張雪

河南省南陽市中心醫(yī)院，河南南陽 473000

近年來，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）越來越受臨床及患者所接受，PICC導管置入后，可使用半年甚至一年時間，能夠減少頻繁穿刺給患者帶來的痛苦，還能有效降低化療藥物外滲造成的血管損傷[1]。但PICC導管置入后也存在很多并發(fā)癥，其中導管血栓形成是最常見的并發(fā)癥之一，如何有效地避免PICC導管留置期間血栓形成是臨床急需解決的問題，也是PICC導管維護與管理的重要內(nèi)容之一。該文將對影響PICC導管血栓形成的危險因素進行綜合分析，提出相應的預防措施，加以實施科學的導管管理措施，以降低血栓形成發(fā)生率。

1 PICC導管血栓特點

1.1 概念

PICC導管血栓形成是指在PICC導管留置期間，由于各種原因?qū)е翽ICC導管內(nèi)腔紅細胞沉著，出現(xiàn)凝血塊，從而堵塞管腔，致使導管功能失常，嚴重者可誘發(fā)患肢腫脹、血栓脫落等危險。

1.2 血栓形成診斷方法

選擇性靜脈造影檢查是診斷靜脈血栓的最有效方法，但由于靜脈造影是一項侵入性操作，并且還有放射性損傷、造影劑不良反應、昂貴費用等原因，臨床應用較少；相反超聲檢查具有無損傷、無放射、無不良反應、操作簡單、費用低廉等優(yōu)點，在臨床診斷靜脈血栓應用最為廣泛。PICC導管是一種特殊生物材料，進入人體血管后可隨血流在血管內(nèi)漂浮，正常情況下，超聲檢查時可利用體外壓力，使導管管腔變形，若導管內(nèi)存在血栓，增加導管支撐力，管腔不能被體外壓力壓扁；同時，若靜脈血栓形成，在超聲下會有實質(zhì)性回聲，管腔內(nèi)血流信號充盈性較差，甚至缺失。另外還可以通過對比雙側(cè)肢體靜脈頻譜多普勒的變化，來間接推測是否存在靜脈血栓。

1.3 血栓形成臨床表現(xiàn)

PICC導管血栓形成一般無明顯癥狀，最直接的表現(xiàn)就是導管通暢性變差，甚至導管不通，導致PICC導管失去功能，若血栓形成時間較短，可采取負壓抽吸聯(lián)合尿激酶溶栓，打通導管內(nèi)血栓堵塞，若血栓形成時間較長，只能拔出導管，避免靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。有部分患者可出現(xiàn)置管側(cè)肢體腫脹、疼痛、穿刺點紅腫有硬結，附近皮膚有觸痛等，嚴重者沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，有觸痛硬結，皮膚溫度升高等表現(xiàn)。

2 導管血栓形成影響因素

2.1 患者及藥物因素

腫瘤患者機體處于微高凝狀態(tài)，腫瘤細胞可直接作用凝血系統(tǒng)，促使凝血酶的合成，從而激活凝血系統(tǒng)，加速血栓形成；另外，腫瘤細胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細胞，增加血栓形成風險。有研究表明，腫瘤分期越靠后，導管血栓形成發(fā)生率越高[3]。對于存在出血患者，輸注的止血藥物使患者機體處于高凝狀態(tài)；環(huán)磷酰胺、順鉑等化療藥物可造成血管內(nèi)皮損傷，加速微血栓形成和血管纖維化；使用PICC導管輸注血液、血制品或脂肪乳等液體均可增加導管血栓形成風險。

2.2 血管機械性刺激

導管置入后在血管中隨血流而漂浮不定發(fā)，不斷與血管壁摩擦，損傷血管內(nèi)皮，引起局部刺激性血管炎發(fā)生，增加血栓形成風險；另外，導管在血管內(nèi)在一定程度上阻礙血液回流，容易形成小血流漩渦，使纖維蛋白逐漸沉積，形成血栓[4]。導管型號及材質(zhì)也是誘發(fā)血栓形成的主要因素，較細型號的導管可減少對血管內(nèi)壁的損傷，對血管血流影響較小，與血栓形成發(fā)生率有一定關系。

2.3 血管選擇及導管位置

臨床上PICC穿刺常用靜脈由肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、頸外靜脈等，有學者研究發(fā)現(xiàn)[5]，不同靜脈PICC血栓形成發(fā)生率也不盡相同，頭靜脈雖然上臂血管較粗，利于穿刺，但管腔隨著往上而逐漸變細，且分支較多，置管后發(fā)生機械性靜脈炎的幾率加大，從而增加發(fā)生血栓形成的幾率，有研究表明，當導管尖端處于上腔靜脈下1/3處時，血栓形成發(fā)生率最低。有些患者由于過度緊張，害怕導管打折或脫出，嚴格肢體制動，甚至出現(xiàn)肢體僵硬，從而導致肢體血流速度減慢，增加血液高凝狀態(tài)，反而增加了血栓形成發(fā)生率。

2.4 導管維護不當

導管日常維護與血栓形成發(fā)生率也密切相關，科學周到的維護不僅能夠降低血栓形成發(fā)生率，而且還能降低其他并發(fā)癥的發(fā)生，維持導管正常功能，延長導管使用壽命。導管使用結束后，若封管不徹底，管腔及導管周圍藥物濃度較高，對血管內(nèi)皮細胞刺激性較強，加速纖維蛋白沉積，增加血栓形成發(fā)生。若導管留置期間，患者肢體活動劇烈，血液回流導管腔內(nèi)，因?qū)Ч芮粌?nèi)無流動血液，血塊或纖維蛋白逐漸堆積、沉淀，進而造成血栓形成。

