魏瑜周 王建軍 李茂樹(shù) 侯紀(jì)壽 顧九君 俞濤源730050甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院骨科

負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合帶血管蒂比目魚(yú)肌肌瓣修復(fù)跟骨骨折術(shù)后內(nèi)固定外露的體會(huì)

魏瑜周 王建軍 李茂樹(shù) 侯紀(jì)壽 顧九君 俞濤源
730050甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院骨科

目的：探討負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合比目魚(yú)肌肌瓣修復(fù)跟骨骨折術(shù)后內(nèi)固定外露創(chuàng)面的臨床療效。方法：收治跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后傷口感染內(nèi)固定外露患者13例，采用負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合比目魚(yú)肌肌瓣修復(fù)，觀(guān)察治療效果。結(jié)果：創(chuàng)面獲得Ⅰ期愈合12例，術(shù)后小部分創(chuàng)面淺表壞死1例，換藥后Ⅱ期愈合。結(jié)論：采用負(fù)壓封閉引流術(shù)聯(lián)合帶血管蒂比目魚(yú)肌肌瓣修復(fù)跟骨骨折術(shù)后內(nèi)固定外露療效滿(mǎn)意。

VSD；跟骨骨折術(shù)后；內(nèi)固定外露；比目魚(yú)??；肌瓣轉(zhuǎn)移

隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展及對(duì)骨折分型的認(rèn)識(shí)加深，對(duì)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折主張采取手術(shù)治療[1]。切口多采用跟骨外側(cè)L形切口，因跟骨外側(cè)軟組織菲薄，手術(shù)切口位置選擇不當(dāng)，術(shù)中操作粗暴、過(guò)分牽拉皮瓣及術(shù)前軟組織損傷估計(jì)不定、消腫不徹底、過(guò)早手術(shù)等原因造成術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、裂開(kāi)及皮膚壞死的發(fā)生率較高[2]，有文獻(xiàn)報(bào)告達(dá)26.5%[3]。術(shù)后傷口感染合并內(nèi)固定外露一直困擾著骨科醫(yī)生，筆者自2010年3 月-2014年10月收治跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后傷口感染內(nèi)固定外露患者13例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年3月-2014年10月收治跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后傷口感染內(nèi)固定外露患者13例，男11例，女2例，外院術(shù)后傷口感染9例，本院4例。患者年齡21～57歲，平均39.4歲。選取患者均采取跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板固定術(shù)后傷口感染，傷口內(nèi)見(jiàn)膿性分泌物，鋼板及骨質(zhì)外露，裸露骨質(zhì)部分變黑、壞死。術(shù)后3～7周9例，超過(guò)12周4例。本組患者入院后均取傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，其中檢出金黃色葡萄球菌7例，檢出大腸埃希氏球菌3例，檢出銅綠假單胞菌2例，陰溝腸桿菌1例。所有患者均拍跟骨正側(cè)位及跟骨軸位片，其中4例患者術(shù)后傷口感染超過(guò)3個(gè)月，反復(fù)換藥出現(xiàn)明顯螺釘松動(dòng)，退釘后釘?shù)栏腥静l(fā)骨髓炎及死骨形成。

手術(shù)方法：①VSD處理創(chuàng)面：患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，患肢使用沖氣式止血帶，先行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，切除創(chuàng)面邊緣硬化的瘢痕組織及傷口內(nèi)炎性肉芽組織，取出已明顯松動(dòng)或退出的螺釘，術(shù)中取釘?shù)纼?nèi)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)判斷有無(wú)合并跟骨骨髓炎，刮除裸露失活骨組織至骨面滲血，傷口反復(fù)用雙氧水、稀碘伏及生理鹽水沖洗，并稀碘伏浸泡30 min，創(chuàng)面變得相對(duì)清潔后取與創(chuàng)面大小相仿的VSD材料填充，邊緣縫合固定，引流管接持續(xù)負(fù)壓引流裝置，VSD入口接3 L袋敏感抗生素稀釋液持續(xù)灌注局部抗感染，持續(xù)沖洗1周拆除VSD裝置，若感染未消退，進(jìn)行二次清創(chuàng)及VSD，傷口內(nèi)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)未檢出細(xì)菌方可行轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)。②皮瓣修復(fù)：皮瓣修復(fù)術(shù)前常規(guī)采用超聲多普勒定位脛后動(dòng)脈穿支位置，并取龍膽紫劃線(xiàn)標(biāo)記，患肢驅(qū)血后對(duì)創(chuàng)面先取雙氧水、稀碘伏及生理鹽水沖洗，測(cè)量創(chuàng)面大小，無(wú)菌貼膜保護(hù)創(chuàng)面。沿術(shù)前龍膽紫標(biāo)記線(xiàn)逐層切開(kāi)，于脛骨內(nèi)后緣分離出血管神經(jīng)鞘，仔細(xì)游離脛后動(dòng)脈及伴形靜脈，且將脛神經(jīng)分開(kāi)加以保護(hù)。向近端游離找出營(yíng)養(yǎng)比目魚(yú)肌穿支，至少2～3支，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)肌瓣，切取比創(chuàng)面略大10%的肌瓣，于內(nèi)踝尖上2.5 cm處經(jīng)跟腱表面打皮下隧道，設(shè)計(jì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)蒂部無(wú)扭轉(zhuǎn)及且皮下隧道內(nèi)無(wú)受壓，將肌瓣均勻覆蓋創(chuàng)面，必須無(wú)張力，見(jiàn)肌瓣色澤紅潤(rùn)，針頭刺后滲血活躍，將肌瓣均勻覆蓋后與創(chuàng)面縫合固定，再取游離中厚皮片置于肌瓣表面，供皮區(qū)全層縫合，術(shù)后抬高患肢，抗感染、解痙及擴(kuò)張血管，患肢保暖，觀(guān)察血管危象發(fā)生，及時(shí)更換無(wú)菌敷料，防止血管受壓。

