張 良，張岫竹，張連陽，王正國

美軍戰(zhàn)術(shù)區(qū)戰(zhàn)傷救治的變革

張 良1，張岫竹1，張連陽2，王正國1

在過去十余年內(nèi)，世界范圍內(nèi)的戰(zhàn)傷救治需求，推動(dòng)了美軍和北約相關(guān)國家戰(zhàn)創(chuàng)傷緊急救治的理念、技術(shù)、裝備和緊急處置原則等發(fā)生巨大變革。美軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場上的傷亡率明顯降低，其主要原因可歸結(jié)為院前、后送及緊急救治策略的革命性進(jìn)步。研究者就這三方面進(jìn)行了歸納和總結(jié)，以進(jìn)一步加強(qiáng)對戰(zhàn)傷緊急處置的認(rèn)識(shí)和理解。

變革；戰(zhàn)傷緊急救治；美軍

自20世紀(jì)90年代以來，美軍在伊拉克、阿富汗展開了一系列的軍事行動(dòng)，不僅造成大量人員傷亡，還給戰(zhàn)傷緊急救治帶來了深遠(yuǎn)影響，與此同時(shí)，對平時(shí)創(chuàng)傷救治的理念也產(chǎn)生了革命性影響。研究者立足于戰(zhàn)傷緊急救治中戰(zhàn)場救治、醫(yī)療后送、機(jī)動(dòng)醫(yī)療隊(duì)救治等方面，旨在進(jìn)一步認(rèn)識(shí)近20年來戰(zhàn)傷救治與和平時(shí)期創(chuàng)傷救治的相互影響。

1 急救技術(shù)的變革：出血控制的新策略

戰(zhàn)場環(huán)境中正確救治是影響傷病員結(jié)局的關(guān)鍵因素，“黃金1 h”救治理念更多強(qiáng)調(diào)院前救治的重要性。戰(zhàn)場環(huán)境借鑒非戰(zhàn)時(shí)院前救治的指南經(jīng)驗(yàn)，是最近20年軍事醫(yī)學(xué)院前救治革新的主要特征，其重大變化包括應(yīng)用止血帶和止血敷料、防治低體溫。同時(shí)，從軍事醫(yī)學(xué)角度來看，過去20年戰(zhàn)爭中的戰(zhàn)傷經(jīng)驗(yàn)較之前而言，更具有實(shí)踐意義。

1.1 止血帶再審視 止血帶的應(yīng)用是在過去20年中，反復(fù)出現(xiàn)爭議的緊急救治技術(shù)[1-4]。但隨著對伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，及對可預(yù)防性死亡的大量分析與研究，美軍和北約各國對止血帶的應(yīng)用已經(jīng)基本達(dá)成了共識(shí)，并在戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（tactical combat casualty care，TCCC）指南中被提高到“不可缺少”的地位。在2000年左右，“不能使用止血帶”是美軍戰(zhàn)傷救治的理念，相應(yīng)地，美軍特種部隊(duì)的隨身急救包內(nèi)并無配備止血帶。在2001年阿富汗戰(zhàn)事初始階段，美軍取消針對使用止血帶的培訓(xùn)項(xiàng)目。但隨著對潛在可預(yù)防性死亡研究的展開，2003年，美國陸軍野戰(zhàn)外科研究所開始對某些特定情況下使用止血帶的有效性進(jìn)行再評估，2004年，醫(yī)學(xué)專家開始建議戰(zhàn)場急救可用止血帶[1]。2006年，止血帶普遍用于戰(zhàn)場緊急救治。

目前，止血帶被多項(xiàng)研究證實(shí)具有“緊急救命”作用，尤其在因四肢戰(zhàn)傷所致失血性休克的情況下[5,6]。Kragh等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在過去10年內(nèi)，戰(zhàn)傷時(shí)止血帶的使用率從4%上升至40%，對于單一肢體戰(zhàn)傷而言，使用止血帶可以使簡明損傷程度評分（anbreviated injuryseverity，AIS）3分的存活率達(dá)到98%，4分達(dá)到76%，表明存活率與止血帶的使用呈正相關(guān)，但如果肢體損傷接近近心端而不能使用肢體止血帶，則戰(zhàn)傷存活率明顯下降。在過去10多年，美軍在伊拉克戰(zhàn)場上應(yīng)用止血帶至少挽救了1000～2000名士兵的生命。重新提倡應(yīng)用止血帶是近年來戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治的關(guān)鍵變革，止血帶因此被認(rèn)為是現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治必不可少的救命工具。