3 預防管理措施

3.1 選擇合適導管及血管

在置管之前，護士應對患者進行細致、全面的評估，特別是患者血管條件、經(jīng)濟能力、認知能力、自我護理能力等，根據(jù)患者血管條件及特點選擇合適材質(zhì)和型號的導管，對于血管條件好，管腔較粗，分支較少，日常活動不太劇烈的患者，可采用材質(zhì)較硬的或型號較粗的導管，以保證導管不易受折；對于血管條件相對較差，血管較脆，管腔較細，患者活動量較大者，應選擇材質(zhì)相對柔軟，型號較小的導管，以便導管能夠在血管內(nèi)自由漂浮，減小與血管內(nèi)壁的摩擦，降低機械性靜脈炎的發(fā)生率，進而降低血栓形成發(fā)生率。

3.2 提高穿刺成功率

穿刺置管前，護士應對患者及其家屬進行相應的健康宣教，告知置管目的、簡單步驟、注意事項及配合要點，使其對PICC導管有一個簡單的認識，能夠積極配合穿刺置管術，避免因穿刺時過度緊張而造成肌肉痙攣，影響穿刺及送管順暢；另外，置管穿刺術應由科室經(jīng)過專業(yè)培訓學習的、經(jīng)驗豐富的護士進行，在科學評估、選擇血管、導管型號等的基礎上提高置管成功率，避免反復穿刺或送管不暢，從而使導管移位或位置不佳，增加術后血栓形成發(fā)生率。

3.3 科學維護導管

每次導管用后給予生理鹽封管，盡量沖凈導管內(nèi)殘留藥物，封管時應采用脈沖式正壓封管，即推一次，短暫停一下，再推再停，反復進行，在生理鹽水將要推盡時快速拔出封管注射器針頭，并同時夾閉導管夾子；特別是使用導管輸注高滲性營養(yǎng)液或血制品后，以及用導管采取血標本后，應認真封管；無特殊情況，不能使用PICC導管采血；每周定期進行導管維護，及時更換貼膜，保持穿刺部位無菌，避免發(fā)生靜脈炎誘發(fā)血栓形成。

3.4 預防性干預

PICC導管留置穿刺前，可應用肝素鈉生理鹽水浸泡沖洗穿刺針管腔、導絲導管，肝素具有較強的抗血栓形成作者，同時，通過肝素鹽水預處理，可減小導絲、導管對血管壁的摩擦力，起到一定的潤滑作用，可有效避免導管、導絲等硬物對血管內(nèi)壁的損傷，減輕機械刺激，客有效預防置管期間血栓形成。留置導管期間，每次輸液完成后，用生理鹽水沖凈導管內(nèi)殘留藥液及血液，也可有效預防導管留置期間血栓形成。

3.5 科學管理

密切觀察導管留置期間肢體皮膚顏色，間接判斷是否有血栓形成，特別是導管植入兩周內(nèi)是血栓形成高發(fā)期，科學的導管管理措施，能夠有效降低血栓形成發(fā)生率。對于導管持續(xù)留置超過3個月者，應增加超聲多普勒檢查頻率，做好血栓形成篩查工作，對于存在血栓形成高風險患者，應盡早采取藥物溶栓等預防干預措施。同時，借助Autar血栓風險評估量表、Caprini血栓評估表等評估工具對高?；颊哌M行風險評估，指導臨床干預方向，也是導管管理的重要手段，對預防血栓形成具有重要意義。

3.6 健康教育

置管前指導患者進行肢體鍛煉，涂抹喜遼妥等軟化血管藥物，置管完成后，囑咐患者置管側(cè)肢體適當活動，避免提重物、用力、測血壓等，以減輕血管內(nèi)壁機械損傷，同時避免置管肢體劇烈活動，適當抬高患肢20～30°，以促進肢體血液回流；不得對穿刺肢體進行按摩，以防止微血栓脫落引起肺栓塞，教會患者觀察肢體膚色、溫度等變化，若出現(xiàn)肢體腫脹，腋窩、肩胛部等酸痛癥狀時，應高度重視，做進一步篩查，早期干預。

4 小結

今年來，PICC導管在臨床應用越來越廣泛，給患者及臨床工作者帶來方便的同時，相應并發(fā)癥的預防將是臨床護理的重點，血栓形成不僅影響導管正常功能，若導管拔除，不僅增加患者痛苦，而且增加患者醫(yī)療費用；嚴重者，增加血栓脫落的危險，威脅患者生命。因此，對PICC血栓形成因素進行分析、總結，做好PICC日常維護，從根本上避免血栓形成發(fā)生因素，做到早預防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，盡可能延長PICC導管使用壽命，減少患者痛苦。

[1]張素芬.頸外靜脈PICC降低血栓的相關因素分析[J].中國醫(yī)藥指南,2014,8(24):224.

[2]李俊英.腫瘤患者PICC相關性血栓的研究進展[J].華西醫(yī)學,2008,23(4):893-894.

[3]吳坤.PICC靜脈血栓形成原因分析及護理[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,2(14):353.

[4]葉綠苗.兒童PICC血栓性部分堵管再通的研究[J].中華全科醫(yī)學,2013,4(4):653-654.

[5]姚蘭.預防PICC相關性血栓的護理進展[J].解放軍護理雜志,2014,31(4):37-39.