結(jié)果

本組12例比目魚(yú)肌肌瓣及游離中厚皮片均成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，1例僅術(shù)后出現(xiàn)傷口遠(yuǎn)端小部分淺表皮瓣壞死，術(shù)后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)未檢出細(xì)菌，經(jīng)中藥換藥，創(chuàng)面完全愈合。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月～3年觀(guān)察皮瓣色澤紅潤(rùn)，彈性良好，外觀(guān)無(wú)明顯臃腫，未發(fā)現(xiàn)竇道、瘺管及感染復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。本組跟骨骨折均愈合13例。4例跟骨骨髓炎均治愈。末次隨訪(fǎng)根據(jù)AOFAS踝關(guān)節(jié)與足功能標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效[4]：優(yōu)10例，良2例，可1例，優(yōu)良率達(dá)92.3%。

討論

目前跟骨骨折大多數(shù)采取手術(shù)治療，尤其對(duì)于SanderⅢ型，粉碎程度重，骨量缺損明顯，骨折復(fù)位難，且需要植骨，手術(shù)切口選跟骨外側(cè)L形，近端皮瓣向上牽拉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，皮瓣血運(yùn)受阻，加之術(shù)中操作粗魯，手術(shù)切口選擇不當(dāng)及消腫不徹底等因素術(shù)后傷口感染，往往先于L切口拐角處紅腫、滲出，傷口逐漸裂開(kāi)，皮緣回縮，創(chuàng)面變大，內(nèi)固定外露，有學(xué)者采用跟骨外側(cè)微創(chuàng)“八”字形切口[5]，杜絕術(shù)后傷口感染、皮緣壞死，避免給患者帶來(lái)二次手術(shù)痛苦及增加手術(shù)費(fèi)用，也相對(duì)減少醫(yī)患矛盾。跟骨骨折術(shù)后傷口感染、鋼板外露，治療比較棘手，較小創(chuàng)面經(jīng)過(guò)抗感染、局部換藥、紅外線(xiàn)照射及結(jié)合中藥膏外敷，最終傷口能愈合，較大的創(chuàng)面反復(fù)流膿，經(jīng)久不愈，需行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。因跟骨外側(cè)皮下組織菲薄且鋼板內(nèi)固定暴露于傷口，局部血運(yùn)差，傷口感染難以控制，我們發(fā)現(xiàn)VSD對(duì)嚴(yán)重感染性創(chuàng)面起到很好治療效果。VSD在負(fù)壓條件下減輕感染向創(chuàng)面深層蔓延，并將鋼板下集聚的膿性分泌物、細(xì)菌產(chǎn)生的各種毒素及滲出液及時(shí)清除，在封閉條件下、低氧微酸環(huán)境中抑制病原微生物的繁殖，減少細(xì)菌數(shù)目，給轉(zhuǎn)移皮瓣提供良好的環(huán)境。目前足踝部皮膚軟組織缺損常選用皮瓣，如腓動(dòng)脈穿支逆行島狀皮瓣(腓腸神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)皮瓣)、足背動(dòng)脈肌肌皮瓣、脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、吻合小隱靜脈的腓腸神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣的應(yīng)用等。單充血管穿支皮瓣及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣較薄，血管較細(xì)，皮瓣血管位置有變異，易損傷血管，發(fā)生血管危象，皮瓣易失活。根據(jù)脛后動(dòng)脈在小腿肌支較固定特點(diǎn)，脛后動(dòng)脈下半部位于腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長(zhǎng)屈肌間隙內(nèi)，位置不深，容易顯露，脛后動(dòng)脈上半部位于比目魚(yú)肌深面，脛后動(dòng)脈供應(yīng)比目魚(yú)肌肌支位于上半部，故血管蒂較長(zhǎng)，可旋轉(zhuǎn)范圍廣泛。