1.2 止血敷料發(fā)展 超過60%的潛在可預(yù)防的戰(zhàn)傷死亡原因歸結(jié)于失血性休克[8]，因此，控制出血是有效減少戰(zhàn)傷死亡的關(guān)鍵措施之一。第一代止血敷料利用干燥纖維蛋白為止血?jiǎng)钤缡褂眠@類敷料的是美軍特種作戰(zhàn)部隊(duì)的醫(yī)護(hù)兵，但是由于該類止血敷料未通過美國食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）認(rèn)證而被收回。替代材料是凍干殼聚糖敷料及美國海軍和海軍陸戰(zhàn)隊(duì)研制的QuikClot敷料。Alam等[9]研究表明，該類止血材料對靜脈性出血或動(dòng)靜脈復(fù)合出血都有很好的療效。其潛在機(jī)制是此類礦物質(zhì)為基底的敷料吸收了水分，使得血液中的凝血因子（蛋白）和細(xì)胞被濃縮，從而促進(jìn)凝血過程[10]。第二代止血敷料出現(xiàn)在2007年左右，包括美國FDA批準(zhǔn)上市的一系列止血因子[11-14]。到2008年，戰(zhàn)斗紗布（combat gauze）被戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治委員會(huì)（Committee on Tactical Combat Casualty Care，CoTCCC）推薦在美軍中廣泛使用，并取代了上一代的止血敷料。

1.3 止血鉗夾的應(yīng)用 美軍約12%的戰(zhàn)傷死亡發(fā)生在送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之前。另一項(xiàng)對558例戰(zhàn)傷死亡的研究發(fā)現(xiàn)，51%的潛在可預(yù)防死亡原因?yàn)槭а孕菘薣15]，其中21%為交界區(qū)域的出血（如頸部、腋部、腹股溝區(qū)）[16]。交界區(qū)出血較肢體出血而言，動(dòng)脈為近心端更重要的血管，周圍解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，且可能合并更嚴(yán)重的創(chuàng)傷。2008年，李斯特止血帶（Lister's tourniquet）成功用于交界區(qū)的止血[17]。2010年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)使用專門針對交界部位的止血設(shè)備——戰(zhàn)斗即用鉗夾（combat ready clamp），2011年，CoTCCC在TCCC指南中推薦其用于交界區(qū)域止血[3]。

1.4 低體溫預(yù)防 低體溫的定義是核心體溫低于35℃，發(fā)生率為6%[18]，與傷員的病死率升高密切相關(guān)。其與復(fù)蘇液體增加、凝血時(shí)間延長及其他凝血功能障礙密切相關(guān)，與創(chuàng)傷酸中毒的出現(xiàn)無關(guān)。美軍Ⅰ、Ⅱ級階梯中高度重視對低體溫的預(yù)防。美軍目前研制出一套低體溫管理和預(yù)防裝備（hypothermia prevention and management kit，HPMK）用于院前處置低體溫[19]，并且對于低體溫的預(yù)防已納入TCCC指南中。同時(shí)，美軍展開了針對目標(biāo)體溫管理的培訓(xùn)，較之前明顯減少了美軍戰(zhàn)傷低體溫的發(fā)生。因此，時(shí)刻對傷員的低體溫進(jìn)行檢測具有重要意義。

