殷麗蘭，夏亞琴，尹洪波，殷衛(wèi)國(guó)

江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院醫(yī)保合管辦，江蘇東臺(tái) 224200

淺析門診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理方法

殷麗蘭，夏亞琴，尹洪波，殷衛(wèi)國(guó)

江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院醫(yī)保合管辦，江蘇東臺(tái) 224200

“看病難、看病貴”問(wèn)題一直都是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)之一，也是國(guó)計(jì)民生問(wèn)題的代表，國(guó)家相繼出臺(tái)了多項(xiàng)惠民政策，其中最具代表性的就是醫(yī)保政策的實(shí)施。為了應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式的改變，醫(yī)院以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)都必須提出相應(yīng)的措施加以完善。當(dāng)前，很多醫(yī)院都實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理工作模式，在醫(yī)保管理以及醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)滿意度等方面都帶來(lái)了影響和挑戰(zhàn)。門診總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理，需要結(jié)合醫(yī)保支付的具體要求，對(duì)藥品、檢查等進(jìn)行重點(diǎn)管理，構(gòu)建門診醫(yī)師績(jī)效管理機(jī)制。在保證醫(yī)療服務(wù)工作的基礎(chǔ)上，更好地降低醫(yī)保費(fèi)用，在與醫(yī)保管理部門主動(dòng)溝通的同時(shí)，完善醫(yī)保管理工作。該文就門診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理工作的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行研究，為相關(guān)工作的開展作為參考依據(jù)。

門診治療；醫(yī)療費(fèi)用；總額預(yù)付制；醫(yī)保管理；績(jī)效管理機(jī)制

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了能有效控制醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、確保醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡以及確保參保人員基本醫(yī)療，其采用的關(guān)鍵手段為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法[1]。近年來(lái)，醫(yī)保政策自推出以來(lái)為了保證患者的利益也在不斷進(jìn)行改革，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在部分醫(yī)院實(shí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付的管理方式，成效顯著。門診醫(yī)?？傤~預(yù)付是采取社保基金先行墊付，并按照收支平衡、總額控制、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、已收定支以及結(jié)余留用的原則，對(duì)醫(yī)院門診實(shí)行聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付管理制度，并確定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算基金年度指標(biāo)。該文就門診醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理方法進(jìn)行分析，將門診總量預(yù)付管理、醫(yī)?；鹗褂米鳛獒t(yī)保管理的重點(diǎn)。現(xiàn)進(jìn)行如下分析。

1 門診費(fèi)用的構(gòu)成

門診一般就診的人員都是病情相對(duì)較輕的患者，在對(duì)患者進(jìn)行輔助檢查以及診斷的基礎(chǔ)上，得出初步診斷結(jié)果，門診醫(yī)生可以針對(duì)患者的病癥進(jìn)行對(duì)癥處理和治療。一旦患者病情較為嚴(yán)重或者病情較急，就需要安排患者住院治療，并于住院期間進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、用藥治療或者手術(shù)治療[2]。所以，門診是患者就醫(yī)期間的首個(gè)環(huán)節(jié)，而門診醫(yī)生開具的具體檢查單據(jù)、治療藥物等都是構(gòu)成門診醫(yī)療費(fèi)用的主要部分。

2 門診醫(yī)?？傤~預(yù)付的特點(diǎn)及結(jié)算分析

社保基金墊付，成功的緩解了患者治療期間需要醫(yī)院墊付費(fèi)用的情況，降低了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀問(wèn)題。遵循以收定支、收支平衡等原則，借助聯(lián)網(wǎng)形式對(duì)醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)總額進(jìn)行預(yù)付管理，而預(yù)算基金指標(biāo)則是在綜合基金征收規(guī)模、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)能力的基礎(chǔ)上進(jìn)行判定的[3]。預(yù)算指標(biāo)，并不是憑空得出，而是在分析醫(yī)保基金有結(jié)余的基礎(chǔ)上，對(duì)比之前1年醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)支出有所增長(zhǎng)，增幅在10%以內(nèi)。社保中心以月為單位，根據(jù)每月預(yù)算額度進(jìn)行94：6的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，其中每月總資金額度的94%撥付給醫(yī)院，而資金額度的另外6%則用作考核預(yù)留金，最后綜合年終考核情況對(duì)醫(yī)院進(jìn)行等級(jí)評(píng)定。這樣的結(jié)算處理形式，綜合統(tǒng)計(jì)了醫(yī)院的利益并確保了醫(yī)療成本的積極性。另外，這種結(jié)算方式，保證了藥物以及門診檢查的合理使用，且降低了醫(yī)保資金的流失問(wèn)題[4]。