我們采用帶脛后動(dòng)脈血管蒂比目魚(yú)肌逆行轉(zhuǎn)移肌瓣修復(fù)跟骨骨折術(shù)后感染并內(nèi)固定外露創(chuàng)面。優(yōu)點(diǎn)：①該肌瓣為帶血管蒂肌瓣無(wú)需行吻合血管，發(fā)生血管危象概率低。②比目魚(yú)肌肌瓣血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，可很好地控制創(chuàng)面感染，肌瓣也可填塞摘除死骨后遺留死腔治療跟骨骨髓炎。③肌瓣較厚很好地覆蓋鋼板、螺釘內(nèi)固定，不易發(fā)生皮瓣壞死。④比目魚(yú)肌腹較大，修復(fù)范圍大，可以修復(fù)整個(gè)跟骨外側(cè)切口范圍。⑤比目魚(yú)肌為小腿三頭肌的一部分，切取后對(duì)功能影響小。⑥手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單、安全、成功率較高。

缺點(diǎn)：①損傷小腿一條知名大血管，若足背動(dòng)脈有損傷該皮瓣視為絕對(duì)禁忌證。②切取比目魚(yú)肌肌瓣小腿內(nèi)切口長(zhǎng)，游離血管時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)面較大，手術(shù)創(chuàng)傷較大。③術(shù)后創(chuàng)面植皮較薄，耐磨性差。

體會(huì)：①跟骨骨折術(shù)后傷口護(hù)理至關(guān)重要，若發(fā)現(xiàn)傷口有滲液，應(yīng)及早拆線(xiàn)引流，封閉傷口放置VSD持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流傷口滲液，促進(jìn)傷口肉芽生長(zhǎng)，在鋼板內(nèi)固定外露之前，在傷口放置封閉式持續(xù)負(fù)壓吸引傷口，使其愈合。②如果傷口反復(fù)感染，皮膚壞死面積超過(guò)1.0 cm×2.0 cm大小，且見(jiàn)內(nèi)固定外露，拍片未見(jiàn)跟骨骨髓炎，術(shù)后時(shí)間不超過(guò)4周、骨折尚未愈合者主張暫時(shí)可以不取出內(nèi)固定，術(shù)前先清創(chuàng)并放置VSD控制傷口感染，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)即可行帶脛后動(dòng)脈血管蒂的比目魚(yú)肌瓣修復(fù)創(chuàng)面。③對(duì)已合并跟骨骨髓炎者轉(zhuǎn)移皮瓣前必須先取出內(nèi)固定，再行封閉負(fù)壓吸引、抗感染及比目魚(yú)肌肌瓣修復(fù)創(chuàng)面，內(nèi)固定不拆除創(chuàng)面感染很難控制，轉(zhuǎn)移肌瓣前創(chuàng)面仍感染，肌瓣轉(zhuǎn)移后創(chuàng)面積膿，繼續(xù)傷口破潰，肌瓣壞死、手術(shù)失敗概率明顯提高。

總之，我們認(rèn)為對(duì)于術(shù)后傷口感染、鋼板外露時(shí)間較長(zhǎng)病例，采用VSD聯(lián)合帶脛后動(dòng)脈血管蒂比目魚(yú)肌肌瓣修復(fù)創(chuàng)面成功率高，減輕患者痛苦，有利于緩解醫(yī)患矛盾。

參考消息

[1] 付濤,喻愛(ài)喜,吳剛,等.生物活性負(fù)壓封閉吸引材料的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華顯微外科雜志,2010,12(6):99-101.

[2] 王傳忠,鄭奮,周海林,等.跟骨骨折開(kāi)放復(fù)位切口感染的原因分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(8):566.

[3] 陳志永,劉春暉,薛朝亞,等.VSD在四肢嚴(yán)重感染創(chuàng)面治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(12):1287.

[4] 陳志永,劉春暉,薛朝亞,等.VSD在四肢嚴(yán)重感染創(chuàng)面治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(12):1287-1288.

[5]楊?lèi)?ài)勇,林傳松,饒明亮.應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)踝部軟組織缺損的臨床體會(huì)[J].中華顯微外科雜志,2009,11(4): 231-232.

Experience on vacuum sealing drainage combined with vascularized soleus muscle flap for repairing internal fixation after calcaneal fracture

Wei Yuzhou,Wang Jianjun,Li Maoshu,Hou Jishou,Gu Jiujun,Yu Taoyuan
Department of Orthopedics,the First People's Hospital of Lanzhou City,Gansu Province 730050

Objective:To investigate the clinical effect of vacuum sealing drainage combined with soleus muscle flap in the repair of internal fixation exposed wound after calcaneal fracture.Methods:13 patients with internal fixation of wound infection after internal fixation of calcaneal fractures were selected.They were repaired through vacuum sealing drainage combined with soleus muscle flap.Results:12 cases were withⅠstage wound healing,and 1 case was with a small number of superficial necrosis after operation,and then obtainedⅡ stage healed after dressing change.Conclusion:Vacuum sealing drainage combined with vascularized soleus muscle flap is effective on repairing internal fixation of calcaneal fractures.

VSD;Calcaneal fracture;Skin necrosis;Internal fixation exposure;Muscle of the flounder;Muscle flap transfer

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.4.46