2 戰(zhàn)術(shù)區(qū)醫(yī)療后送的變革：以獨(dú)立空中力量為主的醫(yī)療后送

迅速的戰(zhàn)術(shù)后送（tactical evacuation，TACEVAC）是戰(zhàn)場上搶救戰(zhàn)傷傷員并將其送至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療后送（medical evacuation，MEDEVAC）和傷員后送（casualty evacuation，CASEVAC）兩類。其中依賴于空中力量（直升機(jī)為主）的戰(zhàn)術(shù)后送速度更快，覆蓋面積更廣，且獨(dú)立于地面轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。在到達(dá)Ⅱ級階梯前，醫(yī)療后送途中強(qiáng)調(diào)了提前對嚴(yán)重戰(zhàn)傷傷員實(shí)施“救命”處置，如損傷控制性復(fù)蘇、氣道管理及胸傷管理等，這是傳統(tǒng)戰(zhàn)傷后送或傷員后送未能覆蓋的內(nèi)容，相應(yīng)地，醫(yī)療人員的部署也根據(jù)這一策略進(jìn)行了修訂。2006年，英軍在阿富汗南部展開了醫(yī)療急救應(yīng)急小組（medical emergency response team，MERT）[20]，與醫(yī)療兵共同實(shí)施醫(yī)療后送，可以同時(shí)后送8付擔(dān)架或25名傷員。MERT攜帶了4單位濃縮紅細(xì)胞[O型Rh（－）]和4單位新鮮冰凍血漿，設(shè)有加溫輸液器，備有氨甲環(huán)酸（tranexamic acid, TXA），具備損傷控制復(fù)蘇能力；可對傷員實(shí)施氣管插管、環(huán)甲膜切開等處置；具備胸腔穿刺減壓、胸腔閉式引流等能力。在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中，約6%傷員在后送途中接受輸血治療[21]，并通過循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)了早期使用血漿復(fù)蘇可預(yù)防凝血功能障礙和酸中毒這一觀點(diǎn)。此外，盡管美軍具備戰(zhàn)場及時(shí)獲得濃縮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿戰(zhàn)場的保障能力，但由于戰(zhàn)場的特殊性，對于保障大量輸血的能力卻非常有限，加上血小板和冷沉淀難以保障，因此，在醫(yī)療后送過程中，攜帶相應(yīng)血型的士兵在緊急情況下進(jìn)行新鮮全血（fresh whole blood，F(xiàn)WB）輸血復(fù)蘇是美軍近年來戰(zhàn)傷救治的特殊經(jīng)驗(yàn)，這一革新通過循證醫(yī)學(xué)研究后提出了另一顛覆性的觀念，即FWB比成分輸血更有利于改善戰(zhàn)傷傷員預(yù)后，從而進(jìn)一步對平時(shí)的創(chuàng)傷復(fù)蘇策略進(jìn)行相應(yīng)的修正。

另一突出的變革是對燒傷傷員的醫(yī)療后送策略。燒傷傷員通常需要專科治療，而戰(zhàn)場上展開的醫(yī)療小組暫不包括專業(yè)的燒傷科醫(yī)師和設(shè)備，因此自2003年開始，美軍將燒傷傷員直接送至本土專業(yè)燒傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式成為現(xiàn)代軍事醫(yī)學(xué)戰(zhàn)術(shù)后送的另一重要革新[22]，同時(shí)根據(jù)醫(yī)療與后送一體化的原則，后送醫(yī)療小組由包括重癥醫(yī)學(xué)/創(chuàng)傷外科醫(yī)師、護(hù)士、氣道管理師及指揮官員組成?？罩泻笏褪沟脧奈挥诘聡m斯登圖爾的美軍區(qū)域醫(yī)療中心（US Military Regional MedicalCenter at Landstuhl，LRMC）直接將傷員送至距離為8600 km的本土，通常僅需要12～13 h，從而成為燒傷后送的首選模式。

總結(jié)近年來戰(zhàn)爭經(jīng)驗(yàn)，美軍研究發(fā)現(xiàn)飛行醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)專業(yè)程度與重傷傷員的病死率下降明顯相關(guān)。因此，執(zhí)行醫(yī)學(xué)后送較僅執(zhí)行傷員后送更有利于降低戰(zhàn)傷病死率。后送與醫(yī)療一體化，是近年來戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治的主要特征之一，后送時(shí)配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員或提高醫(yī)療兵的專業(yè)水平，是現(xiàn)代戰(zhàn)傷后送的另一革命性經(jīng)驗(yàn)。

