焦艷玲

天津醫(yī)科大學醫(yī)學人文學院 天津 300070

·互聯(lián)網醫(yī)療·

互聯(lián)網醫(yī)院法律地位與法律關系探討
——以“寧波云醫(yī)院”為視角

焦艷玲

天津醫(yī)科大學醫(yī)學人文學院 天津 300070

明確互聯(lián)網醫(yī)院的法律地位及其與相關主體的法律關系，對于解決因互聯(lián)網醫(yī)療引發(fā)的法律糾紛具有重要意義。實務中互聯(lián)網醫(yī)院的法律地位根據(jù)其業(yè)務類型的不同而有所變化。寧波云醫(yī)院在遠程會診中是醫(yī)療服務的居間人；在檢查檢驗和健康體檢中，是醫(yī)療合同的當事人；在遠程門診中，既可能是醫(yī)療合同的當事人，也可能充當服務的第三方；而在預約掛號中，是醫(yī)院的受托人，與患者之間不存在法律關系。

互聯(lián)網醫(yī)院； 法律地位； 法律關系； 遠程醫(yī)療； 預約掛號

1 問題的提出

伴隨“互聯(lián)網+”戰(zhàn)略的推進，發(fā)展互聯(lián)網醫(yī)療成為當前深化醫(yī)療衛(wèi)生改革、解決群眾就醫(yī)難問題的重要措施?；ヂ?lián)網醫(yī)療是以互聯(lián)網為載體，借助信息化技術開創(chuàng)的醫(yī)療新模式。與傳統(tǒng)醫(yī)療相比，能夠實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化利用，促進醫(yī)生價值的實現(xiàn)，并且推動醫(yī)療服務水平的不斷提升。[1]由于法律尚未對互聯(lián)網醫(yī)療進行定義，互聯(lián)網醫(yī)院名稱的使用很不統(tǒng)一，本文所稱的互聯(lián)網醫(yī)院是指有權開展診療活動的網絡醫(yī)院，不包括只能提供健康咨詢的網絡服務商。

實踐中有權開展診療活動的互聯(lián)網醫(yī)院有三類：一是傳統(tǒng)醫(yī)院通過信息化建設建立的網絡醫(yī)院，稱為“自建型互聯(lián)網醫(yī)院”，如福州總醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院；二是以傳統(tǒng)醫(yī)院為依托，通過與第三方合作建立的網絡醫(yī)院，稱為“平臺型互聯(lián)網醫(yī)院”，如烏鎮(zhèn)互聯(lián)網醫(yī)院；三是設有線下醫(yī)院實體的網絡醫(yī)院，稱為“獨立型互聯(lián)網醫(yī)院”，如寧波云醫(yī)院。三種類型代表了互聯(lián)網醫(yī)院發(fā)展的三個階段：自建型互聯(lián)網醫(yī)院是初級模型，雖然為患者就醫(yī)提供了便利，卻無法實現(xiàn)醫(yī)療資源的整合利用；平臺型互聯(lián)網醫(yī)院作為過渡模型，相當程度上實現(xiàn)了醫(yī)療資源的整合利用，但核心管理機構的缺乏限制了其可持續(xù)發(fā)展；獨立型互聯(lián)網醫(yī)院設有配套的線下醫(yī)院，不僅為線上服務提供了技術支持和法律保障，還能夠對服務進行監(jiān)管和追責，是真正的互聯(lián)網醫(yī)院。[2]寧波云醫(yī)院是在線上組建醫(yī)聯(lián)體，線下為醫(yī)聯(lián)體提供醫(yī)療設備和服務的獨立性醫(yī)療機構，使醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)保報銷、醫(yī)療糾紛處理都落到實處，其業(yè)務范圍也擴大至遠程門診、遠程會診、檢查檢驗等醫(yī)療核心領域。在運營模式上，寧波云醫(yī)院不僅為其他醫(yī)療機構提供開展醫(yī)療服務的平臺，還直接向患者提供醫(yī)療服務，其業(yè)務功能已涵蓋前兩類互聯(lián)網醫(yī)院。因此，本文以寧波云醫(yī)院為視角來探討互聯(lián)網醫(yī)院。

