黃 征，趙 凱，許 航，李桂花

無創(chuàng)正壓機械通氣治療重癥急性哮喘合并呼吸衰竭的療效分析

黃 征1，趙 凱2，許 航1，李桂花2

目的 探討無創(chuàng)正壓機械通氣治療重癥急性哮喘合并呼吸衰竭的臨床效果。 方法 對石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2014-04至2017-04收治的58例重癥急性哮喘合并呼吸衰竭患者的臨床資料進行回顧性分析。按治療方法的不同將其分成觀察組（n=29）和對照組（n=29），對照組給予氧支持、解痙、平喘、祛痰、激素抗炎等常規(guī)急救干預，觀察組在對照組的基礎上給予無創(chuàng)正壓通氣治療。比較兩組生命體征、血氣分析、血清炎性因子等指標的變化。 結果 （1）同組內比較，與治療前相比，觀察組及對照組治療后1 d、3 d的心率、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、動脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）、白細胞介素-17 （interleukin-17, IL-17）均顯著降低（P＜0.0167）,血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）均顯著增高（P＜0.0167）；與治療后1 d比較，觀察組及對照組治療后3 d的心率、 RR、PaCO2、 IL-8、IL-17均顯著降低，PaO2顯著升高（P＜0.0167）。（2）組間比較，觀察組治療后1 d的RR、心率、PaCO2較對照組同時間點降低更顯著，PaO2升高更明顯（P＜0.0167）；觀察組治療后3 d的PaCO2、IL-8、IL-17較對照組同時間點降低更顯著，PaO2升高更明顯（P＜0.0167）。（3）治療后觀察組總有效率為89.66%優(yōu)于對照組的68.96%，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.497，P=0.019）。 結論 對重癥急性哮喘合并呼吸衰竭患者實施無創(chuàng)正壓通氣治療可明顯改善其血氣和相關炎性因子指標，提高治療有效率，降低轉有創(chuàng)機械通氣治療的概率，具有臨床推廣意義。

