型適度，服務(wù)多樣靈活，依靠社區(qū)、貼近老人、服務(wù)便捷。

發(fā)展社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)有著重要的現(xiàn)實(shí)意義：

一是適應(yīng)了養(yǎng)老服務(wù)業(yè)多層次、多樣化發(fā)展的要求。從“五個(gè)老有”的角度看，“老有所樂(lè)、老有所學(xué)、老有所為”服務(wù)的主要是健康老年人，他們的需求集中在家政服務(wù)、各類(lèi)活動(dòng)、心理慰藉等方面；“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”的老年人，主要是滿足護(hù)理和就醫(yī)的需求，提供的主要是慢性病管理型的護(hù)理和急救相結(jié)合的服務(wù)功能，嵌入式養(yǎng)老模式解決的正是這類(lèi)問(wèn)題。

二是為家庭在養(yǎng)老服務(wù)中發(fā)揮積極作用提供有力支撐和保障。養(yǎng)老過(guò)程中，家庭是主角，社會(huì)是幫助，但由于家庭規(guī)模小型化、工作緊張壓力大、缺乏專(zhuān)業(yè)照料技能等因素，不少家庭難以承擔(dān)家中老人的照料。從現(xiàn)實(shí)看，家庭這一主角只有在社區(qū)中才能發(fā)揮作用。嵌入式養(yǎng)老恰恰滿足了這種需求。嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為有需要的家庭提供“喘息服務(wù)”，通過(guò)老年人短期寄養(yǎng)服務(wù)讓家屬可以“喘一口氣緩一下”；此外，它還通過(guò)專(zhuān)業(yè)上門(mén)服務(wù)、專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)等幫助家庭緩解專(zhuān)業(yè)照料方面的煩惱。

三是實(shí)現(xiàn)了社區(qū)內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)功能的融合，成為了社區(qū)層面養(yǎng)老服務(wù)供需對(duì)接、政府與市場(chǎng)間養(yǎng)老資源互動(dòng)的平臺(tái)。在服務(wù)功能上，其既能提供短期住養(yǎng)服務(wù)，又能提供日間照料服務(wù)，還能為居家養(yǎng)老提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)和支撐，實(shí)現(xiàn)了居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的融合。社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，使家家戶戶千頭萬(wàn)緒的養(yǎng)老服務(wù)需求及服務(wù)供給信息在社區(qū)的平臺(tái)上可以實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接。同時(shí)，政府支持與市場(chǎng)參與也能在其中找到切入點(diǎn)和平衡點(diǎn)。

四是有利于標(biāo)準(zhǔn)化持續(xù)發(fā)展。社區(qū)嵌入式服務(wù)機(jī)構(gòu)往往利用社區(qū)閑置物業(yè)資源改造建成，能夠避免建設(shè)大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨的場(chǎng)地、資金、建設(shè)周期等硬約束。對(duì)社會(huì)資本的積極參與也很有吸引力，有利于品牌化、連鎖化、規(guī)?；l(fā)展。

與此同時(shí)，大力發(fā)展社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)還具有深刻的人文意義：

一是促進(jìn)原居安養(yǎng)。社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)往往離醫(yī)院近，子女探視方便，時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本低，和老年人原先的生活環(huán)境相似，使老年人可以在熟悉的社區(qū)環(huán)境中享受專(zhuān)業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)，符合我國(guó)居家養(yǎng)老的傳統(tǒng)和老年人的意愿。

二是便于子女和親屬照料。社區(qū)嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于其地理位置就在老年人生活的社區(qū)內(nèi)，便于老年人家屬和子女日常探望，也增進(jìn)了父母與子女間的交流，社會(huì)接受度很高。

三是利于弘揚(yáng)尊老美德。入住社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)滿足了老年人保持原有社區(qū)關(guān)系的情感需求，加深了社區(qū)內(nèi)不同年齡階層人員之間的代際交流，對(duì)于營(yíng)造尊老、敬老、互助關(guān)愛(ài)的社會(huì)氛圍具有很好的融合作用。

（二）經(jīng)驗(yàn)與不足

通過(guò)兩年多來(lái)的實(shí)踐，我們認(rèn)為，社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的模式在方向上是正確的，在操作上是可行的，在實(shí)踐中也是行之有效的。社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)這一模式在內(nèi)容上填補(bǔ)了社區(qū)照料在喘息服務(wù)、中度失能老人服務(wù)、家庭護(hù)理專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)等多方面的空白；在能力上顯著提升了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性及其對(duì)于老年人及其家庭的支持能力，一定程度上彌補(bǔ)了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在專(zhuān)業(yè)性和效能上短板，縮短了和機(jī)構(gòu)服務(wù)能力之間的差距；在效率上充分發(fā)揮了社區(qū)零散土地資源的作用以及各項(xiàng)社區(qū)服務(wù)之間的集合效應(yīng)。

總結(jié)兩年多來(lái)社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的具體經(jīng)驗(yàn)，主要有：一是定位高起點(diǎn)、高質(zhì)量，不僅硬件設(shè)施要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，而且服務(wù)要具有專(zhuān)業(yè)性。上海制定了《上海市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)管理辦法》《關(guān)于加快推進(jìn)本市長(zhǎng)者照護(hù)之家建設(shè)的通知》《關(guān)于加強(qiáng)社區(qū)綜合為老服務(wù)中心建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》等政策文件，同時(shí)，通過(guò)招標(biāo)委托專(zhuān)業(yè)社會(huì)組織實(shí)施項(xiàng)目，取得了良好的效果。

