王南南，陳冠男，余 飛，盛冠男，樊毫軍，侯世科，屈 波，，3

救援現(xiàn)場(chǎng)損傷控制性技術(shù)的研究進(jìn)展

王南南1，陳冠男1，余 飛1，盛冠男1，樊毫軍2，侯世科2，屈 波1，2，3

損傷控制理念是指通過簡(jiǎn)短的處置使傷病員恢復(fù)近乎正常的生理狀態(tài)，然后分期處理致命的創(chuàng)傷。嚴(yán)重創(chuàng)傷是一種“時(shí)間依賴性疾病”，80%嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員于傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，運(yùn)用損傷控制理念處理嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員可使救治成功率明顯提高。然而，救援現(xiàn)場(chǎng)條件簡(jiǎn)陋，且目前損傷控制性技術(shù)尚無相關(guān)指南與共識(shí)，在這樣的情況下，如何運(yùn)用損傷控制理念對(duì)醫(yī)護(hù)人員來說是一個(gè)重大挑戰(zhàn)。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)救援現(xiàn)場(chǎng)損傷控制性技術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

損傷控制；救援現(xiàn)場(chǎng)；戰(zhàn)創(chuàng)傷；危重癥

隨著科技進(jìn)步和社會(huì)發(fā)展，因自然災(zāi)害、高空墜落、戰(zhàn)爭(zhēng)、暴力、交通事故等所致的嚴(yán)重創(chuàng)傷已經(jīng)成為人類傷亡的主要原因之一。嚴(yán)重創(chuàng)傷由于高能量致傷因子造成多部位、多臟器損傷，傷員的全身狀況較差，甚至?xí)霈F(xiàn)“致死三聯(lián)征”，是一種“時(shí)間依賴性疾病”。傷員早期現(xiàn)場(chǎng)死亡占嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡人數(shù)的80%，一旦超過救治的時(shí)間窗，傷員可能會(huì)失去最佳的救治機(jī)會(huì)，病死率、并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)增加。由于傷員無法承受來自長(zhǎng)時(shí)間、復(fù)雜手術(shù)的二次打擊，需要運(yùn)用損傷控制技術(shù)分階段處理致命性創(chuàng)傷，以降低病死率和減少并發(fā)癥發(fā)生率。損傷控制理念是指以快速簡(jiǎn)單的操作，迅速去除關(guān)鍵性致傷因素，控制復(fù)雜、危及傷員生命的傷情，利于抗休克和復(fù)蘇，然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù)，即“既要控制原發(fā)損傷，又要控制后繼的（醫(yī)源性）損傷”[1]。我國(guó)野戰(zhàn)方艙醫(yī)院的建立使得災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)的救治有了本質(zhì)的改變，不再是單純的包扎、固定、后送。目前，依托方艙醫(yī)院在救援現(xiàn)場(chǎng)即可實(shí)施損傷控制手術(shù)[2,3]。筆者將針對(duì)救援現(xiàn)場(chǎng)損傷控制技術(shù)的研究進(jìn)展作一綜述。

1 止血及血運(yùn)重建技術(shù)

研究表明，約20%的嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員在被送達(dá)治療機(jī)構(gòu)之前死亡，出血是其最主要的死亡原因；即使傷員被成功送達(dá)治療機(jī)構(gòu)，出血仍然是嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員早期死亡和產(chǎn)生各種并發(fā)癥的最主要原因[4]。此外，下肢缺血＞12 h，肢體已有不可逆性損傷，結(jié)扎髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、腘動(dòng)脈，其截肢率分別為54%、47%、81%、55%和73%[1]。因此，在救援現(xiàn)場(chǎng)采取簡(jiǎn)單處理措施，早期快速止血及重建血運(yùn)至關(guān)重要。

1.1 術(shù)中止血技術(shù) 主要是壓迫、結(jié)扎、縫合、填塞等傳統(tǒng)術(shù)中止血措施。指壓止血法可快速控制較大動(dòng)靜脈的出血；結(jié)扎止血可用于出血點(diǎn)確切的小動(dòng)靜脈出血；對(duì)于較粗的血管出血?jiǎng)t需貫穿縫扎止血。填塞止血常用于出血點(diǎn)不明確的廣泛實(shí)質(zhì)臟器創(chuàng)面的出血，其中腹腔填塞技術(shù)作為腹腔損傷控制外科的重要組成部分，幾乎已用于所有腹腔臟器及腹膜后組織的各種出血，且具有較高的成功率。臨床應(yīng)用中，為提高其效果可使用腹腔負(fù)壓吸引填塞技術(shù)，在填塞紗布中放置雙套管和滴水管，經(jīng)滴水管滴入生理鹽水或0.5%的碘伏，經(jīng)雙套管行負(fù)壓吸引。根據(jù)引流液的性質(zhì)可以判斷腹腔出血是否停止并可有效引流與控制腹腔污染[5]。