明確互聯(lián)網醫(yī)院在提供醫(yī)療服務時居于何種法律地位，與相關主體之間形成了怎樣的法律關系，將直接關系到醫(yī)療糾紛的處理和醫(yī)療損害責任的承擔。2016年，浙江省寧波市衛(wèi)計委發(fā)布了《寧波市遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范(試行)的通知》，針對醫(yī)療機構利用寧波云醫(yī)院平臺提供遠程門會診服務進行了重點規(guī)范，但對于寧波云醫(yī)院的法律地位并未提及。寧波云醫(yī)院與借助其平臺開展遠程會診的雙方醫(yī)療機構、醫(yī)生之間是何種法律關系，需要進一步理清。除遠程門診、遠程會診外，寧波云醫(yī)院在提供檢查檢驗、預約掛號和健康管理服務時具有怎樣的法律地位，發(fā)生醫(yī)療損害后該如何承擔責任，也是亟需解決的現(xiàn)實問題。

2 遠程會診中的法律地位和法律關系

遠程會診是遠程醫(yī)療中的一個重要方面，是醫(yī)療機構運用計算機、互聯(lián)網和通訊技術邀請其他醫(yī)療機構為本機構患者提供診療服務的活動。根據(jù)1999年原衛(wèi)生部《關于加強遠程醫(yī)療會診管理的通知》(衛(wèi)辦發(fā)〔1999〕第2號)(以下簡稱“2號文”)，遠程會診屬于醫(yī)療行為，只能在醫(yī)療機構內進行，因此大多數(shù)不具備醫(yī)療機構資質的網絡服務商不能提供遠程會診服務，如春雨醫(yī)生、好大夫在線等。

對于自建型互聯(lián)網醫(yī)院而言，是傳統(tǒng)醫(yī)院借助互聯(lián)網進行遠程會診，法律關系相對簡單，通常只涉及患者、邀請會診的醫(yī)院(即互聯(lián)網醫(yī)院)和被邀請會診的醫(yī)院三方主體。依據(jù)2號文第7條，邀請會診的醫(yī)院與被邀請會診的醫(yī)院屬于醫(yī)學知識的咨詢關系，邀請會診的醫(yī)院與患者才是法律上的醫(yī)患關系。由此可知，邀請會診的醫(yī)院(即互聯(lián)網醫(yī)院)是醫(yī)療合同的一方主體，對于患者的診斷和治療具有最終的決定權，如果因遠程會診發(fā)生醫(yī)療糾紛，應由其承擔責任。至于對患者的損害賠償責任，2014年國家衛(wèi)生計生委《關于推進醫(yī)療機構遠程醫(yī)療服務的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕51號)規(guī)定，由邀請會診的醫(yī)院和被邀請會診的醫(yī)院通過事先協(xié)議加以確定。對此不少學者提出反駁，認為應由邀請會診的醫(yī)院與被邀請會診的醫(yī)院共同承擔賠償責任。[3]

與自建型互聯(lián)網醫(yī)院比較，后兩者互聯(lián)網醫(yī)院的法律地位更為復雜，二者均作為服務的平臺而出現(xiàn)，因此法律地位具有一致性。遠程醫(yī)療服務中涉及四方主體：患者、邀請會診的醫(yī)院、被邀請會診的醫(yī)院、提供服務平臺的互聯(lián)網醫(yī)院，在這四方主體之間，法律關系呈現(xiàn)多元化。依據(jù)2號文第7條，依然可以確定患者與邀請會診的醫(yī)院是醫(yī)療合同關系，邀請會診的醫(yī)院與被邀請會診的醫(yī)院是咨詢關系，但是作為服務平臺的互聯(lián)網醫(yī)院與上述三方主體之間是何種關系，互聯(lián)網醫(yī)院是否需要向患者負責，需要進一步分析。在寧波下發(fā)的通知第43條中，規(guī)定遠程會診服務導致的醫(yī)療糾紛，由邀請方負責處理，受邀方必須積極配合。顯然，寧波衛(wèi)計委傾向于認為寧波云醫(yī)院只是一個服務的平臺，并不是醫(yī)療合同的主體，沒有義務處理醫(yī)療糾紛，也不需要對醫(yī)療損害負責。事實上，僅作為遠程會診服務平臺的互聯(lián)網醫(yī)院在法律地位上等同于居間人，與借助其平臺開展遠程會診服務的雙方醫(yī)療機構之間屬于居間合同關系。

