陳 群，繆 陽，成 美，尹存林，祁 旺

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鹽城 224001）

某院846例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預防使用分析

陳 群，繆 陽，成 美，尹存林，祁 旺

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 鹽城 224001）

目的為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。方法抽取醫(yī)院2016年5月至7月Ⅰ類切口手術(shù)出院患者846例的病歷，依據(jù)衛(wèi)生部相關規(guī)定從預防用藥指征、選藥情況、用藥時機、總預防時間等方面進行分析。結(jié)果846例患者中，預防性使用抗菌藥物 86例(10.17%)，其中手術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)給藥31例（36.05%）；應用頻次前3位分別為頭孢呋辛(43例)、頭孢西丁(19例)和頭孢他啶(7例）；單一用藥83例(96.51%)，二聯(lián)用藥3例(3.49%)。結(jié)論醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預防性使用抗菌藥物不合理情況仍然存在，應進一步規(guī)范管理，促進醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預防性合理應用抗菌藥物。

Ⅰ類切口；抗菌藥物；預防用藥；合理用藥

自2011年5月衛(wèi)生部開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動以來，我院積極響應衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的號召，以相關《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》)、《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（簡稱《通知》)、《2012年江蘇省抗菌藥物合理應用專項整治活動檢查評估標準》《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標》等法規(guī)為依據(jù)，結(jié)合我院實際情況，制定《抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》《抗菌藥物臨床應用專項整治活動考核方案》，有效地對臨床科室抗菌藥物應用進行干預，嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物，促進抗菌藥物的合理使用。本研究中就我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況進行回顧性分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)查閱我院2016年5月至7月Ⅰ類切口手術(shù)患者920例的病歷，排除圍術(shù)期出現(xiàn)與手術(shù)無關的感染而治療性使用抗菌藥物的病例，住院期間實施不低于2種手術(shù)的病例，共獲有效病例846例。其中甲狀腺手術(shù)169例，乳腺手術(shù)178例，腹股溝疝修補術(shù)71例，冠脈造影術(shù)176例，白內(nèi)障手術(shù)195例，人工膝關節(jié)表面置換術(shù)36例，腦部手術(shù)14例，腎臟手術(shù)7例；其中對青霉素鈉過敏者1例。

1.2 方法

詳細查閱病歷，逐項填寫調(diào)查表，填寫內(nèi)容包括住院科室、責任醫(yī)師、住院號，患者姓名、年齡、臨床診斷、手術(shù)名稱、抗菌藥物使用情況、藥物過敏史。采用Excel 2003軟件進行數(shù)據(jù)分類、統(tǒng)計，從抗菌藥物使用率及藥物的選擇、給藥時機、用法用量等方面來評價預防用藥的合理性[1]。

1.3 評價標準

Ⅰ類切口手術(shù)預防性應用抗菌藥物的合理性以《指導原則》《通知》《關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕37號為依據(jù)，即抗菌藥物的使用同時符合以下3項判定為預防性應用合理：術(shù)前0.5～2.0 h內(nèi)或麻醉開始時首次給藥；總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h；用藥品種符合上述文件規(guī)定。其余均為不合理。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

2.1.1 患者基本情況

846例患者中，男323例，女523例；年齡不小于70歲的30例，平均年齡62.10歲；預防用藥時間1～27 d，平均6.05 d。

2.1.2 抗菌藥物使用情況

846例中，預防性使用抗菌藥物86例，占10.17%，詳見表1。

2.1.3 抗菌藥物選用種類

我院Ⅰ類切口預防用抗菌藥物共涉及12種，其中第2代頭孢呋辛鈉使用比例最高，占48.31%，詳見表2。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況

