戴軍+王甫剛+王磊

【摘 要】 目的 比較鎖骨鉤鋼板、鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折的療效。 方法 對25例鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定15例，鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定10例。結(jié)果 本組病例均獲得隨訪1—14個(gè)月，骨折均骨性愈合，各組療效滿意，優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用鎖骨鉤鋼板，鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板均可有效治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折，各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)視患者骨折具體情況，選擇最合理的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 鎖骨遠(yuǎn)端 骨折 鎖骨鉤鋼板 鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖骨鋼板

筆者自2013年9月—2015年12月，采用鎖骨鉤鋼板，鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板手術(shù)治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折25例進(jìn)行療效分析，報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組25例，男 18例，女 7例，年齡21—56歲，平均35歲，右側(cè)10例，左側(cè)15例，均為鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型新鮮閉合性骨折，無神經(jīng)及血管損傷。車禍13例，跌傷8例，墜落傷4例。單純鎖骨骨折22例，并發(fā)肩胛骨骨折3例。

1.2 手術(shù)方法

鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板組 頸叢麻醉，去仰臥位，患肩墊高，手術(shù)切口以骨折處為中心，自肩鎖關(guān)節(jié)延長至鎖骨，剝離附著在鎖骨上的三角肌和斜方肌，顯露骨折端，復(fù)位骨折端滿意后，用鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板內(nèi)固定，鋼板置于鎖骨遠(yuǎn)端表面，鉆孔后，骨折遠(yuǎn)端置入4-6枚2.7mm鎖定螺釘，骨折近端用三枚3.5mm螺釘固定。術(shù)中注意遠(yuǎn)端螺釘勿置入肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)，可不修補(bǔ)喙鎖韌帶，術(shù)中活動肩關(guān)節(jié)或C型臂透視，判斷復(fù)位及內(nèi)固定情況，皮片引流，修復(fù)肌層，逐層縫合皮下組織，鎖骨鉤鋼板組 頸叢麻醉，取仰臥位，患肩墊高，手術(shù)切口以骨折處為中心，由鎖骨外1/3至肩峰、喙突，剝離三角肌、斜方肌附著處，暴露肩鎖關(guān)節(jié)、骨折端，復(fù)位骨折端滿意后，選用合適深度的鎖骨鉤鋼板，其鉤部置于肩峰下，鋼板置于鎖骨上方，下壓鋼板，借杠桿作用固定骨折端，用螺釘固定鋼板，術(shù)中活動肩關(guān)節(jié)、C型臂透視判斷復(fù)位及固定情況，修復(fù)肌肉，逐層縫合切口，皮片引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。各組數(shù)據(jù)采用（x±S）形式表示，組間數(shù)據(jù)比較采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)數(shù)意義。

2 結(jié)果

鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板組 本組均獲得隨訪1—24個(gè)月，骨折均骨性愈合，無發(fā)生感染，按Karlsson術(shù)后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)7例，良2例，一般1例，優(yōu)良率90.0%。

鎖骨鉤鋼板組 本組均獲得隨訪1—24個(gè)月，骨折均骨性愈合，無切口感染，3例術(shù)后出現(xiàn)肩部不適，活動肩關(guān)節(jié)時(shí)疼痛，取內(nèi)固定后，疼痛消失，按Karlsson術(shù)后評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)10例，良2例，優(yōu)良率80 .0%。

