黃春蓉+蘇婷+歐春蓉+趙水蓉

【摘 要】 目的：探討重癥破傷風(fēng)患者在ICU入住時(shí)的護(hù)理要點(diǎn)。方法：回顧性總結(jié)2013年1月-2016年4月，我科收治的21例重癥破傷風(fēng)患者的護(hù)理治療與措施。結(jié)果：21例重癥破傷風(fēng)患者中成功搶救并治愈17例，因并發(fā)癥死亡4例。結(jié)論：重癥破傷風(fēng)患者需要精細(xì)的護(hù)理使其順利度過危險(xiǎn)期，良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用非常重要，傷口早期的正確處理不容忽視，防止窒息是關(guān)鍵[1]。

【關(guān)鍵詞】 重癥破傷風(fēng) 患者 護(hù)理；

破傷風(fēng)是由于破傷風(fēng)桿菌侵人體傷口生長繁殖，產(chǎn)生外毒素釋放入血引起局部和全身性肌肉痙攣和抽搐為特征的特異性感染。此病來勢兇險(xiǎn)，全世界每年發(fā)病約100萬例，病死率極高，一般在20%-30%，重型破傷風(fēng)病程長，治療花費(fèi)大，死亡率可高達(dá)70%[2]。我科于2013年1月-2016年8月共收治21例重癥破傷風(fēng)患者，其中17例成功治愈，4例因并發(fā)癥死亡，現(xiàn)將治療和護(hù)理重癥破傷風(fēng)患者的一些經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2013年1月-2016年4月，我科共收治重癥破傷風(fēng)患者21例，其中：男性15例，女性6例；平均年齡47歲；13例為鐵銹釘剌傷，5例為壓瘡并發(fā)癥，3例為木塊楔人傷；18例為農(nóng)民，2例為工人，1例為無業(yè)；21例患者均有張口受限、角弓反張、頸項(xiàng)強(qiáng)直、苦笑面容的臨床表現(xiàn)。入院后21例患者均行氣管切開術(shù)，予呼吸機(jī)輔助呼吸；建立深靜脈通道，予相應(yīng)藥物治療；持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；其中18例患者請骨科醫(yī)生擴(kuò)創(chuàng)、清創(chuàng)，3例傷口已愈合。經(jīng)治療，4例患者因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡， 17例患者入院15-20d后病情穩(wěn)定，給予全身康復(fù)治療，入院26-50d后痊愈出院，無遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

2 護(hù)理措施

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 減少對患者的刺激 患者單間隔離，將各種儀器報(bào)警音量調(diào)至最小，保持病室安靜。使用眼罩保證患者休息，治療及護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少刺激。

2.1.2 消毒隔離 接觸隔離，安排專人護(hù)理，防止交叉感染?；颊咚杏梦飳Ｓ茫邢?，使用后的器械被服先用2000mg/L含氯制劑浸泡60min后再清潔、滅菌，分泌物、排泄用2000mg/L的含氯消毒劑浸泡30min后傾倒，房間內(nèi)物體表面和地面均用2000mg/L含氯消毒劑擦拭。

2.1.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 做好口腔、會陰、皮膚、大小便的護(hù)理。妥善維護(hù)氣切導(dǎo)管、尿管、深靜脈置管、胃管等各類管道。患者躁動時(shí)，在使用鎮(zhèn)靜劑的同時(shí)適當(dāng)約束，加床欄保護(hù)，防止墜床、肌腱斷裂、骨折等意外發(fā)生。

2.1.4 發(fā)熱的護(hù)理 由于破傷風(fēng)毒素的作用、肺部及傷口感染等情況患者易出現(xiàn)高熱， 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測體溫?；颊甙l(fā)熱時(shí)遵醫(yī)囑于物理降溫或藥物降溫，大汗后及時(shí)更衣。體溫達(dá)39.50C時(shí)給予冰帽保護(hù)腦組織，在冷療過程中密切觀察生命體征變化及全身皮膚護(hù)理、末梢循環(huán)情況。同時(shí)注意按需補(bǔ)充入量、保持水電解質(zhì)平衡。

2.2 用藥與病情變化的觀察

2.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征 觀察患者面色及末梢循環(huán)情況，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.2.2 鎮(zhèn)靜的護(hù)理 解痙、鎮(zhèn)靜是治療破傷風(fēng)的重要環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)靜程度以喚之能醒的淺睡狀態(tài)較為合適。用藥期間觀察患者鎮(zhèn)靜效果，如果抽搐仍很頻繁說明鎮(zhèn)靜不夠充分，若出現(xiàn)持續(xù)深睡，說明鎮(zhèn)靜過深，要及時(shí)報(bào)告病情，遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及速度，持續(xù)監(jiān)測患者血壓，以不低于100/60 mmHg為宜，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑期間還應(yīng)嚴(yán)密觀察肝腎功能變化，以防加重?fù)p傷。