居間合同是居間人向委托人報告訂立合同的機會或者提供訂立合同的媒介服務,由委托人支付報酬的合同。居間人是為委托人和第三人報告信息機會或者提供媒介聯(lián)系的中間人。鑒于互聯(lián)網醫(yī)院屬于新生事物，學界較少對其地位進行探討，但在現(xiàn)實生活中與其類似的網絡交易平臺(如淘寶)，學界則多主張為居間人。[4]我國商務部頒布的《第三方電子商務交易平臺服務規(guī)范》將第三方交易平臺定義為在電子商務中為交易雙方或多方提供交易撮合及相關服務的信息網絡系統(tǒng)，其內涵正是居間人。提供遠程會診服務的互聯(lián)網醫(yī)院，其業(yè)務是為需要會診的兩家甚至多家醫(yī)院提供網絡傳輸設施、醫(yī)療設備、患者健康檔案等服務，參與會診的醫(yī)院需要分別與互聯(lián)網醫(yī)院簽訂服務合同，并且要向互聯(lián)網醫(yī)院支付遠程醫(yī)療服務費，實際上互聯(lián)網醫(yī)院已經取得了居間人的媒介地位。[5]

3 遠程門診中的法律地位和法律關系

遠程門診是醫(yī)療機構運用信息化技術直接為患者提供診療服務的活動。與遠程會診一樣，遠程門診也是醫(yī)療活動，只能在醫(yī)療機構內開展。然而與遠程會診不同，遠程門診并不涉及多家醫(yī)院之間的知識咨詢，而只是關系到醫(yī)院與患者的診療關系。遠程門診與傳統(tǒng)門診只是在就診方式上發(fā)生了改變(由面對面變成視頻就診)，但法律關系并沒有發(fā)生變化，提供遠程門診的醫(yī)院依然是醫(yī)療合同的主體，在發(fā)生醫(yī)療糾紛和損害時，均應由其負責處理并承擔損害賠償責任。但這對其他類型的互聯(lián)網醫(yī)院是否適用，還需要進一步討論。

以獨立型互聯(lián)網醫(yī)院寧波云醫(yī)院為例，該醫(yī)院設立的初衷是為醫(yī)生提供多點執(zhí)業(yè)的平臺，釋放醫(yī)務人員的生產力，因此，其接受符合條件的醫(yī)生作為自己的簽約醫(yī)生。寧波云醫(yī)院在其官網的“免責聲明”中表示，提供網上門診的主體是簽約醫(yī)生，云醫(yī)院僅僅作為第三方服務平臺而存在。這段聲明是否表明網上門診是簽約醫(yī)生的個人行為，因網上門診引起的醫(yī)療損害是否與云醫(yī)院無關？我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求醫(yī)生必須注冊執(zhí)業(yè)地點，而且必須在醫(yī)療機構內執(zhí)業(yè)，所以簽約醫(yī)生借助云醫(yī)院平臺提供網上門診服務不能簡單認為是簽約醫(yī)生的個人行為，云醫(yī)院也不能僅僅被視為一個第三方。從法律的視角看，在允許醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的前提下，云醫(yī)院充當了簽約醫(yī)生的雇主，其與簽約醫(yī)生的關系如同傳統(tǒng)醫(yī)院的雇傭關系。簡言之，患者和寧波云醫(yī)院之間存在醫(yī)療合同關系。在發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害的情況下，寧波云醫(yī)院有義務處理糾紛并承擔賠償責任。事實上，寧波市發(fā)布的通知第43條也表明了遠程門診服務導致的醫(yī)療糾紛，由寧波云醫(yī)院負責處理。

