許姝媛

【摘 要】 為強(qiáng)化中心臨床醫(yī)師合理用藥和規(guī)范化書寫處方意識(shí)，提高處方書寫質(zhì)量，保障臨床醫(yī)療安全，從2013年6月起，中心醫(yī)務(wù)科及藥劑科成立了門診處方點(diǎn)評(píng)工作小組，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)工作，隨機(jī)抽取中心2015年10月至2015年12月門診處方938張，對(duì)門診不合理處方的類型及特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，旨在持續(xù)提高中心處方質(zhì)量，規(guī)范藥品使用，并針對(duì)不合理處方的現(xiàn)狀提出改進(jìn)建議。

【關(guān)鍵詞】 不合理處方 規(guī)范藥品 對(duì)策

1 一般資料與方法

隨機(jī)抽取2015第四季度門診處方938張，依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，參考藥品說(shuō)明書及其他有關(guān)專業(yè)資料，對(duì)中心抽查的門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)其中的不合理處方進(jìn)行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理用藥提供參考。

2 結(jié)果

在抽查的938張?zhí)幏街?，其中不合理處?7張，占抽查總處方數(shù)的9.3%。其中處方書寫不規(guī)范占20%，臨床診斷與用藥不符占13%，抗菌藥物應(yīng)用不合理占16%，藥物劑型與給藥途徑不適宜占11%，藥物用法用量不適宜占14%，聯(lián)合用藥不適應(yīng)占16%，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 書寫不規(guī)范：主要表現(xiàn)為處方前記中患者信息填寫不全不準(zhǔn)確，如嬰幼兒未寫明月齡；正文中藥物劑型、規(guī)格、用法、用量等信息書寫不規(guī)范，用法、用量使用自用或帶回等模糊不清字句，處方修改未簽名并注明修改日期；后記內(nèi)容不完整或缺項(xiàng)，處方字跡潦草難以辨認(rèn)；處方未寫臨床診斷，患者臨床癥狀如頭暈、頭痛、腹痛、胸痛、吞咽困難、肢體疼痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛等，不能作為臨床診斷而隨意開(kāi)具藥品，因引起這些臨床癥狀的原因很多，應(yīng)先確診病因，再對(duì)癥開(kāi)具處方。

3.1.2 臨床診斷與用藥不符：臨床診斷為高血壓，而開(kāi)具的藥品為鹽酸二甲雙胍緩釋片、格列吡嗪片和復(fù)方氨酚烷胺膠囊。鹽酸二甲雙胍緩釋片屬于雙胍類降血糖藥，用于單用飲食和運(yùn)動(dòng)治療不能獲良好控制的2型糖尿病患者，格列吡嗪片是第二代磺酰脲類降血糖藥，用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2-3個(gè)月療效不滿意的輕、中度II型糖尿病患者，復(fù)方氨酚烷胺膠囊為緩解感冒癥狀的復(fù)方制劑。以上幾種藥品均沒(méi)有降高血壓的藥理作用，造成這種現(xiàn)象的原因可能是臨床醫(yī)師對(duì)處方書寫規(guī)范性不夠重視。

3.1.3 超品種處方：《處方管理辦法》規(guī)定開(kāi)具西藥、中成藥處方，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。門診處方特別是在兒科處方中單張?zhí)幏剿幤肥褂闷贩N數(shù)多達(dá)7、8種，部分醫(yī)師對(duì)有些疾病認(rèn)識(shí)不全面，治療方案的把握性不大，而患者對(duì)治療結(jié)果的期望值比較高，采取了多種藥物大包圍式的聯(lián)合用藥，然而聯(lián)合用藥品種越多，就越易發(fā)生藥品不良反應(yīng)。

3.1.4 用量超量處方：《處方管理辦法》規(guī)定，處方一般不得超過(guò)7 d 用量；急診處方一般不得超過(guò)3 d 用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。但是在實(shí)際開(kāi)具處方中，臨床醫(yī)師大部分都是盡量滿足患者要求，單張?zhí)幏蕉嚅_(kāi)量，但是沒(méi)有注明理由。

3.1.5 抗菌藥物應(yīng)用不合理：此類問(wèn)題主要表現(xiàn)為抗菌藥物使用的指征不明確，無(wú)指征聯(lián)合使用抗菌及用法用量不合理。如臨床診斷為上呼吸道感染，醫(yī)師處方開(kāi)具的藥品為維C銀翹片和阿莫西林膠囊，上呼吸道一般多為病毒感染，并不具有使用抗菌藥物的指征，如為了緩解上呼吸道感染所致不適癥狀，使用維C銀翹片即可。此外，青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物屬于時(shí)間依賴性抗生素，基本無(wú)抗生素后效應(yīng)（PAE），亞細(xì)菌濃度也不產(chǎn)生抗菌作用。其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度（ MIC）的時(shí)間，通常給藥間隔期內(nèi)超過(guò)MIC 的時(shí)間為40%-60% ，方可達(dá)到良好的殺菌效果，故原則上應(yīng)采用少量多次，即日用藥總量分3-4次緩慢給予。但醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)常將日用藥總量一次性給予，這樣不僅療效不佳，誘發(fā)細(xì)菌耐藥，還會(huì)增加藥品不良事件的發(fā)生概率[4]。