2.2.3 抽搐的護(hù)理 重癥破傷風(fēng)患者需24小時(shí)專人看護(hù)，詳細(xì)記錄抽搐發(fā)作的時(shí)間、部位、次數(shù)和劇烈抽搐程度，對抽搐頻繁及持續(xù)的時(shí)間長者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，用藥后要嚴(yán)密觀察肌張力和生命體征尤其是呼吸的變化。

2.2.4 合理安排和使用抗生素，注意藥物之間的配伍禁忌。

2.3 機(jī)械通氣及氣管切開的護(hù)理

2.3.1 機(jī)械通氣護(hù)理 機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)持續(xù)保持氣道濕化，避免痰液粘稠，保持呼吸道通暢，抬高床頭45°，定時(shí)翻身，按需吸痰，吸痰時(shí)動作輕柔， 不超過15s，以免引起低氧血癥和抽搐。

2.3.2 氣管切開護(hù)理 氣管切開處切口換藥2次/d，如有分泌物及時(shí)換藥，換藥應(yīng)在用鎮(zhèn)靜藥物控制抽搐后進(jìn)行，換藥時(shí)動作應(yīng)輕柔，以免刺激痙攣抽搐。

2.3.3 停機(jī)拔管的護(hù)理 停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物24h后，觀察無大抽搐或肢體抽搐在30s以內(nèi)無全身癥狀者停止機(jī)械通氣，停機(jī)24-48h后血?dú)夥治稣Ｐ袣夤軐?dǎo)管逐步堵管（1/3、1/2、全賭管），全賭管后觀察48-96h，患者呼吸平穩(wěn)、血?dú)夥治稣：笤侔喂堋?/p>

2.4 營養(yǎng)支持 由于患者痙攣、抽搐、大汗，能量消耗增加，入院后即行中心靜脈壓監(jiān)測，通過血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療。給予完全胃腸外營養(yǎng)支持治療。以滿足機(jī)體需要量，每天監(jiān)測尿氮情況。

2.5 傷口護(hù)理 傷口每日用雙氧水沖洗，敷料更換2次/d 、淸創(chuàng)1次/w并留取標(biāo)本培養(yǎng)。應(yīng)注意觀察傷口生長情況，有無膿點(diǎn)、腐爛、臭味，觀察敷料情況。

2.6 康復(fù)護(hù)理 患者因長期臥床，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等情況，病情穩(wěn)定后可請中醫(yī)科進(jìn)行1次/d的按摩和針灸，另外，每日協(xié)助指導(dǎo)患者行主動和被動訓(xùn)練。

2.7 心理護(hù)理 患者因知識缺乏加上發(fā)作時(shí)頻繁抽搐等情況，心理比較緊張和恐懼，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，消除疑慮和恐懼，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療依從性[3]。

3 結(jié)論

破傷風(fēng)患者病情的控制及轉(zhuǎn)歸與護(hù)理密不可分，患者在氣管切開、使用解痙藥物期間極易發(fā)生窒息等危險(xiǎn)，應(yīng)派人24小時(shí)看護(hù)，并努力為患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少一切刺激因素，觀察患者抽搐頻率及程度，合理使用鎮(zhèn)靜藥物。破傷風(fēng)患者及家屬大多文化程度低，缺乏相關(guān)的知識，受傷后未正確處理導(dǎo)致發(fā)病，因此在鼓勵(lì)患者及家屬樹立信心的同時(shí)，也應(yīng)做好健康知識宣教，早期正確處理傷口，并及時(shí)注射破傷風(fēng)抗毒素，破傷風(fēng)疾病是可以預(yù)防的 [4]。

參考文獻(xiàn)

[1]胡曉霞，林蕓，張純.成人重癥破傷風(fēng)患者的幾點(diǎn)護(hù)理體會.醫(yī)學(xué)信息，2015，28（4）：62.

[2]李獻(xiàn)面，白君蓮，張海英，段淑華.破傷風(fēng)護(hù)理中的幾點(diǎn)體會.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2004，36（10）：578.

[3]襲法祖，孟承偉，外科學(xué).4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：172.

[4]問吳軍，朱珠.創(chuàng)新優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（7）：11.