王佳玲，鄭逸，阮海東，歐陽(yáng)斯華，王良玉

(1.汕頭市第二人民醫(yī)院 超聲科，廣東 汕頭 515031； 2.中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院 超聲科，廣東 汕頭 515031)

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·論 著·

冠心病PTCA術(shù)后臨床心功能分級(jí)與心臟局部及整體功能相關(guān)性分析

王佳玲1，鄭逸2，阮海東2，歐陽(yáng)斯華2，王良玉2

(1.汕頭市第二人民醫(yī)院 超聲科，廣東 汕頭 515031； 2.中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院 超聲科，廣東 汕頭 515031)

目的:應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(2D- STI)檢測(cè)冠心病PTCA術(shù)后局部心臟功能，并與臨床心功能分級(jí)積分進(jìn)行相關(guān)性分析。方法：隨機(jī)對(duì)70例冠心病PTCA術(shù)后患者按紐約臨床心功能積分(NYHA- AP)分為臨床心功能正?；蚪咏＝M(A組)33例及心功能異常組(B組)37例，比較左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，NYHA- AP，心肌局部心功能指標(biāo)即左室平均徑向應(yīng)變(MRS)、縱向應(yīng)變(MLS)、左室心肌收縮期扭轉(zhuǎn)角度(TA)。結(jié)果：B組與A組比較，MLS、MRS、TA、LVEF降低(P<0.05)。A組MLS、MRS、TA與LVEF無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，與NYHA- AP呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；B組MLS、MRS、TA與LVEF及NYHA- AP相關(guān)性好(P<0.05)。以MLS-15.30%為截?cái)帱c(diǎn)判定患者NYHA- AP高于6分靈敏度為90.55%，特異度為72%，Yuedden指數(shù)最高0.610。結(jié)論：2D- STI可以檢測(cè)心肌生物力學(xué)參數(shù)和左心室局部功能，臨床心功能分級(jí)與LVEF不同步，與局部心功能參數(shù)呈負(fù)相關(guān)，局部心肌功能參數(shù)變化與臨床心功能分級(jí)同步發(fā)展。

冠心??； 臨床心功能分級(jí)； 心功能； 應(yīng)變； 扭轉(zhuǎn)角度

常規(guī)超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心臟功能主要通過(guò)二維及M型圖像測(cè)量來(lái)評(píng)價(jià)心臟整體收縮舒張功能，對(duì)于左室壁局部功能是通過(guò)肉眼觀察室壁運(yùn)動(dòng)異常來(lái)判斷，有很大的主觀性。部分臨床已經(jīng)確診的冠心病患者雖然經(jīng)過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)治療，臨床心功能分級(jí)仍然較差，臨床心功能分級(jí)與左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)不一致，斑點(diǎn)追蹤技術(shù)通過(guò)檢測(cè)冠心病患者心肌生物力學(xué)改變?yōu)榕R床無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)心臟局部及整體運(yùn)動(dòng)功能提供一種定量方法。本研究探討PTCA治療后患者臨床心功能分級(jí)與心肌整體和局部功能變化的相關(guān)關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至12月汕頭市第二人民醫(yī)院及中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院心內(nèi)科住院及部分門(mén)診懷疑冠心病患者70例，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示至少有1支冠狀動(dòng)脈病變并行PTCA術(shù)治療。剔除二維超聲圖像顯示不滿意者，剔除合并其他疾病患者包括糖尿病、高血壓病、心臟瓣膜病、各種心律失常、結(jié)締組織病及四肢關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)限制、其他慢性疾?。籈CG為竇性心律；心臟超聲數(shù)據(jù)測(cè)量重復(fù)性良好；無(wú)或者少量心包積液。選擇年齡和性別與PTCA組相匹配的健康人30例為正常對(duì)照組，既往無(wú)心臟病史，體檢心肺系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常；心電圖、胸片和超聲心動(dòng)圖檢查顯示正常；二維超聲心動(dòng)圖圖像清晰，左室內(nèi)膜緣能清晰顯示。PTCA組及正常對(duì)照組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

70例患者按紐約臨床心功能積分(NYHA- AP)分為心功能較好低分組(A組)，NYHA- AP小于4分，NYHA分級(jí)Ⅰ- Ⅱ級(jí)，客觀評(píng)分A- B級(jí);和心功能較差高分組(B組)，NYHA- AP積分高于6分，NYHA分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)，客觀評(píng)分C、D級(jí)。A組患者33例，男21例，女2例，年齡16～57歲，平均(38±14)歲，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50%。B組患者37例，男25例，女12例，年齡24～61歲，平均(41±17)歲，LVEF≤50%。正常對(duì)照組(C組)30例，其中男17例，女13例，年齡38～58歲，平均(38±17)歲。