1.2 介入性止血技術(shù) 介入性止血技術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，是止血技術(shù)的重要組成部分。其中主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)（resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA）在嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員救治中得到了越來越多的應(yīng)用。REBOA是指將球囊送到主動(dòng)脈內(nèi)，然后使用生理鹽水或稀釋的造影劑充盈球囊，阻斷血液流入遠(yuǎn)側(cè)循環(huán)。該術(shù)式可臨時(shí)阻斷腹部和骨盆部的血供，進(jìn)而控制不可壓迫性出血，為搶救性復(fù)蘇、轉(zhuǎn)運(yùn)及確定性處理贏得時(shí)間；同時(shí)可增加心臟后負(fù)荷和近心端大動(dòng)脈血壓，進(jìn)而增加心肌和腦灌注。1954年，Hughes[6]首次報(bào)道了將REBOA用于創(chuàng)傷出血休克的傷員。2010年，Martinelli[7]報(bào)道在缺乏X線透視條件下將REBOA用于致命性出血休克傷員。近年來,隨著介入技術(shù)及器械設(shè)備的發(fā)展，使得在救援現(xiàn)場(chǎng)開展這一技術(shù)成為可能，目前REBOA已被推廣用于緊急手術(shù)前或術(shù)中嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的救治[8]。

1.3 臨時(shí)血管內(nèi)分流術(shù) 臨時(shí)血管內(nèi)分流術(shù)（temporary intravascular shunts，TIVS）是一種通過導(dǎo)管橋接損傷血管保持血流的暫時(shí)性重建損傷血管血流的技術(shù)，可用于器官和肢體的急性出血和嚴(yán)重缺血[9]。TIVS可為傷員生理功能的恢復(fù)贏得時(shí)間。當(dāng)糾正了患者的生理功能紊亂后，便可對(duì)其進(jìn)行確定性處理。1919年，TIVS的軍事用途第一次被報(bào)道后，得到了軍隊(duì)外科醫(yī)師的認(rèn)可，隨后各個(gè)地方民用創(chuàng)傷中心也報(bào)道了其相關(guān)應(yīng)用[10]。30年來TIVS被越來越多的應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的救治[11,12]。

2 損傷控制性復(fù)蘇（damage control resuscitation，DCR）

常規(guī)復(fù)蘇措施對(duì)于約80%未合并休克或傷后呈高凝狀態(tài)的創(chuàng)傷患者是適用的。然而，對(duì)于另外20%存在休克或凝血功能障礙患者的效果不佳[13]。2006年，Holcomb等[14]和Hess等[15]提出了DCR的復(fù)蘇策略。美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)將DCR描述為：（1）迅速識(shí)別創(chuàng)傷引起的休克和凝血障礙；（2）允許低血壓；（3）迅速手術(shù)止血；（4）預(yù)防、治療低溫、酸中毒、低鈣血癥；（5）減少靜脈晶體液的應(yīng)用；（6）以高比例（＞1∶2）輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板或輸注1∶1∶1的紅細(xì)胞、血漿、血小板；（7）早期適當(dāng)應(yīng)用凝血因子濃縮物；（8）條件允許時(shí)使用新鮮紅細(xì)胞和全血[16]。DCR的核心內(nèi)容包括：限制性液體復(fù)蘇、止血性復(fù)蘇和損傷控制性手術(shù)止血復(fù)蘇[17]。此外，有學(xué)者提出了遠(yuǎn)程DCR的概念，即為了提高嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員的存活率，將DCR的應(yīng)用從創(chuàng)傷中心提前到救援現(xiàn)場(chǎng)，簡(jiǎn)單的說就是在救援現(xiàn)場(chǎng)盡快行DCR以改善傷員預(yù)后[18]。