獨立型互聯(lián)網醫(yī)院不僅為醫(yī)生個人提供了新的執(zhí)業(yè)地點，也為醫(yī)療機構利用其平臺開展遠程門診服務提供了渠道，在后一種情況下其與平臺型互聯(lián)網醫(yī)院的性質相同。在寧波市，縣級以上的醫(yī)療機構開設常態(tài)化的遠程門診是其法定義務，為了節(jié)省遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設的成本并實現(xiàn)病案信息管理的一體化，允許醫(yī)療機構利用互聯(lián)網醫(yī)院的平臺提供遠程門診服務。在這種遠程門診服務中，法律關系與前述簽約醫(yī)生的情形明顯不同。由于提供遠程門診服務的實際主體是醫(yī)療機構，互聯(lián)網醫(yī)院只是服務的平臺，因此醫(yī)療合同關系存在于醫(yī)療機構和患者之間，互聯(lián)網醫(yī)院沒有義務處理醫(yī)療糾紛并承擔損害賠償責任。對于寧波市下發(fā)的通知第43條有關遠程門診糾紛處理的規(guī)定，本文認為還應當對各種情況加以區(qū)分。簡言之，遠程門診中互聯(lián)網醫(yī)院的法律地位要根據(jù)門診服務提供者的身份來確定，在簽約醫(yī)生提供遠程門診服務時，互聯(lián)網醫(yī)院是醫(yī)療合同的主體；在醫(yī)療機構提供遠程門診服務時，互聯(lián)網醫(yī)院只是服務的第三方，與患者之間不存在法律關系。

4 預約掛號中的法律地位和法律關系

預約掛號是患者通過網絡、電話、自助掛號機和現(xiàn)場等方式約定就醫(yī)的條件，以便在約定的條件下接受醫(yī)療服務的活動。由于預約掛號給患者就醫(yī)帶來了極大的方便，原衛(wèi)生部多次發(fā)文要求在公立醫(yī)院推進預約掛號服務。目前除醫(yī)院自建的預約系統(tǒng)和政府統(tǒng)一組織的預約系統(tǒng)外，由社會第三方和醫(yī)院合作建設專門的掛號平臺已成為當前的主流。關于預約掛號的法律性質，存在以下幾種觀點。

一種觀點認為預約掛號本質上成立了預約合同。通過預約掛號可以預先確定一個訂立本約合同的機會，患者能夠按照預約條件與醫(yī)院訂立正式的醫(yī)療合同。[6]另一種觀點認為，醫(yī)院將號源信息向患者公開然后由患者進行選擇，這些行為體現(xiàn)了雙方訂立正式醫(yī)療合同的意愿，應認定為本約而非預約。[7]盡管在預約還是本約的問題上存在分歧，但預約與本約都是獨立的合同，都對雙方當事人產生約束力。在互聯(lián)網醫(yī)院出現(xiàn)之后，真正的難題其實不是預約和本約的性質之爭，而是互聯(lián)網醫(yī)院的法律地位問題。作為一個提供掛號服務的平臺，互聯(lián)網醫(yī)院是實體醫(yī)院的受托人，還是醫(yī)療合同的居間人，抑或是醫(yī)療合同的當事人？

依據(jù)我國《合同法》，居間合同是有償合同，居間人有權向被服務的雙方當事人收取報酬，但根據(jù)原衛(wèi)生部的要求，預約掛號不得向患者收取額外的費用，從這一個角度來看互聯(lián)網醫(yī)院不是居間人。然而，互聯(lián)網醫(yī)院接受醫(yī)院的委托為其提供平臺服務，是否獲取報酬是由雙方協(xié)商確定的，既可以有償也可以無償，此種法律關系與委托合同相似。事實上，患者預約掛號是為了與醫(yī)院約定未來訂立醫(yī)療服務合同，其意圖在于令醫(yī)院負擔必須與自己訂立合同的義務。從始至終合同的當事人均是患者和醫(yī)院，互聯(lián)網醫(yī)院只是接受了醫(yī)院的委托為醫(yī)院提供服務的平臺，其與患者之間應不存在法律關系。因此，在預約掛號這一行為中，互聯(lián)網醫(yī)院不是居間人和醫(yī)療合同的當事人，僅是醫(yī)院的受托人。對于因預約掛號發(fā)生的糾紛以及產生的責任，互聯(lián)網醫(yī)院無須對患者負責。