3 門診醫(yī)?？傤~預(yù)付風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)分析

（1）分析醫(yī)院醫(yī)?？傤~以及服務(wù)總量情況，對(duì)于醫(yī)院超額完成年度服務(wù)總量造成年度門診支付總額超標(biāo)的情況，按照規(guī)定的比例進(jìn)行分擔(dān)，其中包括人次、人數(shù)之間的比例以及每一次門診費(fèi)用的計(jì)算均值，對(duì)于超出標(biāo)準(zhǔn)的社?；鸩恍枰謸?dān)。（2）對(duì)于符合規(guī)定的超出部分，根據(jù)已經(jīng)劃定好的比例加以分擔(dān)。例如，①一旦超出了預(yù)算總額10%，那么社保基金、醫(yī)院各自承擔(dān)超出資金的70%和30%。②超過(guò)預(yù)算總額20%，10%以內(nèi)的部分同樣是按照社?；鸷歪t(yī)院7：3的比例劃分，另外的10%，則是由社?；鸷歪t(yī)院分別承擔(dān)30%、70%。③支出超額超過(guò)了20%，社?；鸩辉儆枰苑謸?dān)。

4 門診總額預(yù)付為醫(yī)院醫(yī)保管理造成的困難

困難問(wèn)題主要表現(xiàn)在內(nèi)部和外部壓力2個(gè)方面。

4.1 醫(yī)院內(nèi)部壓力問(wèn)題

總額支付的控制，對(duì)于醫(yī)保總量進(jìn)行了限制，而這一限制問(wèn)題，也直接限制了業(yè)務(wù)的收入情況。醫(yī)院工作中，一旦診療太多，那么醫(yī)院工作中的醫(yī)保管理就會(huì)有更大的壓力，需要綜合醫(yī)保的統(tǒng)計(jì)信息對(duì)工作策略進(jìn)行調(diào)整，還需要控制藥物以及檢查的實(shí)施情況，避免出現(xiàn)過(guò)度實(shí)施問(wèn)題，也需要考慮到門診工作人員的積極性。另外，費(fèi)用的控制對(duì)于新技術(shù)以及業(yè)務(wù)的引進(jìn)和應(yīng)用同樣帶來(lái)了限制作用，所以在一定情況上來(lái)看，總額預(yù)付的出現(xiàn)限制了學(xué)科的發(fā)展。綜合來(lái)說(shuō)，這些問(wèn)題，都是所能夠預(yù)見的內(nèi)部壓力。

4.2 醫(yī)院外部壓力問(wèn)題

門診醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制以及總額預(yù)付制的實(shí)施，醫(yī)院管理中出現(xiàn)了醫(yī)保管理部門、醫(yī)?；颊叩碾p重壓力問(wèn)題。就醫(yī)保管理部門來(lái)說(shuō)，醫(yī)保要合理控制標(biāo)準(zhǔn)，在面對(duì)患者的時(shí)候還不能出現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量以及數(shù)量的下降問(wèn)題。很顯然，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量的增長(zhǎng)，勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)療費(fèi)用的上升，兩者之間具有明顯的相互影響作用。換言之，醫(yī)院為了控制費(fèi)用、服務(wù)的數(shù)量，開始在門診中推出限號(hào)制度，也就是每天門診接待的人數(shù)開始降低，這樣一來(lái)，沒(méi)有及時(shí)看病的患者就一定會(huì)對(duì)醫(yī)院工作不滿，而滿意度的逐漸下降，也降低了醫(yī)院的社會(huì)地位和名譽(yù)性。而這些問(wèn)題的出現(xiàn)，都成為了醫(yī)院工作中的外部壓力[5]。

5 門診總額預(yù)付的管理措施

5.1 制定醫(yī)保制度，落實(shí)科室績(jī)效管理

規(guī)范醫(yī)保管理，遵循和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在為患者提供合理診治的基礎(chǔ)上進(jìn)行費(fèi)用控制，在保證患者身體健康的同時(shí)，提高社會(huì)滿意度[6]。完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定工作流程，其中涉及到出診須知、醫(yī)保藥品使用劃分標(biāo)準(zhǔn)以及診療設(shè)備的管理等，建立特殊病例審核規(guī)范。同時(shí)，綜合相關(guān)內(nèi)容制定科室績(jī)效獎(jiǎng)懲辦法，保證醫(yī)保基金的合理應(yīng)用。

5.2 安排全院人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)

