張鵬

015400內(nèi)蒙古杭錦后旗婦幼保健院外科

腹腔鏡治療小兒腹股溝疝58例體會

張鵬

015400內(nèi)蒙古杭錦后旗婦幼保健院外科

目的：探討腹腔鏡治療小兒腹股溝疝的效果。方法：收治小兒腹股溝疝患者58例，給予腹腔鏡治療，觀察治療效果。結(jié)果：58例患兒全部治愈，無并發(fā)癥，術(shù)后住院時間1～2天，平均1.5 d，隨訪4～60個月無復發(fā)。結(jié)論：腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝具有安全、有效、手術(shù)簡單、快捷、損傷小的特點，術(shù)后恢復快，是目前治療小兒腹股溝疝較好的術(shù)式。

腹腔鏡；治療；小兒腹股溝疝

小兒腹股溝疝是小兒外科中較為常見的一種疾病，對于年齡＞1歲的患兒常需手術(shù)治療，手術(shù)為經(jīng)典的單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)。近年隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡治療小兒腹股溝疝在臨床中廣泛應用。2014年1月-2015年7月收治小兒腹股溝疝患兒58例，行腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、可同時治療雙側(cè)腹股溝疝和隱匿疝的優(yōu)點，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組58例，均為男性，年齡2～14歲，平均5.4歲，雙側(cè)斜疝9例，右側(cè)斜疝49例，單側(cè)疝中8例對側(cè)有隱匿性疝，所有患兒均在腹腔鏡下行內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)。

手術(shù)方法：患兒全部行氣管內(nèi)插管全身麻醉，采取仰臥頭低足高位，于臍皺襞下緣做0.4 cm切口，助手協(xié)助以手提捏法提起腹壁，經(jīng)切口穿刺，行人工氣腹，氣腹壓在8～10mmHg(根據(jù)患兒年齡調(diào)整氣腹壓，在滿足手術(shù)需要下，盡量選擇較小氣腹壓)，置入4mm穿刺套管(Trocar)及腹腔鏡，探查腹腔先排除是否合并其他疾病，進一步明確腹股溝疝的診斷，了解是直疝還是斜疝、單側(cè)還是雙側(cè)、是否有隱匿疝、內(nèi)環(huán)口的大小、有無腹腔內(nèi)臟器嵌頓，決定手術(shù)是否可行。在臍下方疝對側(cè)腹直肌外側(cè)緣做0.4 cm切口，置入4mm(Trocar)及無損傷抓鉗，操作抓鉗引導術(shù)者左手配合確定內(nèi)環(huán)口體表投影位置，用小尖刀在該處做1.5mm切口，深度達深筋膜，用疝氣針帶7號絲線雙線刺入達內(nèi)環(huán)口12點位，右手把握無損傷鉗雙手配合沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣腹膜外間隙潛行分離推進，注意避開輸精管以及精索血管，自內(nèi)環(huán)口6點處刺破腹膜突出，將7號線雙線拉入腹腔約5 cm，再以疝氣針自原切口刺入，同樣方法潛行分離內(nèi)環(huán)口外半周腹膜，鉤針勾出7號絲線雙線收緊荷包，雙線結(jié)扎皮下打結(jié)完成內(nèi)環(huán)口結(jié)扎，如對側(cè)合并有隱匿性疝以同樣術(shù)式處理，再次觀察內(nèi)環(huán)口結(jié)扎效果，如無異常可撤出器械，消除氣腹，縫合各切口皮下組織，以生物膠黏合切口，手術(shù)結(jié)束。

結(jié)果

本組58例患兒均順利完成腹腔鏡下手術(shù)，58例患兒全部治愈，無并發(fā)癥，術(shù)后住院時間為1～2天，平均1.5 d，隨訪4～60個月無復發(fā)。

討論

小兒腹股溝疝發(fā)病及手術(shù)治療機制：小兒腹股溝疝以斜疝常見，先天性解剖異常是其發(fā)病機制，人體胚胎早期睪丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐漸下降，隨之下移的腹膜形成鞘突，鞘突下段出生后不久形成睪丸固有鞘膜，其余部分自行閉鎖，如鞘突不閉鎖或閉鎖不完全就形成先天性斜疝的疝囊。右側(cè)睪丸下降晚于左側(cè)，鞘突閉合時間也較晚，所以右側(cè)腹股溝斜疝多于左側(cè)[1]，且早產(chǎn)兒腹股溝疝的發(fā)病率可高達9%～11%。治療小兒腹股溝疝的疝囊高位結(jié)扎術(shù)就是通過手術(shù)消除這一解剖結(jié)構(gòu)異常而達到治療目的的。

傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒腹股溝疝的缺點：傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒腹股溝疝的經(jīng)典術(shù)式是疝囊高位結(jié)扎術(shù)，需要解剖腹股溝管，由于小兒腹壁組織嬌嫩解剖層次不清楚，術(shù)中尋找疝囊相對困難，分離疝囊過程中易至疝囊破損，且易損傷提睪肌、精索組織及其血管、輸精管、附睪、膀胱等組織和器官，疝囊結(jié)扎也做不到真正意義上的高位結(jié)扎，術(shù)后可能出現(xiàn)陰囊血腫、腹股溝腫脹、切口疼痛不適等癥狀，增加了家長對患兒護理的心理負擔，遠期可能會有復發(fā)或有睪丸萎縮等并發(fā)癥。

