左振芳

心臟破裂傷是心臟創(chuàng)傷中較為嚴(yán)重的類型。傷員往往在極短的時(shí)間內(nèi)死于心包填塞或失血性休克，尤以前者為主。若不采取直接、果斷的搶救治療，死亡率極高。因此及時(shí)正確的診斷，及早手術(shù)修復(fù)心臟的傷口，控制出血、解除心臟壓塞，恢復(fù)心臟的泵功能是患者搶救成功的關(guān)鍵。術(shù)前一切處理應(yīng)“從快從簡”。已經(jīng)診斷明確或高度懷疑有心臟破裂時(shí)，宜在迅速建立靜脈通路、迅速補(bǔ)充血容量、糾正休克的同時(shí)，在全身麻醉下手術(shù)修補(bǔ)破裂心臟。

1 臨床資料

病例一 男，39歲。入院診斷胸外傷、心臟裂傷、心包積液、胸腔積液、失血性休克。查體見左胸第五肋間軟骨中線內(nèi)側(cè)2cm處見傷口，邊緣整齊，有鮮血流出，心音低鈍，CT示心包積液，胸腔積液。正中開胸，開心包有100ml積血，有血塊，右心室前壁有長約2cm裂口，有鮮血不斷流出，3/0prolene帶墊片褥式縫合，放引流。

病例二 女，64歲。入院診斷縱隔占位、胸腺瘤、重癥肌無力。行胸腺瘤切除，探察見右室壁約1.0cm大小轉(zhuǎn)移灶，侵犯心肌。予以切除時(shí)右室壁破裂，出血兇猛，裂口不規(guī)則，無法直接縫合。因此手術(shù)醫(yī)師在用紗布按壓迫裂口的同時(shí)迅速經(jīng)升主動(dòng)脈插入主動(dòng)脈插管，經(jīng)右房分別插入上、下腔管，建體外轉(zhuǎn)機(jī)。在保正完成除心臟以外重要臟器的血液循環(huán)的情況下，排空心臟直視破裂口進(jìn)行縫合。頭部予冰袋降溫，用2/0prolene帶氈片間斷褥式縫合右室破口。轉(zhuǎn)機(jī)約65min，其間心臟未停跳，后輔助轉(zhuǎn)機(jī)至心搏有力，拔管縫合。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：接到急診手術(shù)通知后，立即通知麻醉醫(yī)生，做好相應(yīng)的手術(shù)搶救準(zhǔn)備工作。①手術(shù)間的選擇：心臟破裂搶救手術(shù)參加人員多、儀器多，因此應(yīng)選擇寬敞的層流手術(shù)間，為高效的搶救提供足夠的活動(dòng)空間。②常規(guī)用物的準(zhǔn)備：開胸器械、無損傷血管器械、吸引器、電刀及胸腔閉式引流裝置、體位墊子。③特殊用物的準(zhǔn)備：胸骨鋸及電池、骨蠟、各類血管縫線、胸骨鋼絲、滌綸補(bǔ)片及氈片、止血用物如生物蛋白膠、止血紗布，備用自血回輸儀、除顫儀、起搏導(dǎo)線、起搏器、加壓輸血器等及體外循環(huán)器械，確保術(shù)中隨時(shí)使用。④搶救藥品準(zhǔn)備充分。如氧氣，保持應(yīng)急狀態(tài)，患者一進(jìn)入手術(shù)室即可使用。大量溫鹽水、冰鹽水，充分考慮可能出現(xiàn)的意外，提前做好應(yīng)急措施。

2.2 巡回護(hù)士的配合：由于失血性休克和心包填塞可導(dǎo)致全身組織灌注量不足和重要臟器缺血缺氧，特別是腦組織，常溫下缺血3min即可造成腦損傷，因此巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)建立兩條靜脈通道。一路用于麻醉用藥，一路用于快速補(bǔ)液、輸血。配合麻醉師，做好靜脈復(fù)合麻醉，盡快氣管插管，建立呼吸通道。協(xié)助麻醉師進(jìn)行中心靜脈置管，以保證有效循環(huán)血量和監(jiān)測中心靜脈壓，及時(shí)掌握病情變化。手術(shù)過程中及時(shí)、準(zhǔn)確地提供手術(shù)用物，如需建立體外循環(huán)，應(yīng)及時(shí)提供體外器械和體外管道，按體外循環(huán)的要求做好配置肝素、調(diào)節(jié)室溫、提供冰屑和溫水。同時(shí)嚴(yán)密觀察患者病情變化，特別是輸液速度，原則上是未施行開放手術(shù)解除嚴(yán)重的胸腔積血及心包填塞前滴速應(yīng)慢，以防回心血量增多，加劇填塞和壓迫癥狀；一旦解除上述現(xiàn)象，則立即快速補(bǔ)液，輸血、輸液。積極配合處理各種合并傷，休克者通過加快輸血、輸液增加有效循環(huán)血量等抗休克治療及時(shí)糾正，需大量輸血時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對，準(zhǔn)確無誤；合并其他復(fù)合傷者，應(yīng)及時(shí)與相關(guān)專科醫(yī)生取得聯(lián)系，配合做好相應(yīng)的急救處理。手術(shù)中使用的器械和敷料，做好清點(diǎn)工作，并及時(shí)記錄做到緊張有序。與器械護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)所加器械和用物并記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上，防止術(shù)中忙亂，出現(xiàn)差錯(cuò)。