3 機(jī)動(dòng)醫(yī)療單元的變革：損傷控制策略的成熟、深入應(yīng)用

機(jī)動(dòng)醫(yī)療單元的前身是野戰(zhàn)（戰(zhàn)地）醫(yī)院，現(xiàn)代戰(zhàn)爭的全球化，要求更為靈活機(jī)動(dòng)的醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)執(zhí)行戰(zhàn)時(shí)院內(nèi)救治任務(wù)。在近十余年的戰(zhàn)傷救治中，“損傷控制”策略的深入、廣泛實(shí)施，成為現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治的主要標(biāo)志?！皳p傷控制”策略主要包括了“損傷控制手術(shù)”和“損傷控制復(fù)蘇”，實(shí)施“損傷控制”策略可以在有限的醫(yī)療資源條件下獲得最佳的預(yù)后。

3.1 損傷控制手術(shù) 損傷控制手術(shù)是平時(shí)創(chuàng)傷中心的成熟策略，主要用于臨時(shí)處置威脅生命的損傷，之后進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇，以保證其后確定性外科救治的實(shí)施。這種模式在嚴(yán)重腹部損傷傷員中可顯著降低其病死率，該理念已被廣泛接受[23-25]。與平時(shí)損傷控制手術(shù)相比，戰(zhàn)時(shí)損傷控制性手術(shù)往往需要多個(gè)獨(dú)立的外科專業(yè)小組，通過多次復(fù)蘇來穩(wěn)定生命體征，并需要直升機(jī)醫(yī)療后送或固定翼飛機(jī)全球后送，這一策略被稱為“全球化的損傷控制策略”，戰(zhàn)傷救治效果得以顯著提升[26,27]。

3.2 損傷控制性復(fù)蘇 損傷控制性復(fù)蘇雖然可從轉(zhuǎn)運(yùn)即刻開始實(shí)施，但大部分損傷控制性復(fù)蘇是由機(jī)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來實(shí)施的，目的是預(yù)防由低體溫、酸中毒、凝血障礙形成的“創(chuàng)傷死亡三角”的出現(xiàn)。大量輸血原則是濃縮紅細(xì)胞計(jì)數(shù)∶新鮮冰凍血漿計(jì)數(shù)∶血小板計(jì)數(shù)的比例為1∶1∶1[28]。另外還包括限制性晶體的使用及可允許性低血壓。TXA是與損傷控制復(fù)蘇相關(guān)的另一項(xiàng)標(biāo)志性進(jìn)步，Roberts 等[29,30]研究證實(shí)了TXA能夠降低創(chuàng)傷傷員因失血導(dǎo)致的病死率，且對于傷員存活率是獨(dú)立的影響因素。此外，血栓彈力圖是對凝血功能和及時(shí)輸血有效性評估的重要工具，相對于傳統(tǒng)的凝血功能評價(jià)，如凝血酶原時(shí)間或活化部分凝血酶原時(shí)間，血栓彈力圖可提供整個(gè)凝血過程的評估，因此血栓彈力圖逐漸取代其他凝血功能判斷指標(biāo)，成為損傷控制性復(fù)蘇療效評估標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 前沿外科醫(yī)療隊(duì)（forward surgical team，F(xiàn)ST）救治 “損傷控制策略”在美軍伊拉克和阿富汗戰(zhàn)傷救治中的成功應(yīng)用，依賴于美軍在戰(zhàn)場上展開的FST[31,32]，即將外科醫(yī)師直接部署在戰(zhàn)術(shù)前線，甚至接近交火地帶，使得既往無法在戰(zhàn)場上實(shí)施的外科緊急救治得以實(shí)現(xiàn)，其中包括腹部外科、血管外科、胸部外科等手術(shù)，甚至微創(chuàng)非侵入性外科操作等。隨著FST進(jìn)入戰(zhàn)場核心區(qū)域，外科在現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治中發(fā)揮了前所未有的積極作用。同時(shí)，靜脈全身麻醉設(shè)備的便攜化和自動(dòng)化針筒的使用，使得FST可輕松完成麻醉管理，更能實(shí)施疼痛管理，這成為近十多年來現(xiàn)代戰(zhàn)場醫(yī)療救治的重大革命性進(jìn)步[33,34]?？傊蕾囉贔ST的“損傷控制”策略是現(xiàn)代戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治的最重要革命，在降低可預(yù)防死亡的發(fā)生和總體戰(zhàn)傷病死率中發(fā)揮了重要作用，成為美軍過去十多年戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治三大重要經(jīng)驗(yàn)之一。