表2 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用品種及構(gòu)成比

2.1.4 使用合理性分析

86例使用抗菌藥物的患者中，不合理用藥83例，占96.51%，主要表現(xiàn)在無指征使用抗菌藥物，首次用藥時間不當，選藥不合理，預防用藥時間過長，以及聯(lián)合用藥不合理等。將不合理情況進行匯總統(tǒng)計，由于1例患者可能包含多種不合理情況，故不合理用藥頻數(shù)合計大于病例總數(shù)。詳見表3。

表3 Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預防使用抗菌藥物不合理情況

2.2 分析

2.2.1 預防使用抗菌藥物指征

按照《指導原則》要求，Ⅰ類切口手術(shù)為清潔手術(shù)，術(shù)野無污染，通常不需要預防性應用抗菌藥物，僅在有以下高危因素時才可考慮預防用藥：手術(shù)范圍大、時間長；手術(shù)涉及重要臟器；異物植入者、高齡、糖尿病及免疫缺陷等高?；颊??？咕幬锏氖褂弥皇穷A防手術(shù)感染的綜合措施之一[2]。嚴格的無菌控制、規(guī)范的無菌手術(shù)操作比單一依靠應用抗菌藥物更為重要[3]。此次調(diào)查中，21例無指征用藥病例，有11例為嵌頓疝松解＋高位結(jié)扎術(shù)和腹股溝疝無張力修補術(shù)，按《通知》要求，腹股溝疝修補術(shù)包括補片修補術(shù)，原則上不預防使用抗菌藥物。臨床研究顯示，斜疝修補術(shù)是一種成熟的技術(shù)，術(shù)中應用網(wǎng)片修補并不會增加切口感染發(fā)生概率[4]。醫(yī)院應加強腹股溝疝修補術(shù)預防用藥的管理，以提高Ⅰ類切口圍術(shù)期抗菌藥物預防使用的合理性。

2.2.2 預防使用抗菌藥物選擇

導致Ⅰ類切口感染的主要致病菌是金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細菌[5]。因此，Ⅰ類切口手術(shù)常用的預防用抗菌藥物一般首選第1代或第2代頭孢菌素[6]。本次調(diào)查中，第1代頭孢菌素頭孢硫咪和頭孢唑啉各使用1例，第2代頭孢菌素頭孢呋辛使用43例次，共占50.56%。目前，我院預防用抗菌藥物選擇上還存在許多問題，如頭孢西丁使用19例。頭孢西丁對革蘭陽性菌的抗菌性能弱，對革蘭陰性菌作用強[7]，作為預防用藥是不合理的。另外，使用頭孢他啶7例，頭孢地嗪3例，頭孢唑肟1例，哌拉西林他唑巴坦4例，阿莫西林克拉維酸1例，上述抗菌藥物抗菌譜廣，易導致耐藥菌株的產(chǎn)生，屬于預防高起點用藥，且價格貴，均為不合理用藥。濫用廣譜抗菌藥物會誘導細菌耐藥菌的產(chǎn)生，增加用藥風險[8]。本次調(diào)查中還有2例使用了萬古霉素，均為人工膝關節(jié)表面置換術(shù)。根據(jù)《指南》要求，對于該類手術(shù)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素。根據(jù)我院細菌室提供的臨床病原菌分布及抗菌藥物耐藥監(jiān)測報告顯示，我院是非MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)，預防使用萬古霉素不合理。左氧氟沙星不合理使用4例，左氧氟沙星由于細菌耐藥性高，已嚴格限制在外科圍術(shù)期預防應用[9]。由表2可知，有3例無指征聯(lián)合用藥，其中2例是萬古霉素和頭孢呋辛聯(lián)用，1例是左氧氟沙星與頭孢地嗪聯(lián)合應用。

2.2.3 預防使用抗菌藥物時機

按《指導原則》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥物需在術(shù)前0.5～2.0 h給藥，以保證在手術(shù)期間的血藥濃度及組織中的抗菌藥物濃度已達到有效濃度。過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)血藥濃度不足而達不到預防用藥目的，而術(shù)后給藥不能有效抑制或殺滅已侵入組織并繁殖的細菌，同樣難以達到預防用藥目的[10]。此次調(diào)查中，在術(shù)前0.5～2.0 h給藥的共31例，占36.05%，說明我院臨床醫(yī)師對于給藥時機的把握仍存在較嚴重的問題，需進一步加強學習，以提高抗菌藥物使用的有效性。