二是開(kāi)放式運(yùn)行，不僅為居住在設(shè)施里的老人服務(wù)，同時(shí)還面向社區(qū)居家老人開(kāi)放部分服務(wù)設(shè)施，也為社區(qū)老人提供上門(mén)服務(wù)。

三是資源統(tǒng)合，既可以利用設(shè)施開(kāi)展其他社區(qū)服務(wù)內(nèi)容，也可以利用其他設(shè)施服務(wù)于入住的老人，以達(dá)到資源的充分利用。

與此同時(shí)，在社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展過(guò)程中，也遇到了諸多挑戰(zhàn)，比如社會(huì)上仍存有的對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的偏見(jiàn)，“希望有養(yǎng)老服務(wù)、但不要養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在身邊”的鄰避效應(yīng)；如何更進(jìn)一步整合社區(qū)內(nèi)的政府資源、社會(huì)資源和居民志愿服務(wù)資源，在養(yǎng)老服務(wù)中形成更大合力；如何進(jìn)一步降低服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，提升效益等等。

我們認(rèn)為，這些問(wèn)題的提出，反映出當(dāng)前社區(qū)嵌入式養(yǎng)老模式尚在發(fā)展初期，社會(huì)正能量作用尚未充分顯現(xiàn)、規(guī)模效應(yīng)尚未完全形成、社會(huì)認(rèn)知度尚待進(jìn)一步提高，是發(fā)展中的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)而且完全可以通過(guò)加快發(fā)展的方式來(lái)解決。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，要從當(dāng)前的瓶頸問(wèn)題出發(fā)，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，持續(xù)發(fā)力，為社區(qū)嵌入式養(yǎng)老發(fā)展創(chuàng)造條件。比如，要加大人力資源保障，加快發(fā)展專(zhuān)業(yè)的護(hù)理員隊(duì)伍，增加收入，提高服務(wù)水平；要構(gòu)建穩(wěn)定持續(xù)的機(jī)構(gòu)投入機(jī)制，在政府加大投入的同時(shí)，鼓勵(lì)社會(huì)資金參與，形成長(zhǎng)效運(yùn)作機(jī)制；要加強(qiáng)監(jiān)管，完善機(jī)構(gòu)運(yùn)作標(biāo)準(zhǔn)，為機(jī)構(gòu)的規(guī)范運(yùn)作保駕護(hù)航。

（三）展望

上海在“十三五”期間，要繼續(xù)加大社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)布局力度、增加設(shè)施數(shù)量，同時(shí)，要以“拓展服務(wù)、提升質(zhì)量、加強(qiáng)監(jiān)管”為核心目標(biāo)，用“專(zhuān)業(yè)、高效、規(guī)范”來(lái)豐富社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)涵。

在“拓展服務(wù)”方面，要結(jié)合正在試行的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)工作，進(jìn)一步豐富社區(qū)嵌入式服務(wù)產(chǎn)品內(nèi)容，打造老年人可知、可選、可及、可用的養(yǎng)老服務(wù)包。加強(qiáng)制度和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，不斷完善社區(qū)嵌入式服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，努力塑造嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)“安全、誠(chéng)信、優(yōu)質(zhì)”的服務(wù)品質(zhì)。

在“提升質(zhì)量”方面，從全市情況看，普遍存在數(shù)量上的缺口和技能素質(zhì)上的不適應(yīng)。本市現(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)理員4.5萬(wàn)人，普遍年齡偏大、文化和技能水平偏低，50歲以上的占50%，初中以下學(xué)歷占86%，持有職業(yè)資格證書(shū)的僅占15%。由于行業(yè)社會(huì)地位和工資福利待遇、社會(huì)保障水平偏低，隊(duì)伍穩(wěn)定性較低，持續(xù)發(fā)展難度大。要切實(shí)將加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)高技能人才培養(yǎng)提到重要的議事日程。要以上海實(shí)施“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升三年行動(dòng)計(jì)劃”的契機(jī)，加大政策支持力度，增強(qiáng)各類(lèi)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量的主動(dòng)性和自覺(jué)性，要繼續(xù)加大對(duì)培訓(xùn)補(bǔ)貼的力度，鼓勵(lì)行業(yè)從業(yè)人員提高技能水平。

在“加強(qiáng)監(jiān)管”方面，要通過(guò)行政檢查、綜合評(píng)估、誠(chéng)信檔案等一系列措施，激勵(lì)與約束并舉，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。加強(qiáng)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)監(jiān)管，重視財(cái)政撥款的利用效率，要在監(jiān)管的精細(xì)度和時(shí)間區(qū)間上持續(xù)加大力度，以最大程度地發(fā)揮財(cái)政撥款的利用率。加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估員隊(duì)伍建設(shè)。上海自2015年開(kāi)始開(kāi)設(shè)評(píng)估員培訓(xùn)班，加強(qiáng)評(píng)估員培訓(xùn)工作，但與香港的評(píng)估員大都是社工、護(hù)士、職業(yè)治療師、物理治療師的職業(yè)水平相比，有不小的差距，還待進(jìn)一步改進(jìn)與完善。

總之，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展是上海當(dāng)前和今后很長(zhǎng)一段時(shí)期既定的工作任務(wù)。我們將在現(xiàn)有嵌入式養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加大實(shí)踐探索和理論總結(jié)，努力建設(shè)政府與社會(huì)相適應(yīng)的民政社會(huì)福利體系。

（作者系上海市民政局局長(zhǎng)）