腹腔鏡治療小兒腹股溝疝的優(yōu)勢：腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口結(jié)扎治療小兒腹股溝疝，無需解剖腹股溝管，不需剝離精索，組織創(chuàng)傷小，術(shù)后陰囊血腫及切口積液等并發(fā)癥少。在腹腔鏡直視下對內(nèi)環(huán)口進行結(jié)扎，術(shù)野清晰，解剖關(guān)系易于辨認，位于腹膜外的腹壁下血管、輸精管、精索血管等結(jié)構(gòu)清晰可見，降低了手術(shù)的副損傷率，并且做到了解剖上真正意義上的疝囊高位結(jié)扎，術(shù)后復發(fā)率低。目前國外報道顯示小兒隱匿性腹股溝斜疝的發(fā)病率達20%～39.7%[2]，在腹腔鏡下不僅可以實施手術(shù)治療，而且可及時發(fā)現(xiàn)患兒對側(cè)隱匿疝的存在，同時予以手術(shù)處理，免除了再次手術(shù)的痛苦和隱患。由于手術(shù)時間短、恢復快，術(shù)后6 h便可進食，手術(shù)當天就可下地活動，患兒基本無痛苦，住院時間短，家長更易接受。

腹腔鏡手術(shù)適應證的選擇：一般對于1～12歲患兒，腹壁缺損不明顯，內(nèi)環(huán)口直徑＜3 cm，無先天性心肺疾患，凝血功能正常的患兒均可在腹腔鏡下行內(nèi)環(huán)口結(jié)扎治療腹股溝疝，小兒上呼吸道感染患病率較高，經(jīng)常會存在慢性咳嗽、便秘等腹內(nèi)壓增高因素，對于這一類患兒需要積極術(shù)前準備，待呼吸道感染控制，增高腹內(nèi)壓等不利因素消除后再擇期手術(shù)。嵌頓性斜疝患兒在手法復位還納后1～2 d手術(shù)為宜，急性嵌頓性疝的患兒也可在腹腔鏡下從腹腔內(nèi)緩慢拉出嵌頓的腸管或大網(wǎng)膜，觀察其血運，如無壞死，同時結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，達到Ⅰ期治愈[3]，對嵌頓時間較長的患兒一定要做好中轉(zhuǎn)開腹的準備并和家屬做充分的溝通和告知。

腹腔鏡治療小兒腹股溝疝手術(shù)注意事項：①小兒壁薄弱，建立氣腹穿刺時要提起腹壁并避免暴力操作，避免穿刺失控造成腸管或腹腔主動脈等嚴重的醫(yī)源性損傷，同時也要注意體會穿透腹膜的突破感，如果穿刺針沒有進入腹腔，在腹膜外間隙會導致腹壁氣腫等并發(fā)癥。②疝氣針在腹膜外潛行分離時要始終保持透過腹膜見到針尖，避免損傷精索血管、輸精管以及將輸精管結(jié)扎。②在結(jié)扎內(nèi)環(huán)口之前要注意將陰囊內(nèi)的氣體擠入腹腔內(nèi)，避免在結(jié)扎內(nèi)環(huán)口后疝囊內(nèi)積氣，影響術(shù)后直觀效果。

綜上所述，腹腔鏡下治療小兒腹股溝斜疝具有安全、有效、手術(shù)簡單、快捷、損傷小的特點，術(shù)后恢復快、瘢痕細微美觀，家長易于接受，是目前治療小兒腹股溝疝較好的術(shù)式，且手術(shù)操作簡單，易于學習和掌握，值得在基層醫(yī)院推廣和發(fā)展。

[1]吳孟超,吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:570-573.

[2]劉偉,徐記榮.腹腔鏡結(jié)合術(shù)前彩超對小兒隱匿性斜疝的診斷與治療探討[J].當代醫(yī)學,2014,20(2):111-112.

[3]胡文利,熊廷富.腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝嵌頓疝臨床療效評價[J]現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2008,24(15):2249-2250.

Experienceof laparoscope treatmentof children inguinalhernia in 58 cases

Zhang Peng
DepartmentofSurgery,Hanggin RearBannerMaternaland Child Health Hospitalof InnerMongolia 015400

Objective:To explore the treatment effect of laparoscope treatment of children inguinal hernia.Methods:58 patients with children inguinal hernia were selected.They were given laparoscope treatment.The treatmenteffectwas observed.Results:58 caseswere all cured,and therewas no complications.The postoperative hospitalization timewas 1 to 2 days,and the averagewas 1.5 days.Followed up for 4 to 60 months,there was no recurrence.Conclusion:Laparoscope treatment of children inguinal hernia has the characteristics of safe,effective,simple operation,fast and small damage.The postoperative recovery is fast.It is currently betteroperation in the treatmentofchildren inguinalhernia.

Laparoscope;Treatment;Children inguinalhernia

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.28