就醫(yī)院工作而言，很多醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)于醫(yī)保制度以及相關(guān)內(nèi)容都不了解，例如患者在對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行詢問(wèn)時(shí)（請(qǐng)問(wèn)這個(gè)機(jī)械屬于醫(yī)保范圍內(nèi)嗎？請(qǐng)問(wèn)這一類藥物符合醫(yī)保要求嗎？等等），護(hù)理人員表現(xiàn)出完全不懂的狀態(tài)，甚至部分護(hù)理人員僅僅知曉一部分，害怕承擔(dān)責(zé)任，所以不予告知，這一情況的出現(xiàn)，直接降低了患者、家屬對(duì)于護(hù)理人員滿意度。所以，對(duì)醫(yī)院工作人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)工作顯得尤為重要。培訓(xùn)的途徑可以是多方面的，例如可以借助局域網(wǎng)或者專題講座來(lái)進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳，也可以將每一個(gè)階段推出的醫(yī)保政策在醫(yī)院的電子大屏幕上循環(huán)滾動(dòng)播放，以保證醫(yī)務(wù)工作人員能夠隨時(shí)了解醫(yī)保動(dòng)態(tài)，并強(qiáng)化思想認(rèn)知。另外，為了保證醫(yī)務(wù)工作人員能夠隨時(shí)了解醫(yī)保培訓(xùn)內(nèi)容，將醫(yī)保政策知識(shí)整理成為文字并裝訂成冊(cè)，一一發(fā)放。明確總額預(yù)付制的基金給付方式，確保醫(yī)生在為患者提供門診以及臨床醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，控制藥品、設(shè)備檢查帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)性消費(fèi)，控制醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，避免出現(xiàn)超額使用，增加醫(yī)院以及基金部門經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的問(wèn)題[7]。

5.3 控制門診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用

門診費(fèi)用中的主要組成部分是醫(yī)生診斷檢查、治療費(fèi)用、藥品費(fèi)用等，所以要想控制門診的醫(yī)保費(fèi)用，就必須對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成部分進(jìn)行控制。例如，規(guī)范醫(yī)療行為、用藥的具體標(biāo)準(zhǔn)。門診治療中嚴(yán)格禁止出現(xiàn)大處方、點(diǎn)名開藥、強(qiáng)制性檢查等問(wèn)題，在保證患者合理治療的同時(shí)，降低患者醫(yī)療消費(fèi)問(wèn)題。為了強(qiáng)化醫(yī)生對(duì)醫(yī)保內(nèi)容的認(rèn)識(shí)，可以將醫(yī)保合理用藥、檢查歸入臨床科室績(jī)效管理中，并與升職加薪掛鉤，對(duì)于檢查中出現(xiàn)的不合理用藥、檢查情況，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性處罰。

5.4 統(tǒng)計(jì)總額預(yù)付基金使用情況并加以調(diào)控

總額預(yù)付基金使用是醫(yī)療保險(xiǎn)管理的主要內(nèi)容之一，想要合理控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?？票仨毦C合分析醫(yī)院每月的醫(yī)療費(fèi)用、人次情況，根據(jù)次均費(fèi)用情況反饋科室，對(duì)門診用藥天數(shù)、處方量加以調(diào)控。并對(duì)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)醫(yī)生要進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用。另外，醫(yī)?？凭C合科室每個(gè)月、每個(gè)季度、每半年以及每1年作為時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行總額預(yù)付基金使用情況的統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于統(tǒng)計(jì)結(jié)果中出現(xiàn)的異常情況進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，并上報(bào)給相關(guān)部門[8]。

5.5 強(qiáng)化和醫(yī)保管理部門之間溝通交流

與醫(yī)保管理部門之間的交流，需要從2個(gè)方面展開：①隨時(shí)掌握和了解醫(yī)保政策、下達(dá)的要求，并完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，以保證醫(yī)院醫(yī)保管理工作的有效開展。②醫(yī)保管理部門需要明確每一個(gè)學(xué)科中的技術(shù)以及疾病治療特點(diǎn)、造成費(fèi)用增加的客觀因素等，將這些信息反饋給社保管理部門，為醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

6 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保政策的提出，成功地解決了人們“看病難、看病貴”的問(wèn)題，是利民政策的代表，在帶來(lái)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也影響了醫(yī)療費(fèi)用的控制情況?；谠撐膬?nèi)容研究，為了成功應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付方式的不斷變化，必須采取相應(yīng)措施進(jìn)行改革。當(dāng)前，隨著保險(xiǎn)人群的擴(kuò)大，門診醫(yī)療服務(wù)逐步向定額預(yù)付開始過(guò)渡，醫(yī)院應(yīng)積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)管理方法，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率，適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的要求，在為患者提供門診治療、檢查的基礎(chǔ)上，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度。

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[2]李英華.夯實(shí)基礎(chǔ)管理踐行服務(wù)功能構(gòu)建和諧醫(yī)保[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2009,7(11)：102-104.

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1672-5654（2017）02（b）-0117-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.05.117

2016-11-13）

殷麗蘭（1977.10-），女，江蘇東臺(tái)人，本科，助理研究員，研究方向：醫(yī)保管理。