2.2.4 預防使用抗菌藥物療程

按《指導原則》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥物時間一般不超過24 h，必要情況下可延長至48 h。據(jù)國內(nèi)外大量、多年的研究對比證實，與術(shù)前1次足量用藥相比，術(shù)后繼續(xù)用藥多次或數(shù)天不但不能有效減少手術(shù)部位感染的發(fā)生率，而且還容易產(chǎn)生耐藥性[11]。本次調(diào)查的86例用藥病例中，預防用藥時間過長的問題比較嚴重，術(shù)后預防用藥時間超過 24 h的有 75例，占87.21%，平均用藥時間為6.05 d，最長使用了27 d。

3 結(jié)語

抗菌藥物專項整治活動以來，我院與臨床各科室科主任簽訂了抗菌藥物臨床應用專項整治活動責任狀，結(jié)合不同的科室專業(yè)特點，對科室控制指標實施了科學界定；加強抗菌藥物臨床應用相關制度、規(guī)定及相關知識培訓；完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，動態(tài)監(jiān)督和管理，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；對不合理用藥行為給予一定處罰。通過以上一系列的整治措施，我院Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用趨于規(guī)范，抗菌藥物的使用率大大降低，僅占10.17%，但在合理用藥方面還存在許多問題，如無指征用藥、用藥時機不合理、選藥不合理、用藥時間過長等[12]。加強抗菌藥物的合理應用、保證用藥安全是醫(yī)院一項長期的工作任務，而貫穿其中的一條主線就是持續(xù)改進。醫(yī)院應繼續(xù)落實抗菌藥物專項整治活動方案的各項內(nèi)容，進一步完善制度、創(chuàng)新手段，不斷強化獎懲，提升抗菌藥物合理應用水平，使抗菌藥物的應用更加安全、有效、經(jīng)濟、合理。

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Analysis of Perioperative Prophylactic Application of Antibiotics in 846 Cases of TypeⅠIncision Operation in the Hospital

Chen Qun,Miao Yang,Cheng Mei,Yin Cunlin,Qi Wang
(Department of Pharmacy,Yancheng First People′s Hospital,Yancheng,Jiangsu,China 224001)

Objective To provide a reference for the rational use of antimicrobial agents in clinic.M ethods Totally 846 medical records of the general surgical patients with typeⅠ incision operation were randomly withdrawn during May to July in 2016 and retrospective analysis was performed concerning preventive medication indication,choice of categories,application time and total preventive medication time according to the Ministry of Health regulations.Results Among the 846 patients,86 cases undergone clean surgery were treated with antibacterial(10.17%).Of the 86 patients,31(36.05%)received antibiotics in 0.5－2.0 h before the operation.The first 3 drugs of frequent use were cefuroxime(43 cases),cefoxitin(19 cases)and ceftazidime(7 cases).83 cases received single kind of antibiotics (96.51%)and 3 cases combination ofantibiotics(3.49%).Conclusion There is still unreasonable perioperative prophylactic application of antibacterial in typeⅠ incision operation in the hospital.The control should be further regulated so as to promote the reasonable administration of antibiotics.

typeⅠincision operation;antibiotics;prevent application；rational drug use

R969.3；R978.1

A

1006－4931(2016)24－0086－04

陳群（1973－），女，大學本科，副主任藥師，研究方向為臨床藥學，（電子信箱）22575770＠qq.com；繆陽（1986－），女，碩士研究生，主管藥師，研究方向為臨床藥學，本文通訊作者，（電子信箱）352380337＠qq.com。

2016－08－15)