2.3 手術(shù)方法及洗手護(hù)士的配合：洗手護(hù)士提前上臺，與巡回護(hù)士做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備工作。①打開胸腔：傷側(cè)前外側(cè)開胸切口者，按常規(guī)快速進(jìn)胸，以開胸器顯露胸腔；胸骨正中切口者需使用胸骨鋸鋸開胸骨，用骨蠟止血后遞開胸器暴露胸腔。②修補(bǔ)心臟破裂口：首先找到心包破裂口，由此剪開心包，緩解心包填塞，并用手指壓迫傷口臨時(shí)止血，吸盡積血，顯露傷口位置。心臟裂傷較小者，術(shù)者先以左手示指壓住裂口止血，按壓時(shí)注意手指不能插入破口，避免心肌撕裂，再用雙頭針3/0prolene帶墊片，穿過指尖裂口兩側(cè)的全層心肌或2/3以上間斷褥式縫合，且跨度足夠，結(jié)扎適度，防止心肌撕裂，造成難以控制的出血（第一例病人就是采取的這種縫合）[1]。若近側(cè)主干損傷，應(yīng)盡量修補(bǔ)或用大隱靜脈架橋吻合術(shù)。心房、心耳破裂和大血管裂傷者，用心耳鉗或側(cè)壁鉗夾住裂口，然后遞雙頭針3/0prolene帶墊片連續(xù)縫合[2]；對較大的心肌裂口，應(yīng)在其兩邊各縫一針絲線相對牽拉閉合裂傷口再行褥式縫合，可避免出血過多，也可用心包補(bǔ)片做墊片加固縫合（第二例病人由于破口大，先用4組雙頭針3/0prolene帶大氈片褥式縫，最后一塊打結(jié)）。心臟穿透傷或傷情比較復(fù)雜者，先建立體外循環(huán)再行修補(bǔ)。器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地傳遞建立體外循環(huán)的器械和管道，在體外循環(huán)下用雙頭針3/0prolene帶墊片間斷褥式縫合心臟前、后壁傷口，伴室間隔損傷者以3/0prolene修復(fù)，若缺損大時(shí)需用補(bǔ)片進(jìn)行修復(fù)。心臟破裂修補(bǔ)后，應(yīng)仔細(xì)檢查有無遺漏傷口和常規(guī)觸摸心壁有無震顫，必要時(shí)可行術(shù)中或術(shù)后心臟彩超檢查及早發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，而后做相應(yīng)的處理。并在循環(huán)支持基礎(chǔ)上及時(shí)處理合并傷。③關(guān)閉胸腔：檢查肺及胸壁的受損情況，清除積血，并徹底止血，關(guān)閉心包。前外側(cè)開胸切口者放置胸閉式引流，胸骨正中切口者放置心包和縱隔引流，與巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)器械、物品后逐層關(guān)胸。

3 討論

通過對心臟外傷手術(shù)的配合，說明了合理的分工、有效的搶救措施和過硬的搶救配合技術(shù)，靈活機(jī)動(dòng)、有條不紊的搶救程序，充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及全體醫(yī)護(hù)人員的默契配合，是搶救成功的關(guān)鍵。同時(shí)，手術(shù)室護(hù)士的配合要求有很強(qiáng)的搶救意識，爭分奪秒，盡量縮短心臟受傷到手術(shù)治療的時(shí)間，盡快配合每例開胸?fù)尵仁中g(shù)，挽救患者生命。術(shù)中操作穩(wěn)、準(zhǔn)、快，工作有條理性，能隨時(shí)對危重患者進(jìn)行搶救。洗手護(hù)士注意力要高度集中，密切觀察手術(shù)進(jìn)展，了解手術(shù)情況，迅速敏捷地配合醫(yī)生的操作；器械、敷料準(zhǔn)備準(zhǔn)確、充足，準(zhǔn)確無誤地提供手術(shù)所需物品。巡回護(hù)士要及時(shí)提供手術(shù)所需物品，對手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題應(yīng)有預(yù)測性和充分準(zhǔn)備；與洗手護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)制度，確保術(shù)中所用物品數(shù)目準(zhǔn)確無誤。

參考文獻(xiàn)

[1] 王利濱. 心臟刺傷的救治體會.中國醫(yī)療前沿， 2008 ， 3（417）：73.

[2] 石自力，劉曉飛.心臟破裂傷診斷與治療16例 . 南華大學(xué)學(xué)報(bào)，2009， 37（2）： 228.