3.1.6 未使用藥品規(guī)范名稱開(kāi)具處方：如醫(yī)師為患者開(kāi)具復(fù)方氨酚烷胺膠囊，處方中出現(xiàn)的是商品名快克，開(kāi)具雙氯芬酸鈉緩釋膠囊，處方中出現(xiàn)的是商品名英太青等，而《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用藥品通用名稱，不得使用商品名。

3.2 不適宜處方

3.2.1 藥物劑型或給藥途徑不適宜：如醫(yī)師為嬰幼兒患者開(kāi)具藥品時(shí)未能選擇根據(jù)自身特點(diǎn)選擇口味、服用方法更適合的分散片及口服液，而往往只是習(xí)慣性開(kāi)普通片劑。在中心的不合理處方中也時(shí)有發(fā)生將外用制劑用于口服的現(xiàn)象。

3.2.2 用法、用量不適宜：其中較為多見(jiàn)的給藥時(shí)間間隔不當(dāng)，藥物發(fā)揮有效作用與血藥濃度有關(guān)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥物不同的半衰期來(lái)確定合理給藥時(shí)間間隔，維持有效血藥濃度，實(shí)現(xiàn)最佳療效。如左氧氟沙星屬于喹諾酮類抗菌，其半衰期為6-8小時(shí)，成人應(yīng)一次給與有效藥量，而不需要進(jìn)行多次給藥。

3.2.3 聯(lián)合用藥不適宜： 抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用在臨床工作最為多見(jiàn)，往往會(huì)出現(xiàn)聯(lián)合用藥不適宜。如頭孢曲松合用羅紅霉素，前者是第三代頭孢菌素類抗生素，屬于繁殖期殺菌劑，羅紅霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類是抑菌劑，兩藥合用可降低前者的效價(jià)，因此應(yīng)避免合用或先用頭孢曲松后用羅紅霉素?？股嘏c微生態(tài)制劑合用。如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊與左氧沙星合用，前者為活菌制劑，因后者存在而被滅活或被抑制，而后者因前者的存在使藥效降低，兩藥宜分開(kāi)服用，以利于發(fā)揮各自療效，達(dá)到治療目的。

3.2.4 重復(fù)用藥：由于醫(yī)師對(duì)復(fù)方制劑成分了解不清或藥理作用不掌握造成重復(fù)用藥，還有可能造成ADR，如處方開(kāi)具藥品復(fù)方氨酚烷胺膠囊與布洛芬腸溶片，復(fù)方氨酚烷胺膠囊中含有解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚，與布洛芬共同作用，有可能引起出汗過(guò)多，導(dǎo)致虛脫。

3.3 超常處方： 超說(shuō)明書用藥主要表現(xiàn)在中成藥的使用方面，尤其是活血化瘀藥品

4 體會(huì)

通過(guò)本次調(diào)查我中心的不合理處方并進(jìn)行情況分析，針對(duì)以上門診處方存在的問(wèn)題，提出以下對(duì)策：

4.1 中心應(yīng)進(jìn)行有計(jì)劃、有針對(duì)性的法律法規(guī)、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)， 提高藥物治療學(xué)及藥理學(xué)專業(yè)水平，使醫(yī)生重視處方規(guī)范書寫及合理用藥的重要性，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)；通過(guò)培訓(xùn)提高藥師的業(yè)務(wù)理論水平，增強(qiáng)對(duì)不合理處方把關(guān)能力。

4.2 藥師在審核處方時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)處方內(nèi)容進(jìn)行逐一審查，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，從而可以有效降低不合理處方比例。

4.3 加強(qiáng)臨床藥學(xué)工作，建立健全有關(guān)制度，用制度保證臨床藥師擔(dān)負(fù)起與醫(yī)師進(jìn)行溝通合理用藥的職責(zé)，提高臨床用藥的合理性和安全性。

4.4 加強(qiáng)中心信息化建設(shè)，嵌入合理用藥軟件系統(tǒng)， 利用信息自動(dòng)化手段對(duì)處方進(jìn)行審查，提升處方及用藥水平，可最大限度地減少不合理用藥。

參考文獻(xiàn)

[1]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào)文件

[2]郭偉民，朱紅球，許百虹.我院門診不合理處方分析及對(duì)策 [J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，5（35）：62-63

[3]梁少麗，龍麗輝.我院門診不合理處方常見(jiàn)問(wèn)題分析及藥學(xué)服務(wù)[J].西北藥學(xué)雜志，2014，3（29）：209-212

[4]史濤，蔣娟，林珍.我院門診處方不合理處方現(xiàn)狀分析與對(duì)策探討[J].中國(guó)藥業(yè)，2015，24（2）：52-53