暢特蕊

山西省侯馬市人民醫(yī)院血液凈化室 山西省侯馬市 043000

血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞及影響因素研究

暢特蕊

山西省侯馬市人民醫(yī)院血液凈化室 山西省侯馬市 043000

目的：研究血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞導致失功的影響因素，為控制影響因素，延長自體動靜脈內(nèi)瘺使用壽命提供依據(jù)，服務于臨床。方法：回顧性研究2010年1月至2016年5月于我院首次造瘺進行維持性自體血液透析因內(nèi)瘺栓塞導致失功的患者35人，作為觀察組，1:1匹配同期首次造瘺且至研究結束時內(nèi)瘺通暢的患者35人作對照組，比較兩組患者的臨床及生化指標并利用觀察組患者數(shù)據(jù)做COX回歸分析。結果：兩組患者年齡、平均動脈壓（MBP）、白蛋白（ALB）、C-反應蛋白（CRP）、血紅蛋白（Hb）、纖維蛋白原（Fib）、甲狀旁腺素（PTH）均具有顯著性差異（p＜0.05），COX線性回歸分析出糖尿病、CRP、Fib、ALB與動靜脈內(nèi)瘺栓塞存在回歸關系。結論：糖尿病、高CRP、高Fib為動靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險因素，ALB為其保護因素。

血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；血栓形成；因素分析

建立并維持一條通暢的血管通路可以說是建立了一條血液透析患者的“生命線”，目前在臨床中經(jīng)常使用的血管通路包括中心靜脈導管、自體動靜脈內(nèi)瘺、人造血管3種。自體動靜脈內(nèi)瘺因其使用壽命最長、并發(fā)癥少、使用方便等優(yōu)點，已成為我國血液透析患者第一選擇的永久性血管通路。但動靜脈內(nèi)瘺在使用過程中，經(jīng)常會因血栓形成而影響內(nèi)瘺功能，因此找到影響血栓形成的危險因素和保護因素并加以干預，對于延長動靜脈內(nèi)瘺使用壽命至關重要。本研究通過回顧性研究自2010年以來于我院首次造瘺進行血液透析的79名患者，比較分析導致動靜脈內(nèi)瘺栓塞的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 納入標準

（1）每周進行透析2-3次；

（2）未進行過腹膜透析、腎移植，且本次入院為首次造瘺；

（3）手術方式均采取利用非慣用手的腕部或鼻煙窩橈動脈、頭靜脈側側吻合或腕部尺動脈、貴要靜脈側側吻合；

（4）手術成功標準：可觸及內(nèi)瘺處震顫，瘺口處2-3cm聞及血管雜音、穿刺血流量達200-250ml/min；

（5）血栓形成判定標準：觸及瘺管及流出道震顫減弱或消失，穿刺血流量<180ml/min，血管彩色多普勒超聲顯示血栓形成；

（6）研究從內(nèi)瘺成熟開始使用算起（術后4-8周），至內(nèi)瘺因栓塞失功結束。

1.1.2 一般資料

觀察組男性患者20人，女性患者15人，研究結束時年齡57.5±10.2歲，其中糖尿病患者13人；對照組男性患者21人，女性患者14人，研究結束時年齡48.2±9.5歲，其中糖尿病患者4人。兩組患者性別比例（X2=0.059，p>0.05）不存在顯著性差異，可以比較。

1.2 方法

1.2.1 透析方法

每周2-3次，每次透析時間為4～5h，血流量200～250ml/min，以碳酸鹽溶液作為透析液，流速為500ml/min。儀器為Fresenius4008B，透析器為三醋酸纖維膜，普通肝素或低分子肝素常規(guī)抗凝。穿刺點由動脈化靜脈的近心端向動脈段移動，繩梯式穿刺，因為若穿刺失敗必須加壓止血，若先穿刺動脈段，加壓后血管充盈不良，難以再次穿刺。