無創(chuàng)正壓通氣；重癥急性哮喘；呼吸衰竭

重癥急性哮喘合并呼吸衰竭是急診科常見的危重急診之一，其主要特征為痙攣性氣道及反復發(fā)作的哮喘，并有多種炎性細胞及因子參與，激活的T淋巴細胞與分泌的淋巴因子在哮喘發(fā)病中具有重要作用[1]。研究發(fā)現(xiàn)，重癥急性哮喘患者多存在肺部感染，白細胞介素-8 （interleukin-8, IL-8）和白細胞介素-17（interleukin-7, IL-17）的表達水平均高于健康人群[2]。因此，對重癥急性哮喘合并呼吸衰竭患者進行抗炎治療具有重要意義。目前，臨床主要采用一些常規(guī)的急救干預措施來應對該疾病，雖短期效果顯著，但無法從根本上改善炎性因子的水平。為了探討無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治療重癥急性哮喘合并呼吸衰竭的臨床效果，本研究回顧性分析了新疆維吾爾自治區(qū)石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的58例重癥急性哮喘合并呼吸衰竭患者的臨床資料，比較常規(guī)急救處理干預與NPPV兩種方法的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取我院在2014-04至2017-04急診、呼吸科、重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）等相關科室收治重癥急性哮喘合并呼吸衰竭患者108例，根據納入與排除標準篩選出58例患者的臨床資料進行回顧性分析。按治療方法的不同將其分成觀察組（n=29）和對照組（n=29）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）均符合（2013年版）支氣管哮喘診療規(guī)范中有關急性哮喘發(fā)作于Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準[3]；（2）靜息狀態(tài)吸氣時動脈二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）在60 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）以下；（3）血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）在50 mmHg以上；（4）均有NPPV治療指征[5,6]。排除標準：（1）心、肝、腎等臟器功能障礙者；（2）收縮壓在90 mmHg以下；（3）室性心律失常；（4）合并嚴重感染、痰液量較多[7]。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予患者常規(guī)急救干預的對癥支持治療，主要包括解痙、吸氧、平喘、祛痰、激素抗炎及糾正酸堿與電解質平衡等，且給予感染者輔助常規(guī)抗生素治療。（1）吸氧濃度維持在3 L/min，使血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）≥90%，經以上方法治療，若效果不理想則輔以氣管插管機械通氣治療；（2）分次給予患者吸入較大劑量霧化型布地奈德，800 μg/d，并根據其病情發(fā)展調整給藥劑量；（3）連續(xù)霧化給藥（5 h/次）1 mg普米可令舒+30 mg沐舒坦+2.5 ml可必特液；（4）快速靜脈滴注琥珀酸氫化可的松，200 mg/次，病情較嚴重者每隔3～5 h重復給藥1次；以上治療效果不明顯者，改用靜脈注射甲潑尼龍，80～160 mg/d，分2次給藥，在給藥3～4 d后病情得到有效控制者，改為口服甲潑尼龍，20～40 mg/d，根據病情逐漸減少劑量直至停藥；（5）靜脈注射氨茶堿（0.25 g）+葡萄糖液（100 ml）后，以靜脈滴注氨茶堿（0.6～0.9）g/kg維持；（6）對于有細菌性感染的患者選用第三代頭孢抗生素治療，或根據藥敏結果選擇適合的抗生素輔以治療；（7）在整個治療過程中，密切監(jiān)測患者的電解質及血氣變化，及時調整紊亂的電解質、水及酸堿平衡；（8）積極預防并處理并發(fā)癥。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)急救干預的基礎上給予觀察組NPPV（美國 PB840呼吸機）治療。經雙水平氣道正壓（BILEVEL）通氣，呼吸模式調整為N-Spont，將吸氣壓力初設值為5～8 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa），逐漸增加至15～20 cmH2O，呼氣壓力設值為2～5 cmH2O，吸氧濃度為40%～50%，上機時間為8 h/d。根據每位患者的面部形狀選取適宜的面罩，調整合適的固定頭帶松緊度，預防呼吸機漏氣或由于長時間壓迫患者面部皮膚而引起局部缺血性壞死，以患者呼吸衰竭有關癥狀發(fā)生改善為有效治療時間。另外，醫(yī)護人員密切監(jiān)測其生命體征及相關血氣指標變化，以保持患者呼吸道通暢，如在此期間出現(xiàn)病情加重，則改為有創(chuàng)機械通氣治療。

1.4 觀察指標及檢測方法 在治療前及治療1 d、3 d后定時監(jiān)測并記錄所選患者的生命體征指標[呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率]、血氣指標（PaO2、PaCO2、pH值）、相關炎性因子指標（IL-8、IL-17），以及轉歸指標（總有效率、院內病死率）[8]。采集兩組患者空腹狀態(tài)下的靜脈血8 ml，離心4000 r/min，10 min；將分離后的血清保存在－80 ℃；采用三分群血細胞分析儀（日本希森美康株式會社）及配套試劑進行血常規(guī)檢查；采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）法（生產廠家：美國BIOO Scientific原裝進口Elisa試劑盒）對兩組血清炎性因子進行檢測。按照說明書嚴格進行操作且均在有效期內使用。除監(jiān)測以上指標外，還記錄患者病情惡化時轉有創(chuàng)機械通氣治療情況（插管率）及住院時間。

1.5 療效評定標準 根據患者癥狀改善情況分為顯效、有效、無效三個等級：（1）治療后患者體征和臨床癥狀消失，肺部無雜音，動脈血氣指標、RR及心率均恢復正常水平為顯效；（2）治療后患者體征和臨床癥狀均發(fā)生明顯改善，與治療前比較肺部雜音顯著減輕，動脈血氣指標、RR及心率均明顯改善為有效；（3）以上癥狀與治療前比較均未發(fā)生改善，甚至病情加重為無效[9]。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0軟件處理，計量資料以表示，年齡、病程與疾病發(fā)作至就診時間比較采用t檢驗，生命體征、血氣、炎性因子在兩組內不同時間點間的兩兩比較采用Bonferroni校正法，對應檢驗水準調整為α=0.0167,在兩組間不同時間點比較，檢驗水準調整為α=0.0167；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用Person χ2檢驗；等級資料比較采用 Wilcoxon秩和檢驗。以雙側P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 兩組性別、年齡、病程、疾病發(fā)作至就診時間比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