5 檢查檢驗與健康體檢中的法律地位和法律關系

檢查檢驗是指為了臨床診斷和處置的需要對人體或者取自人體的標本進行影像學、生物學等方面的觀察和分析。依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例實施細則》，檢查檢驗屬于診療活動，只有符合條件的醫(yī)療機構才能實施。另據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《健康體檢管理暫行規(guī)定》，健康體檢也是診療活動，即通過醫(yī)學手段和方法對受檢者進行身體檢查，了解受檢者健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)疾病線索和健康隱患的診療行為。目前，寧波云醫(yī)院等獨立型互聯(lián)網醫(yī)院可以直接為患者提供檢查檢驗以及健康體檢服務，在提供上述服務的場合，互聯(lián)網醫(yī)院與患者之間成立醫(yī)療合同關系。因上述服務引發(fā)的糾紛，互聯(lián)網醫(yī)院有義務處理，因上述服務造成患者損害的，互聯(lián)網醫(yī)院應承擔賠償責任。若因檢查檢驗錯誤而導致在遠程門診中誤診的，除具備法定免責事由外，互聯(lián)網醫(yī)院應承擔賠償責任。若因檢查檢驗錯誤導致在遠程門診中誤診的，互聯(lián)網醫(yī)院應與邀請會診的醫(yī)院承擔連帶責任。

6 小結

目前，各地都在探索互聯(lián)網醫(yī)療，獨立型互聯(lián)網醫(yī)院的出現(xiàn)無疑為互聯(lián)網醫(yī)療的發(fā)展指明了方向。作為區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)院的一種醫(yī)療機構，獨立型互聯(lián)網醫(yī)院的核心特點是實現(xiàn)了線上線下服務的自我閉環(huán)。其有權自己開展醫(yī)療活動，同時還能通過其平臺為其他醫(yī)療機構的線上醫(yī)療服務提供支持。在遠程會診中，它是邀請會診的醫(yī)院與被邀請會診的醫(yī)院之間的居間人，與患者之間不存在法律關系。在遠程門診中，如果門診服務的提供者是簽約醫(yī)生，那么互聯(lián)網醫(yī)院作為簽約醫(yī)生的雇主與患者存在醫(yī)療合同，是醫(yī)療合同的當事人；如果門診服務的提供者是其他醫(yī)療機構，那么互聯(lián)網醫(yī)院則僅僅是一個服務的第三方，與患者不存在法律關系。在預約掛號中，它是接受了其他醫(yī)院的委托專門提供預約掛號服務的受托人，與患者不存在法律關系。而在健康檢查與健康體檢中，它是醫(yī)療合同的當事人，與患者之間存在醫(yī)療合同關系。

鑒于互聯(lián)網醫(yī)院法律地位和法律關系的復雜性，未來在解決相關法律糾紛時有一定難度，實踐中必須區(qū)分服務的類型才有可能分清責任。同時互聯(lián)網醫(yī)院對于衛(wèi)生行政管理所帶來的挑戰(zhàn)也不容忽視，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)師責任保險、醫(yī)保報銷等制度必須配套才可以使互聯(lián)網醫(yī)院保持生命力。同時還應注意，互聯(lián)網醫(yī)院拓展了醫(yī)療機構的業(yè)務范圍，除傳統(tǒng)上針對患者的醫(yī)療服務外，預約掛號、遠程會診等職業(yè)性受托業(yè)務和居間業(yè)務會沖擊大眾對醫(yī)療機構的認識。上述因互聯(lián)網醫(yī)院所引發(fā)的變化和需求迫切需要制度和法律給予回應，然而遺憾的是現(xiàn)行的制度和法律明顯滯后，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機構管理條例》在醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)療機構業(yè)務范圍等方面的限制甚至嚴重阻礙了互聯(lián)網醫(yī)院的發(fā)展。未來上述法律務必作出相應調整，才能順應互聯(lián)網+的趨勢，促進互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展。

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2017-01-24

2017-07-05]

(編輯 趙曉娟)

Investigationonlegalstatusofinternethospital:Fromtheperspectiveof“Ningbocloudhospital”

JIAOYan-ling

MedicineandHumanitiesSchool,TianjinMedicalUniversity,Tianjin300070,China

Clarifying the legal status of internet hospital and the legal relations around of it are of great importance to solve disputes caused by internet medical treatment. Practically, the legal status of internet hospital is subject to change depending on the type of business. In the case of “Ningbo cloud hospital”, which is an intermediator of medical in remote consultation; it is one party of the medical contract in physical inspection and examination. It may be one party of medical contract or act as a service platform in remote clinic; and in online registration it is trustee of hospital and has no legal relationship with patients.

Internet hospital; Legal statu; Legal relation; Telemedicine; Online registration

國家社會科學基金項目(14CFX032)；教育部人文社會科學研究項目(11YJC820102)

焦艷玲，女(1979年—)，博士，副教授，主要研究方向為醫(yī)療法律。E-mail:cn_lily@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.10.012