顧雪非

2017年底，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

異地就醫(yī)指的是醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)地與參保地不同的情況，即參保人在參保統(tǒng)籌地域之外的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)具體表現(xiàn)形式有異地安置、異地長(zhǎng)期居住、異地工作、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、臨時(shí)異地急診等情況。

完善基本醫(yī)保異地就醫(yī)管理服務(wù)，是2009年新醫(yī)改以來的重要任務(wù)。對(duì)此，相關(guān)部門高度重視，不斷推進(jìn)。目前，三項(xiàng)醫(yī)保已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)域范圍內(nèi)的就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，并通過建立省級(jí)結(jié)算平臺(tái)，積極推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。

2016年，《全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)實(shí)施方案》等文件發(fā)布，為城鄉(xiāng)醫(yī)?？缡【歪t(yī)即時(shí)結(jié)算工作做了具體部署。目標(biāo)是 2017年底，基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

國(guó)家解決異地就醫(yī)問題的思路是：通過建設(shè)跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，方便異地就醫(yī)患者，患者出院時(shí)只需支付自付費(fèi)用。毫無疑問，全國(guó)聯(lián)網(wǎng)是解決異地就醫(yī)邁出的堅(jiān)實(shí)一步。然而，隨著異地就醫(yī)系統(tǒng)的逐步順暢，異地就醫(yī)不再僅僅是簡(jiǎn)單的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算問題，而是需要考慮順暢的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和有序的就醫(yī)秩序之間的結(jié)合，同時(shí)需要強(qiáng)調(diào)對(duì)異地就醫(yī)診療行為和就醫(yī)行為的協(xié)調(diào)監(jiān)管，防止異地就醫(yī)患者肆意的全國(guó)漫游和隨之而來的就醫(yī)過度集中問題及基金支付快速上升問題。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，我們?nèi)悦媾R諸多后續(xù)挑戰(zhàn)。因?yàn)槿珖?guó)聯(lián)網(wǎng)這一思路固然能解決一部分人群的醫(yī)保即時(shí)結(jié)算問題，從技術(shù)層面解決了便利性，但未能從源頭上減少異地就醫(yī)現(xiàn)象。

異地就醫(yī)的具體情況雖多，但究其原因無非兩大類型：一類的原因是異地參保，另一類的原因是異地醫(yī)療。前一類參保人離開了參保地長(zhǎng)期在居住地就醫(yī)，這種情況包括異地安置人員、退休后隨子女異地居住的老年人、選擇到更宜居地區(qū)居住的人群、長(zhǎng)期在城市工作生活但在原籍參加醫(yī)保（新農(nóng)合）的流動(dòng)人口（進(jìn)城務(wù)工人員及其家屬）。這類人群在居住地的日常就醫(yī)行為，并未真正到“異地”就醫(yī)，但被列入了醫(yī)?！爱惖亍本歪t(yī)的行列，反映的現(xiàn)實(shí)是我國(guó)醫(yī)保按戶籍參保和管理的原則不能很好適應(yīng)人口流動(dòng)的形勢(shì)，即“難以適應(yīng)流動(dòng)性”。此類異地就醫(yī)問題，長(zhǎng)遠(yuǎn)來看應(yīng)該用居住地（常住地）參保的辦法來解決

另一類異地就醫(yī)是因?yàn)橐x開參保地尋求更高水平的診治，這類轉(zhuǎn)外就醫(yī)和臨時(shí)異地醫(yī)療通過全國(guó)聯(lián)網(wǎng)能夠解決百姓訴求，但需要與分級(jí)診療制度結(jié)合起來實(shí)施，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保轉(zhuǎn)診機(jī)制，以防止無序就醫(yī)對(duì)醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機(jī)構(gòu)的兩方面影響。

其實(shí)無論哪類異地就醫(yī)，共同面臨的挑戰(zhàn)都是如何確?；I資和供給體系的可持續(xù)性以及公平性問題。因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)的流向，通常是從欠發(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)，從醫(yī)保繳費(fèi)低的地區(qū)向醫(yī)療費(fèi)用高的地區(qū)流動(dòng)；一方面要方便患者，盡可能提高保障待遇，另一方面要考慮基金超支風(fēng)險(xiǎn)，以及就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力，防止因此導(dǎo)致醫(yī)療資源配置更加不均衡。

異地就醫(yī)，既與醫(yī)保管理有關(guān)，亦與醫(yī)療資源分布、人口流動(dòng)和城市化等問題相關(guān)，現(xiàn)象背后反映的是我國(guó)深化醫(yī)改所面臨的大背景。徹底解決異地就醫(yī)，除了全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，還需考慮按居住地參保、同步推進(jìn)分級(jí)診療、建立醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制等問題。也就是說，在解決全民醫(yī)保制度適應(yīng)流動(dòng)性的問題，同時(shí)需要考慮制度的可持續(xù)性和公平性問題。