2.1 限制性液體復(fù)蘇 1918年，Cannon等[19]通過對(duì)第一次世界大戰(zhàn)中創(chuàng)傷休克傷員救治資料的總結(jié)，提出低壓復(fù)蘇的概念。第二次世界大戰(zhàn)后，Beecher[20]再次提出了低壓復(fù)蘇?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外研究多將限制性液體復(fù)蘇稱為延遲復(fù)蘇或低壓復(fù)蘇[21,22]。限制性液體復(fù)蘇的觀點(diǎn)主張：對(duì)活動(dòng)性出血的休克傷員，在止血前僅使用少量平衡鹽液維持機(jī)體的基本需求，使血壓維持在較低水平，通過復(fù)蘇適當(dāng)改善組織器官灌注，同時(shí)又不會(huì)過多地?cái)_亂機(jī)體的生理功能。經(jīng)過輸血或外科操作徹底止血后再給予充分的液體復(fù)蘇。研究顯示，徹底止血前升高血壓，病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率均增加[23]。

2.2 止血性復(fù)蘇 為優(yōu)化創(chuàng)傷失血休克傷員的輸血策略，提出止血性復(fù)蘇的概念。止血性復(fù)蘇指輸注與濃縮紅細(xì)胞輸注單位成特定比例的含有凝血因子的血漿和血小板，在患者體內(nèi)重新組成全血[24]。止血性復(fù)蘇觀點(diǎn)認(rèn)為：在迅速、有效地止血措施基礎(chǔ)上，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的傷員實(shí)施大量輸血時(shí)輸注一定量的血小板和血漿，并通過血栓彈力圖指導(dǎo)輸血，能明顯改善大量出血傷員的凝血功能。早期應(yīng)用含血漿和血小板的血液制品而不是應(yīng)用大量的晶體液或紅細(xì)胞，可將稀釋性凝血障礙降到最低。同時(shí)，通過血栓彈力圖可了解患者的真實(shí)需要量，進(jìn)而進(jìn)行個(gè)體化的止血性復(fù)蘇。如此既能改善組織灌注不足和凝血障礙，又能降低過量輸血導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[25]。手術(shù)止血是最根本的復(fù)蘇措施，輸血補(bǔ)液只能在迅速外科止血的前提下同時(shí)進(jìn)行。根據(jù)損傷控制理念，在救援現(xiàn)場(chǎng)僅施行簡(jiǎn)化手術(shù)迅速控制出血，待生理功能穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。

3 “致死三聯(lián)征”的監(jiān)控

1992年，Burch等[26]提出了“致死三聯(lián)征”的概念，致死三聯(lián)征是指低溫、酸中毒、凝血障礙共存并形成惡性循環(huán)。其病理生理機(jī)制是：受損器官、肌肉、骨骼和軟組織的出血使循環(huán)血量減少，導(dǎo)致體溫的下降和組織富氧血液供應(yīng)減少；這可引起無氧代謝，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸堆積和代謝性酸中毒；無氧代謝限制內(nèi)源性產(chǎn)熱，這將加劇由于現(xiàn)場(chǎng)暴露、治療及液體復(fù)蘇引起的低溫；酸中毒和低溫減慢凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)引起凝血障礙[24]；凝血障礙阻止凝血導(dǎo)致持續(xù)性出血，進(jìn)而引起熱量損失和缺氧[27]。研究顯示，入院時(shí)中心體溫低于35℃是創(chuàng)傷傷員死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；創(chuàng)傷傷員存在凝血障礙時(shí)，病死率增加4倍[28]；酸中毒伴隨低溫存在時(shí)可加劇凝血障礙[29]。因此，為改善傷員的預(yù)后，在救援現(xiàn)場(chǎng)就應(yīng)注重“致死三聯(lián)征”的監(jiān)控，阻斷惡性循環(huán)的進(jìn)展。

3.1 凝血障礙 臨床上通過檢測(cè)凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間監(jiān)測(cè)凝血功能，但該方法不適用于急性創(chuàng)傷性凝血異常的傷員。英國(guó)在阿富汗戰(zhàn)場(chǎng)上使用旋轉(zhuǎn)凝血彈性測(cè)量監(jiān)測(cè)傷員的凝血功能，針對(duì)性采取治療措施，取得了良好的效果[30]。嚴(yán)重創(chuàng)傷失血傷員會(huì)丟失和消耗大量凝血因子，當(dāng)用不含凝血因子的液體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)會(huì)稀釋體內(nèi)的凝血因子，這會(huì)加重血液的丟失[31]。對(duì)于存在凝血障礙的傷員，應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果輸注冷沉淀、Ⅶ因子、血小板、新鮮冷凍血漿、氨甲環(huán)酸和鈣離子等[32]。研究顯示，預(yù)期需要大量輸血的傷員，輸注1∶1∶1的新鮮冰凍血漿、壓積紅和血小板能改善預(yù)后[33]。

