劉承珍663000云南省文山州人民醫(yī)院

急性肺栓塞誤漏診原因分析及防范

劉承珍
663000云南省文山州人民醫(yī)院

目的：探討急性肺栓塞誤漏診原因，提出防范措施，提高診斷率。方法：收治首診誤漏診的急性肺栓塞患者29例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：29例患者被誤診為肺炎11例(37.93%)，冠心病3例(10.34%)，肺結(jié)核2例(6.90%)，支氣管哮喘2例(6.90%)，間質(zhì)性肺炎1例(3.45%)。結(jié)論：要提高急性肺栓塞的診斷率，關(guān)鍵是提高診斷意識(shí)，詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，運(yùn)用科學(xué)的思維方式綜合分析。

急性肺栓塞；誤漏診；原因

目前肺栓塞的發(fā)病率有進(jìn)行性增多的趨勢(shì)。其死亡率僅次于惡性腫瘤、急性心肌梗死，成為人類第三大死因[1]。

資料與方法

2015年3月-2016年3月收治首診誤漏診急性肺栓塞病例29例，男20例，女9例，年齡38～84歲，平均68歲，60歲以上患者21例(72.41%)。

方法：回顧性分析患者的科室分布、基礎(chǔ)疾病、癥狀、體征、血?dú)夥治?、D-二聚體、心電圖、下肢血管彩超、超聲心電圖、CTPA、所誤診疾病譜。

結(jié)果

科室分布、基礎(chǔ)疾病及首診誤漏診疾病譜：29例患者分別分布于呼吸科15例，心內(nèi)科3例，傳染科3例，中醫(yī)科2例，骨二科1例，消化科1例，肝膽外科1例，神經(jīng)內(nèi)科1例，老年病科1例，EICU 1例。29例中有基礎(chǔ)疾病17例，其中冠心病5例，COPD、慢性肺心病4例，惡性腫瘤3例，下肢骨折3例，風(fēng)心病2例。誤診為肺炎11例，冠心病3例，肺結(jié)核2例，支氣管哮喘2例，間質(zhì)性肺炎1例。具有危險(xiǎn)因素2個(gè)及2個(gè)以上者16例，1個(gè)者11例，2例無明確危險(xiǎn)因素。

臨床表現(xiàn)：癥狀：咳嗽24例，氣促、呼吸困難17例，胸悶8例，發(fā)熱7例，咳血絲痰4例，胸痛3例，心悸3例。體征：肺部啰音16例，呼吸增快＞20次/min 15例，紫紺12例，下肢浮腫12例，心率＞100次/min 9例，頸靜脈怒張3例，心臟擴(kuò)大2例，心臟雜音2例。

輔助檢查：①血?dú)夥治觯?5例行血?dú)夥治觯脱跹Y(＜80 mmHg)10例，其中＜60 mmHg 8例，合并低碳酸血癥4例，合并高碳酸血癥3例。血?dú)夥治稣?例。②D-二聚體：21例行D-二聚體檢查，21例＞0.5 mg/L。③心電圖檢查：29例中有25例行心電圖檢查。心電圖正常7例，心電圖改變18例，包括竇性心動(dòng)過速8例，右束支傳導(dǎo)阻滯2例，竇性心動(dòng)過緩3例，心房纖顫5例，房性早搏3例，SIQⅢTⅢ2例，TV1～TV3波倒置2例，TⅢ倒置2例，右心室肥大2例，短陣房速2例，室性早搏2例，ST段抬高或壓低1例，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓1例，心臟順鐘向轉(zhuǎn)位1例。④超聲心動(dòng)圖：21例行超聲心動(dòng)圖檢查，心臟彩超正常3例，肺動(dòng)脈高壓9例，三尖瓣反流7例，右心房、右心室增大6例，肺動(dòng)脈增寬3例，左肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成1例。⑤下肢血管彩超：24例行雙下肢血管彩超檢查，正常2例，下肢動(dòng)脈血栓形成1例，下肢靜脈曲張1例，雙側(cè)下肢靜脈血栓5例，左側(cè)下肢靜脈血栓9例，右側(cè)下肢靜脈血栓6例。⑥CTPA：29例患者均行CTPA檢查示有肺栓塞的直接征象。