2.2 兩組各時間點相關指標變化比較 同組內比較，與治療前比較，觀察組及對照組治療后1 d和3 d的心率、RR、PaCO2、IL-17均顯著降低（P＜0.0167）,而PaO2值均顯著增高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.0167）；與治療后1 d比較，觀察組及對照組治療后3 d的心率、RR、PaCO2、IL-8、IL-17均顯著降低，而PaO2值顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.0167）。組間比較，治療前觀察組各指標與對照組相比，均無統(tǒng)計學差異；觀察組治療后1 d的RR、心率、PaCO2較對照組同時間點降低更顯著，而PaO2升高更明顯（P＜0.0167）；觀察組治療后3 d的PaCO2、IL-8、IL-17較對照組同時間點降低更顯著，而PaO2升高更明顯（P＜0.0167，表2）。

2.3 兩組治療轉歸情況比較 治療后，觀察組顯效13例，有效14例，無效2例；對照組顯效9例，有效9例，無效11例，兩組療效比較，觀察組顯著優(yōu)于對照組（Z=－2.098，P=0.036）；治療后觀察組總有效率93.10%（27/29）明顯優(yōu)于對照組62.07%（18/29），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=19.537，P＜0.001）；觀察組轉有創(chuàng)通氣率[10.34%（3/29）]及病死率（0%）均低于對照組[31.03%（9/29），6.90%（2/29）]，差異無統(tǒng)計學意義。觀察組住院時間（13.5±2.1）d明顯短于對照組（20.4±1.5）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=－14.398，P＜0.001）。

3 討 論

臨床上哮喘的并發(fā)癥通常為呼吸衰竭，主要癥狀表現(xiàn)為呼吸困難、反復發(fā)作性喘息、咳嗽或胸悶[2,10]。氣道重構和氣道炎性反應是重癥哮喘呼吸衰竭的主要病理組織學特點[11]。研究顯示，炎性細胞級因子均參與并調節(jié)了哮喘發(fā)作過程[2]。重癥哮喘患者體內的單核細胞受到各種非炎性因素的刺激，從而增加炎性因子的分泌，誘導T淋巴細胞轉化為輔助性T細胞（Th2），最終導致病情加重[12]。有報道，炎性因子IL-8和IL-17在重癥急性哮喘合并呼吸衰竭患者中的表達水平明顯高于正常人群[13]。因此，在治療中要首先考慮抗炎。