此外，不需要對骨傷進(jìn)行確定性處置是近年來戰(zhàn)傷救治的另一巨大變革。骨折的臨時(shí)固定是在戰(zhàn)場環(huán)境進(jìn)行骨科損傷控制的核心要領(lǐng)，利用環(huán)狀外支架固定是非常有效的措施。另一使得“損傷控制”成功實(shí)施的重要條件是暫時(shí)性創(chuàng)面封閉材料和理念的發(fā)展。在過去的20年內(nèi)，負(fù)壓封閉成為革命性進(jìn)展之一，該技術(shù)的實(shí)施有助于更早地確定性關(guān)閉創(chuàng)面，減少敷料更換次數(shù)，減少感染等[35,36]，適用于污染的肢體清創(chuàng)后管理、腹部傷口的暫時(shí)性封閉。此外，對于燒傷創(chuàng)面負(fù)壓封閉在全球性空中后送過程中的安全性也獲得了肯定。其他還包括腎臟替代治療，雖然腎臟透析并不是一個(gè)新理念，但持續(xù)性腎臟替代治療在戰(zhàn)場環(huán)境中的使用卻是2005年以來的重大革新之一[37,38]。

以美國創(chuàng)傷系統(tǒng)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)來看，戰(zhàn)場是創(chuàng)傷研究最理想的實(shí)驗(yàn)室[39]。戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)救治相互促進(jìn)，戰(zhàn)場救治既是平時(shí)創(chuàng)傷救治變革的動(dòng)力來源，又是最佳的實(shí)踐過程。在此前提下，有機(jī)統(tǒng)一的創(chuàng)傷救治系統(tǒng)成為了現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治取得巨大進(jìn)步的基礎(chǔ)，將運(yùn)行良好、綜合性強(qiáng)的平時(shí)創(chuàng)傷救治系統(tǒng)“移植”于戰(zhàn)場環(huán)境中，使其轉(zhuǎn)化為戰(zhàn)傷救治能力，更是促進(jìn)軍事醫(yī)學(xué)變革的巨大動(dòng)力。盡管我國在近30年內(nèi)未經(jīng)歷過現(xiàn)代戰(zhàn)爭，對現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不如美軍豐富，但他山之石可以攻玉，借鑒、學(xué)習(xí)、整合及加強(qiáng)軍事研究，都將是大大提高我軍戰(zhàn)傷救治能力的有效途徑和手段。

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（2016-08-17收稿 2016-12-10修回）

（本文編輯 付 輝）

Evolution of combat casualty care in Armed Forces of the U.S. tactical area

ZHANG Liang1, ZHANG Xiuzhu1, ZHANG Lianyang2, and WANG Zhengguo1. 1. The Fourth Laboratory, Institute of Surgery Research, 2. Trauma Center, Daping Hospital of the Third Military Medical University, Chinese People's Liberation Army, Chongqing 400042, China

ZHANG Lianyang, E-mail: dpzhangly@163.com

Over recent decades, combat casualty care demands around the world have necessitated the evolution of concepts, technologies, equipment and emergency care principles of combat casualty care in the United States and North Atlantic Treaty Organization military forces. US military casualty rates during the compaigns in Iraq and Afghanistan decreased significantly, which can be attributed to advances in prehospital acute care, the medical care provided during evacuation and the emergency care strategies applied in the special combat environment. The author focused on the summarization of three components to further enhance the understanding of modern combat casualty care.

evolution; combat casualty care; Armed Forces of the U.S.

R826

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.08.001

全軍重大專項(xiàng)課題（AWS15J004）

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所：1. 野戰(zhàn)外科研究所第四研究室，2. 全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心

張連陽，E-mail: dpzhangly@163.com