討論

首診誤漏診原因：①肺栓塞與常見的心肺疾病的癥狀體征相似，且變化較大，可以從無癥狀到猝死，常被誤診為其他心、肺疾病。本組29例患者中有2例突發(fā)胸悶、喘息、呼吸困難，雙肺聞及中等量哮鳴音，被誤診為支氣管哮喘。②肺栓塞常與心肺疾病并存，或多種疾病的危重階段合并肺栓塞，存在臨床癥狀、體征相似或重疊，不易被識(shí)別。本組29例患者中有11例有心肺基礎(chǔ)疾病，1例合并重癥肺炎并右側(cè)胸腔大量積液、1例合并膿胸，患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難等肺栓塞的癥狀時(shí)，僅考慮由原心肺基礎(chǔ)疾病或合并疾病所致，致首診誤漏診。③典型急性肺栓塞三聯(lián)征及特異的心電圖表現(xiàn)少見，臨床過分強(qiáng)調(diào)典型癥狀及特異心電圖表現(xiàn)。肺栓塞出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血三聯(lián)征者不足30%，本組29例無一例出現(xiàn)肺栓塞三聯(lián)征，故出現(xiàn)單一癥狀時(shí)常被誤診為其他疾病。SIQⅢTⅢ是肺栓塞的典型心電圖表現(xiàn)，急性肺栓塞時(shí)出現(xiàn)典型SIQⅢTⅢ的頻率較低，有報(bào)道僅11.6%，本組患者有2例出現(xiàn)。④常規(guī)的心電圖、血?dú)夥治?、D-二聚體測(cè)定敏感性低，特異性差而使誤診及漏診增多。⑤忽視引起肺栓塞的危險(xiǎn)因素：本組29例中有27例有肺栓塞的危險(xiǎn)因素，其中16例有2個(gè)或2個(gè)以上的危險(xiǎn)因素。因此對(duì)長(zhǎng)期臥床、骨折、創(chuàng)傷、心功能不全、感染、輸血、腫瘤、糖尿病及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、避孕藥的高危人群應(yīng)提高警惕。⑥缺乏詳細(xì)的體格檢查，如患者咳嗽、咯血，僅做肺部體格檢查，患者訴心悸、胸悶，僅做心臟的體格檢查，未檢查患者是否有下肢靜脈曲張、雙下肢不對(duì)稱腫脹，是否有靜脈怒張、肝大。⑦片面分析檢查結(jié)果，未能全面考慮，如本組3例老年患者因胸悶、胸痛、心悸、咳嗽、咳痰來診，因有胸前導(dǎo)聯(lián)T波改變誤診為冠心病，其中1例有SIQⅢTⅢ。⑧未全面綜合分析病情。肺栓塞多由其他疾病并發(fā)，并且多有基礎(chǔ)疾病，應(yīng)對(duì)患者的病情進(jìn)行全面綜合分析。⑨上述僅僅是誤漏診的客觀原因，主觀原因是大部分臨床醫(yī)師對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)不足，診斷思路局限在其他常見的心肺疾病上，首診很少或根本未考慮該病，這才是誤漏診的關(guān)鍵。本組1例因胸悶、胸痛、氣促、咳嗽、咳痰來診，院外資料提示下肢靜脈血栓，但首診醫(yī)師對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)不足，誤診為冠心病。

防范措施：①加強(qiáng)培訓(xùn)，提高對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí)。本組患者分布于呼吸科、心內(nèi)科等10個(gè)科室，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICU、骨科、心內(nèi)科、呼吸科、老年病科、神經(jīng)內(nèi)科、消化科、傳染科、中醫(yī)科、肝膽外科等各臨床科室醫(yī)師的培訓(xùn)，保持對(duì)肺栓塞的高度重視，提高診斷警覺性，對(duì)不明原因的呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、暈厥、心動(dòng)過速、低血壓及呼吸增快，均應(yīng)考慮有肺栓塞的可能。②重視肺栓塞的危險(xiǎn)因素。對(duì)有骨折、手術(shù)、創(chuàng)傷、心梗、下肢靜脈血栓、靜脈炎、自身免疫性疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、惡性腫瘤、放療、感染、輸血、中心靜脈置管、長(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)時(shí)間取坐位、肥胖、妊娠、分娩、糖尿病、高血壓等危險(xiǎn)因素者，尤其是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素者，出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難、心悸、胸悶、暈厥、血壓下降、咯血、心力衰竭，均應(yīng)想到肺栓塞的可能。③肺栓塞的癥狀及體征均無特異性，典型的三聯(lián)征也很少見，因此對(duì)不明原因呼吸困難、頑固性低氧血癥、暈厥、咯血、胸痛、胸悶、心悸的患者均應(yīng)考慮有肺栓塞的可能。原有疾病突然發(fā)生變化，以其原有基礎(chǔ)疾病不足以解釋患者癥狀，或原有心肺疾病治療效果不佳時(shí)亦應(yīng)考慮有肺栓塞的可能。④認(rèn)真、仔細(xì)體格檢查，注意患者是否有頸靜脈充盈、肝大等反映右室負(fù)荷的體征，是否有雙下肢腫脹，雙下肢周徑是否相同，是否有下肢靜脈曲張。⑤全面分析輔助檢查，對(duì)與心電圖或胸部CT不相匹配的呼吸困難，既往無心臟疾病而心臟彩超提示肺動(dòng)脈高壓者，應(yīng)考慮肺栓塞的可能，需進(jìn)一步明確檢查、診斷。

[1]劉雅雅,陳磷令,吳華.心肌肌鈣蛋白T、心臟彩超和心電圖評(píng)估急性肺栓塞的預(yù)后[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(18):1-3.

Cause analysis and prevention of misdiagnosis and missed diagnosis of acute pulmonary embolism

Liu Chengzhen
The People's Hospital of Wenshan State,Yunnan Province 663000

Objective:To investigate the causes of misdiagnosis and missed diagnosis of acute pulmonary embolism,to proposed preventive measures,to improve the diagnostic rate.Methods:29 misdiagnosis and missed diagnosis patients with acute pulmonary embolism were selected,and clinical data were retrospectively analyzed.Results:In 29 patients,11 cases(37.93%)were misdiagnosed as pneumonia,3 cases(10.34%)of coronary heart disease,pulmonary tuberculosis in 2 cases(6.90%),bronchial asthma in 2 cases(6.90%),interstitial pneumonia in 1 case(3.45%).Conclusion:To improve the diagnostic rate of acute pulmonary embolism,the keys were to improve diagnostic awareness,detailed inquiry history,carefully check the body,and the use of scientific thinking for comprehensive analysis.

Acute pulmonary embolism;Misdiagnosis and missed diagnosis;Cause

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.4.99