3.2 保溫 人體體核溫度低于35℃稱為體溫過低?？赏ㄟ^直腸、腋窩、鼓膜、口腔等部位監(jiān)測(cè)人體體溫。在救援現(xiàn)場(chǎng)早期評(píng)估時(shí)監(jiān)測(cè)腋窩溫度比監(jiān)測(cè)口腔、鼓膜溫度更為方便。被動(dòng)復(fù)溫包括使用亞麻布或太空毯子、增加室內(nèi)溫度等；主動(dòng)復(fù)溫包括對(duì)流系統(tǒng)、加熱輸注液體、加熱濕化氧氣等，在更極端的情況下，可采用持續(xù)動(dòng)靜脈復(fù)溫、腹膜腔灌洗、心臟旁路復(fù)溫、血管內(nèi)球囊導(dǎo)管系統(tǒng)復(fù)溫等。血管內(nèi)球囊導(dǎo)管系統(tǒng)通過逆流熱傳導(dǎo)作用使機(jī)體復(fù)溫，在美國(guó)已經(jīng)被用于心臟和神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)和術(shù)后患者中心溫度的冷卻和復(fù)溫，也經(jīng)常用于復(fù)溫嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員。Kazutaka等[34]報(bào)道了其成功使用血管內(nèi)球囊導(dǎo)管系統(tǒng)復(fù)溫創(chuàng)傷傷員的經(jīng)驗(yàn)。也有研究顯示，降低失血性休克患者的體溫對(duì)預(yù)后有積極影響，并且建議這應(yīng)該被應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員[35]，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并不支持這一觀點(diǎn)[36]。

3.3 酸中毒 創(chuàng)傷性酸中毒的原因通常是組織低灌注及血液載氧能力的下降。創(chuàng)傷時(shí)組織低灌注及血液血紅蛋白的下降導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。低氧血癥時(shí)發(fā)生無氧呼吸，進(jìn)而引起代謝性酸中毒，由于是乳酸的堆積通常被稱為乳酸酸中毒。對(duì)已發(fā)生的酸中毒，可通過監(jiān)測(cè)血液乳酸水平和血液pH的動(dòng)態(tài)變化來觀察復(fù)蘇效果，同時(shí)可用NaHCO3和三羥甲基氨基甲烷等糾正酸中毒。更重要的是，酸中毒的糾正主要依賴于組織灌注和血液載氧能力的改善。研究表明，酸中毒發(fā)生后再進(jìn)行pH值糾正，也無法完全逆轉(zhuǎn)對(duì)生理功能損害[37]。預(yù)防酸中毒對(duì)器官功能的保護(hù)具有更重要意義。

4 展 望

近年來，損傷控制性理念在救援現(xiàn)場(chǎng)得到了廣泛的運(yùn)用，有效降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。然而，目前各種損傷控制性技術(shù)的適應(yīng)證、操作規(guī)范仍存在爭(zhēng)議，且尚無相關(guān)指南及共識(shí)，這在一定程度上削弱了救治效果。雖然損傷控制理念主要應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者基本達(dá)成了共識(shí)，但是嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員多為多重聯(lián)合損傷，損傷部位及各個(gè)部位的損傷程度也各不相同，加之救援現(xiàn)場(chǎng)條件惡劣、醫(yī)療資源不足、傷員病情危重，在這種條件下進(jìn)行救治及科研工作對(duì)醫(yī)療工作者來說是一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。盡管如此，仍需努力根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定相關(guān)指南及共識(shí)，以保證損傷控制理念在救援現(xiàn)場(chǎng)的有效運(yùn)用。

[1]黎介壽.損傷控制性外科技術(shù)[M].北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2009: 100-103.

[2]馬瑞珩,梁 明,史 蕊,等.野戰(zhàn)綜合手術(shù)救治方艙在損傷控制性外科中應(yīng)用[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué), 2014, 2（4）: 243-244.

[3]葛美玲, 梁 明, 姚天明, 等.野戰(zhàn)綜合手術(shù)方艙開展損傷控制性外科的可行性探討[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備, 2013, 34（5）: 93-94. DOI: 10.7687/J.ISSN1003 -8868.2013.05.093.

[4]Smith J W, Matheson P J, Franklin G A, et al. Randomized controlled trial evaluating the efficacy of peritoneal resuscitation in the management of trauma patients undergoing damage control surgery [J]. J Am Coll Surg, 2017, 224（4）: 396-404. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2016.12.047.