1.2.2 研究方法

收集病例組和對照組資料，包括一般資料（年齡、性別、血壓、原發(fā)?。?、動靜脈內(nèi)瘺情況（血管吻合方式、術者、內(nèi)瘺使用時間、內(nèi)瘺開始使用時及結束時的超聲報告）、血液化驗指標（MBP、ALB、CRP、Hb、Fib、PTH）等。

1.2.3 數(shù)據(jù)處理

2 結果

2.1 兩組間觀察指標比較

研究結束時，觀察組患者動靜脈內(nèi)瘺平均使用壽命為68.5±17.7個月。比較觀察組與對照組間的臨床及生化指標（見表1），觀察組的平均動脈壓（MBP）、C-反應蛋白（CRP）、纖維蛋白原（Fib）、甲狀旁腺素（PTH）均顯著高于對照組，白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）顯著低于對照組，觀察組患者的平均年齡也顯著高于對照組。

表1：兩組間觀察指標比較

2.2 觀察組內(nèi)瘺壽命與相關因素線性分析

糖尿病、CRP、Fib、ALB與動靜脈內(nèi)瘺栓塞存在回歸關系，糖尿病、高CRP、高Fib為動靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險因素，ALB為其保護因素。具體結果見表2。

表2：觀察組內(nèi)瘺壽命與相關因素間回歸關系（COX回歸分析）

3 討論

自體動靜脈內(nèi)瘺是通過手術將動靜脈端端、端側、側側吻合，從而使表淺靜脈動脈化，可以通過穿刺靜脈獲得足以進行血液透析的血流量。有研究顯示，自體動靜脈內(nèi)瘺的2年通暢率65%，4年通暢率降至48%。[1]內(nèi)瘺栓塞是動靜脈內(nèi)瘺失功的常見原因之一，受到多種因素影響。糖尿病已經(jīng)是公認的危險因素，本研究的結果也與之相符，觀察組糖尿病患者所占比例也顯著高于對照組，線性分析中糖尿病也是內(nèi)瘺栓塞發(fā)生的危險因素。這可能與高血糖和糖基化終末產(chǎn)物可引起體內(nèi)一系列炎癥因子表達增多有關，這些炎癥因子損傷血管內(nèi)膜，促使血小板、纖維蛋白及紅細胞的聚集，進一步形成血栓。[2]還有研究顯示糖尿病患者的內(nèi)瘺瘺口隨時間縮小，而非糖尿病患者瘺口面積隨時間增大，這也是自體動靜脈內(nèi)瘺不適合糖尿病患者的原因，更推薦糖尿病患者使用腹膜透析。[3]

在本研究中，觀察組白蛋白36.65±5.57g/L，顯著低于對照組39.75±6.28g/L，且白蛋白與內(nèi)瘺栓塞線性負相關，是其保護性因素。這可能是由于白蛋白是機體營養(yǎng)狀態(tài)的反映指標，低白蛋白代表營養(yǎng)狀態(tài)不佳，血管彈性下降，也不利于血管內(nèi)膜發(fā)生損傷時的內(nèi)皮細胞的修復和再生，導致內(nèi)皮下膠原暴露，促進血栓形成。

[1]李澤爭,王葳,姜燕,陸石,于秀峙,王巍巍,張金元.維持性血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺失功的影響因素分析[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志,2014,15(11):961-964.

[2]李彩鳳,許樹根,沈淑瓊,梁萌.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞影響因素分析[J].中國血液凈化,2013,12(2):78-81.

[3]胡代軍,劉璠娜,尹良紅.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺再次血栓形成的影響因素分析[J].廣東醫(yī)學,2014,35(5):677-680.

暢特蕊（1977-），女，山西省侯馬市人。2011年畢業(yè)于南陽理學院護理專業(yè)?，F(xiàn)為山西省侯馬市人民醫(yī)院血液凈化室主管護師。研究方向為血液凈化護理。