目前，臨床主要以緩解支氣管痙攣來治療重癥哮喘，輔以吸氧治療，可有效消除氣道炎性反應[5]。NPPV可不通過氣管切開或插管而直接給予正壓機械通氣支持治療重癥哮喘合并呼吸衰竭，其優(yōu)勢主要包括：（1）減輕患者由于呼吸困難而導致缺氧癥狀，使交感神經與副交感神經的非正常張力得到有效緩解，改善自主神經的非正常活動，及時糾正紊亂的心率；（2）可有效抑制氣道平滑肌細胞內的磷酸二酯酶，繼而使蛋白酶A與G得到快速激活，明顯降低胞內的Ca2+濃度，從而緩解氣道平滑肌痙攣，增強其受體的反應性，發(fā)揮顯著的抗炎功效，提高患者肺活量，改善肺通氣功能；（3）該方式不需要插管，使上呼吸道生理功能和免疫功能均得以保留，使患者能夠進行正常的進食、吞咽、說話和咳嗽，且操作簡單，不良反應發(fā)生率低，患者治療依從性較高[14,15]。由于重癥急性哮喘一般均存在嚴重的肺部感染，IL-8和IL-17炎性因子水平的增高進一步加重肺部炎性反應，造成肺部功能受損，動脈氧分壓降低，使肺損傷部位程度加重，在常規(guī)藥物抗炎的基礎上輔以NPPV治療，不僅可降低炎性因子水平，改善肺部功能。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組治療后1 d、3 d的心率、RR、PaCO2值均較低；PaO2值明顯高于對照組。結果表明，NPPV可有效抑制炎性因子與炎性細胞的分泌，抑制呼吸道氣管炎性反應，松弛支氣管平滑肌，改善肺通氣，降低呼吸道的血管通透性，緩解氣道黏膜水腫。觀察組治療后總有效率顯著高于對照組，且住院時間明顯短于對照組，減輕了患者的經濟負擔及醫(yī)院的資源壓力；但兩組病死率之間比較，差異并無統(tǒng)計學意義。本研究結果與文獻[2]報道相一致?？傊?，NPPV治療重癥急性哮喘合并呼吸衰竭患者具有無創(chuàng)、操作簡單、治療依從性高等優(yōu)點，可有效改善患者血氣及炎性因子水平，抑制氣道炎性反應。

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（2017-06-16收稿 2017-07-27修回）

（本文編輯 焦艷波）

Effectiveness of noninvasive positive pressure ventilation on the treatment of severe acute asthma complicated with respiratory failure

HUANG Zheng1, ZHAO Kai2, XU Hang1, and LI Guihua2. 1. The First Department of Intensive Care Medicine, 2. Department of Emergency Internal Medicine, The First Affiliated Hospital of the Medical College, Shihezi University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 832008, China

ZHAO Kai, E-mail: 339530364@qq.com

Objective The objective of this study was to investigate the clinical effect of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of severe acute asthma complicated with respiratory failure. Methods A sample of 58 patients with severe acute respiratory distress complicated with respiratory failure treated in hospital from April 2014 to April 2017 was analyzed retrospectively. The sample was divided into the observation group (n=29) and control group (n=29) based on the different treatment methods. The control group was given oxygen support, asthma, expectorant, antispasmodic, anti-inflammatory and other hormone routine emergency intervention, while the observation group was provided with noninvasive positive pressure ventilation treatment on the basis of the control group. The parameters of vital signs, blood gas analysis and serum inflammatory factors were compared between the two groups. Results (1) The heart rate, RR, PaCO2, IL-17 of observation group and control group at 1 d and 3 d after treatment was significantly decreased as compared to the control group (P＜0.0167) , while PaO2was significantly higher (P＜0.0167); compared with 1 d after treatment, heart rate, RR, PaCO2, IL-17, IL-8 of observation group and control group 3 d after treatment significantly decreased (P＜0.0167) , while PaO2was significantly higher (P＜0.0167). (2) Compared between two groups, the difference of each index between two groups had no statistical significance; the heart rate, RR, PaCO2of observation group 1 d after treatment decreased more significantly compared with the same time point of control group, while PaO2significantly increased (P＜0.0167); the PaCO2, IL-8, IL-17 of observation group 3 d after treatment decreased more significantly compared with the same time point of control group, while PaO2significantly increased (P＜0.0167). (3) After treatment, the total effective rate of observation group was 89.66% (26/29), which was significantly higher than that of control group at 68.96% (20/29), and the difference was statistically significant (χ2=5.497, P=0.019). Conclusions Noninvasive positive pressure ventilation therapy can significantly improve the blood gas and related inflammatory factors in patients with severe acute asthma complicated with severe respiratory failure, enhancing the treatment efficiency and reducing the possibility of invasive mechanical ventilation therapy, and its clinical use should be popularized.

noninvasive positive pressure ventilation; severe acute asthma; respiratory failure

R563

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.08.007

832008，新疆維吾爾自治區(qū)石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學一科，2.急診內科

趙 凱，E-mail：339530364@qq.com