[5]姚安龍, 朱維銘. 術(shù)中止血技術(shù)的進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2010, 30（2）: 145-148.

[6]Hughes C W. Use of an intra-aortic balloon catheter tamponade for controlling intra-abdominal hemorrhage in man [J]. Surgery, 1954, 36（1）: 65-68.

[7]Martinelli T, Thony F, Decléty P, et al. Intraaortic balloon occlusion to salvage patients with life-threatening hemorrhagic shocks from pelvic fractures [J]. J Trauma, 2010, 68（4）: 942-948. DOI: 10.1097/TA.0b013e318 1c40579.

[8]Morrison J J, Galgon R E, Jansen J O, et al. A systematic review of the use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta in the management of hemorrhagic shock [J]. J Trauma Acute Care Surg, 2016, 80（2）: 324-334. DOI: 10.1097/TA.0000000000000913.

[9]Feliciano D V, Subramanian A. Temporary vascular shunts [J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2013, 39（6）: 553-560. DOI: 10.1007/s00068-011-0171-9.

[10]Rasmussen T E, Cloused W D, Jenkins D H, et al. The use of temporary vascular shunts as a damage control adjunct in the management of wartime vascular injury [J]. J Trauma, 2006, 61（1）: 8-12.

[11]Inaba K, Aksoy H, Seamon M J, et al. Multicenter evaluation of temporary intravascular shunt use in vascular trauma [J]. J Trauma Acute Care surg, 2016, 80（3）: 359-364. DOI: 10.1097/TA.0000000000000949.

[12]Oliver J C, Gill H, Nicol A J, et al. Temporary vascular shunting in vascular trauma: a 10-year review from a civilian trauma centre [J]. S Afr J Surg, 2013, 51（1）: 6-10. DOI: 10.7196/sajs.1504.

[13]李 輝, 唐朝暉.損傷控制性復(fù)蘇[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 22（9）: 1065-1068. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1 671-0282.2013.09.035.

[14]Holcomb J B, Jenkins D, Rhee P, et al. Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma [J]. J Trauma, 2007, 62（2）: 307-310. DOI: 10.1097/TA.0b013e3180324124.

[15]Hess J R, Holcomb J B, Hoyt D B. Damage control resuscitation: the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma [J]. Transfusion, 2006, 46（5）: 685-686. DOI: 10.1111/j.1537-2995.2006.00816.x.

[16]Camazine M N, Hemmila M R, Leonard J C, et al. Massive transfusion policies at trauma centers participating in the American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program [J]. J Trauma Acute Care Surg, 2015, 78（6 Suppl 1）: S48-S53. DOI: 10.1097/TA.0000000000000641.

[17]胡柏生,王毅鑫,魯宇飛,等.急性創(chuàng)傷性凝血病的診療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究雜志, 2016, 45（10）: 165-167. DOI：10.11969/j.issn.1673-548X.2016.10.044.

[18]Yonge J D, Schreiber M A. The pragmatic randomized optimal platelet and plasma ratios trial: what does it mean for remote damage control resuscitation? [J]. Transfusion, 2016, 56(S2): S149-S156. DOI: 10.1111/trf.13502.

[19]Cannon W, Frasen J, Cowel E. The preventive treatment of wound shock [J]. J Am Med Assoc, 1918, 70: 618-621.

[20]Beecher H K. Resuscitation and anesthesia [J]. Anesthesiology, 1946, 7（6）: 644-650.

[21]Kim S H, Stezoski S W, Safer P, et al. Hypothermia and minimal fluid resuscitation increase survival after uncontrolled hemorrhagic shock in rats [J]. J Trauma, 1997, 42（2）: 213-222.

[22]趙曉東. 戰(zhàn)(創(chuàng))傷失血性休克的液體復(fù)蘇策略及存在的問題[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 22（10）: 1080-1083. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.10.002.

[23]趙小綱.嚴(yán)重創(chuàng)傷救治若干新進(jìn)展[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 20（5）: 456-458.

[24]Andreason C L, Pohlman T H. Damage control resuscitation for catastrophic bleeding [J]. Oral Maxillofac Surg Clin North Am, 2016, 28（4）: 553-568. DOI: 10.1016/j. coms. 2016.06.010.

[25]Spinella P C, Holcomb J B. Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock [J]. Blood Rev, 2009, 23（6）: 231-240. DOI: 10.1016/j. blre.2009.07. 003.