3 討論

鎖骨骨折為一種常見損傷，所受外力多為直接撞擊所致，鎖骨遠(yuǎn)端骨折約占鎖骨骨折10%左右，其中NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折為不穩(wěn)定骨折，保守治療無效，鎖骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)非手術(shù)治療有較高的骨折不愈合率[1]，一般需手術(shù)治療，NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折常用手術(shù)內(nèi)固定方法有（1）克氏針張力帶固定，（2）鎖骨鉤鋼板，（3）鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板?？耸厢槒埩Ч潭ǎ蚬潭◤?qiáng)度不夠，易出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜印⑼酸?、骨折再移位、針尾刺破皮膚感染等并發(fā)癥[2]，此法臨床上已很少應(yīng)用?，F(xiàn)臨床上治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折鎖骨鉤鋼板應(yīng)用最多。鎖骨鉤鋼板結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)獨(dú)特，體部固定于鎖骨上，形態(tài)與鎖骨形態(tài)近似，與骨皮質(zhì)有良好的貼附，彎鉤部插入肩峰對骨折端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，內(nèi)固定可靠，為骨折愈合及周圍韌帶、軟組織修復(fù)提供了一個(gè)穩(wěn)定的無張力環(huán)境。肩鎖關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)，鎖骨鉤插入肩峰后下部，不影響關(guān)節(jié)活動及穩(wěn)定性，術(shù)后患者可早期功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)囊攣縮、肩關(guān)節(jié)周圍粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，另外、骨折愈合后，內(nèi)固定適時(shí)取出有助于患側(cè)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本組采用鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，沒有出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬、骨折端移位、不愈合等情況[3][4]，因鎖骨鉤鋼板固定是靠杠桿原理，對骨折端有持續(xù)的壓力，如選鎖骨鉤的深度不夠，固定鋼板張力過大，鉤端未放置肩峰下后側(cè)，鎖骨鉤對肩峰產(chǎn)生大的壓力，造成肩部不適，活動時(shí)疼痛，本組3例術(shù)后出現(xiàn)肩部不適，疼痛，可能是此原因。對于造成肩峰段骨質(zhì)破壞、吸收，肩峰撞擊征、嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能[5]，本組未發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥。鎖骨鉤鋼板長度有限，對鎖骨遠(yuǎn)端長節(jié)段或粉碎性骨折固定效果不理想。筆者應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折，效果滿意。該鋼板的解剖型設(shè)計(jì)符合鎖骨遠(yuǎn)端的弧形生理曲度，不需塑形，避免術(shù)中因反復(fù)折彎使鋼板剛度丟失，鋼板遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)有2 排鎖定螺釘孔，可提供固定的長度足夠，可使骨折遠(yuǎn)端固定更多的螺釘，對遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行較好的復(fù)位固定，但術(shù)中不可將螺釘全部打滿，只需固定3-5枚鎖定螺釘即可，術(shù)中因不涉及肩袖組織及肩鎖關(guān)節(jié)，術(shù)后不會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，因其固定牢靠，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)中常規(guī)探查喙鎖韌帶，一般不需修補(bǔ)，如發(fā)現(xiàn)喙鎖韌帶完全斷裂，應(yīng)予以修補(bǔ)。對鎖骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重粉碎性骨折或骨折遠(yuǎn)端過短，不足2 cm者，鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板有時(shí)療效不理想[6]。

目前，對于NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)內(nèi)固定方法還沒有統(tǒng)一的公認(rèn)的方案，但均以手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢靠，可早期功能鍛煉，并發(fā)癥少為原則選擇手術(shù)內(nèi)固定方法。筆者認(rèn)為，鎖骨鉤鋼板及鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板，均能有效治療鎖骨遠(yuǎn)端Neer Ⅱ型骨折，各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)視患者骨折具體情況，選擇最合理的手術(shù)方案。

參考文獻(xiàn)

[1]洪加源，練克儉，郭延杰，等.AO鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折 16例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18（2）：124.

[2]胡志毅，沈家維，陶松年，等.不穩(wěn)定性鎖骨外側(cè)端骨折的治療[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1999，14（1）：23-25.

[3]吳京亮，張叢笑，魏更生.鎖骨鉤鋼板和鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的對比研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（9）：835-836.

[4]熊志剛，葉陽春.鎖骨鉤鋼板和鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨骨折[J]，中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27，（9）：837-838.

[5]顧華，付建，宋小勇，等，鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折與肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后肩周疼痛原因分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（7）：634-635.

[6]黃俊伍，羅軼，黃燕峰，孫華，鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析.[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（7）：674-675.