[26]Burch J M, Ortiz V B, Richardson R J, et al. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients [J]. Ann Surg, 1992, 215（5）: 483-484.

[27]Edelmuth R C, Buscariolli Y S, Ribeiro M A Jr. Damage control surgery: an update [J]. Rev Col Bra Cir, 2013, 40（2）: 142-151. DOI: 10.1590/0100-69912015S01017.

[28]Maegele M, Lefering R, Yucel N, et al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients [J]. Injury, 2007, 38（3）: 298-304. DOI: 10.1016/j.injury.2006.10.003.

[29]Maani C V, DeSocio P A, Hoclomb J B. Coagulopathy in trauma patients: what are the main influence factors? [J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2009, 22（2）: 255-260. DOI: 10.1097/ACO.0b013e32832922be.

[30]Palm K, Apodaca A, Spencer D, et al. Evaluation of military trauma system practices related to damagecontrol resuscitation [J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 73（6 Suppl 5）: S459-S464. DOI: 10.1097/ TA.0b013e3182754887.

[31]Rodriques R R, Carmona M J, Junior J O. Bleeding and damage control surgery [J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2016, 29（2）: 229-233. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000288.

[32]Miller T E. New evidence in trauma resuscitation-is 1∶1∶1 the answer? [J]. Perioper Med, 2013, 2（1）: 1-7.

[33]Holcomb J B. Optimal use of blood products in severely injured trauma patients [J]. Hematology Am Soc of Hematol Educ Program, 2010, 2010（1）: 465-469. DOI:10.1182/asheducation-2010.1.465.

[34]Kiridume K, Hifumi T, Kawakita K, et al. Clinical experience with an active intravascular rewarming technique for near-severe hypothermia associated with traumatic injury [J]. J Intensive Care, 2014, 2（1）: 11. DOI: 10.1186/2052-0492-2-11.

[35]Moffatt S E, Mitchell S J B, Walke J L. Deep and profound hypothermia in haemorrhagic shock, friend or foe? A systematic review [J/OL]. J R Army Med Corps, 2017 [2017-5-12]. http://jramc.bmj.com/content/ early/2017/05/10/jramc-2016-000723.long. [published online ahead of print May 11, 2017]. DOI: 10.1136/ jramc-2016-000723.

[36]Kn?ller E, Stenzel T, Broeskamp F, et al. Effects of hyperoxia and mild therapeutic hypothermia during resuscitation from porcine hemorrhagic shock [J]. Crit Care Med, 2016, 44（5）: e264-e277. DOI: 10.1097/CCM.0000 000000001412.

[37]Boyd J H, Walley K R. Is there a role for sodium bicarbonate in treating lactic acidosis from shock? [J]. Curr Opin Crit Care, 2008, 14（4）: 379-383. DOI: 10.1097/ MCC.0b013e3283069d5c.

（2017-05-26收稿 2017-07-18修回）

（本文編輯 宋宮儒）

Research progress on damage control technique at the rescue scene

WANG Nannan1, CHEN Guannan1, YU Fei1, SHENG Guannan1, FAN Haojun2, HOU Shike2, and QU Bo1,2,3. 1. Postgraduate Training Base, Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People's Armed Police Force, Jinzhou Medical University, Tianjin 300162, China; 2. Institute for Disaster & Emergency Rescue Medicine; 3. Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Logistics University , Chinese People's Armed Police Force, Tianjin 300162, China

QU Bo, E-mail: doctor_qb@163.com

The concept of damage control refers to the initial treatment that allows the patients to return to a more stable physiological state and then deals with lethal trauma in stages. Severe trauma is a “time-dependent” condition, of which 80% die within a few hours after trauma and survival rates of rescue is significantly increased with the use of damage control interventions. However, the condition is humble at the rescue scene, and there is no universally accepted guidelines and consensus for damage control technique at present. Under such circumstances, how to implement damage control interventions is a major challenge for medical workers. The author reviewed the relevant literatures and summarized the research progress of damage control concept in rescue field.

damage control; rescue scene; combat trauma; critical illness

R129

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.08.015

天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目-臨床醫(yī)學(xué)研究中心科技重大專項(xiàng)（15ZXLCSY00040）

1. 300162 天津，錦州醫(yī)科大學(xué)武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地；300162 天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院：2. 武警部隊(duì)救援醫(yī)學(xué)救援研究所，3. 普通外科

屈 波，E-mail：doctor_qb@163.com