NYHA分級(jí)、客觀評(píng)分按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)1928年依據(jù)臨床癥狀分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4級(jí)，1994年對(duì)NYHA心功能分級(jí)補(bǔ)充客觀檢查結(jié)果進(jìn)行第二類(lèi)分級(jí)即A、B、C、D 4級(jí)[1]。基于NYHA與客觀評(píng)分不一定同步，為統(tǒng)計(jì)方便，將NYHA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4級(jí)及客觀評(píng)分A、B、C、D 4級(jí)進(jìn)行心功能積分(NYHA- AP)：每一級(jí)積1分，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)分別積1、2、3、4分，同樣A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)分別積1、2、3、4分，介于兩級(jí)別間分別積1.5、2.5、3.5分。

1.2 儀器與方法

儀器使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，S5- 1探頭，頻率1～5 MHz，配有Q- lab分析軟件。常規(guī)掃查胸骨左緣左室長(zhǎng)軸觀、心底短軸觀、心尖四腔心觀、心尖五腔心觀、心尖左室長(zhǎng)軸觀。常規(guī)測(cè)量心功能參數(shù)及左室重量指數(shù)(LVMI)，Simpson法測(cè)定LVEF。斑點(diǎn)追蹤技術(shù)參數(shù)檢測(cè)：選取相應(yīng)切面動(dòng)態(tài)灰階圖像并連續(xù)儲(chǔ)存5個(gè)心動(dòng)周期，應(yīng)用Q- lab9.0分析軟件進(jìn)行脫機(jī)分析，開(kāi)啟XRes功能優(yōu)化圖像，測(cè)量心肌長(zhǎng)軸和短軸方向縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變、心肌旋轉(zhuǎn)角度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

A、B組與C組比較，左室平均徑向應(yīng)變(MLS)、左室平均縱向應(yīng)變(MRS)、左室心肌收縮期扭轉(zhuǎn)角度(TA)、LVEF降低(P<0.05)；B組與A組比較，MLS、MRS、TA、LVEF降低(P<0.05)，見(jiàn)表1。A組MLS、MRS、TA與LVEF無(wú)相關(guān)關(guān)系(P>0.05)，與NYHA-AP相關(guān)性好(P<0.05)；B組MLS、MRS、TA與LVEF及NYHA-AP相關(guān)性好(P<0.05)，見(jiàn)表2。以MLS-15.30%為截?cái)帱c(diǎn)判定患者NYHA-AP高于6分靈敏度為90.55%，特異度為72%，Yuedden指數(shù)最高0.610，見(jiàn)表3、圖1。MLS低于-15.30%及TA低于8.75可以認(rèn)為患者臨床心功能較差。

組別nLVEF/%MLS/%MRS/%TA/(°)NYHA-APA組3364.25±4.88a-13.15±2.57a19.25±6.48a6.10±3.34a2～4aB組3747.23±7.29ab-9.80±2.31ab13.89±3.94ab4.48±3.13ab6～8abC組3067.57±4.96-17.22±3.2326.39±7.3411.40±4.212

與C組比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05

表2 MLS、MRS、TA及LVEF與臨床心功能積分NYHA- AP相關(guān)分析

收縮指標(biāo)NYHA-APA組r值P值B組r值P值MLS-0.2230.918-0.5360.025MRS0.2031.8630.5340.012TA0.3240.8710.6020.008LVEF0.1293.0470.5500.045

3 討 論

物體在力的作用下發(fā)生形狀的改變即應(yīng)變，心肌發(fā)生應(yīng)變是指心肌適應(yīng)力的變化而產(chǎn)生的局部組織形變，一般采用心肌長(zhǎng)度或厚度的變化值占心肌初長(zhǎng)度或厚度的百分?jǐn)?shù)表示[2]。2D- STI是通過(guò)超聲定量分析軟件在二維灰階動(dòng)態(tài)圖像上檢測(cè)心肌運(yùn)動(dòng)速度和應(yīng)變的新技術(shù)。在超聲圖像中軟件可以辨認(rèn)這些斑點(diǎn)，并應(yīng)用圖像處理方法逐幀追蹤其位置的變化，相鄰兩斑點(diǎn)的距離隨時(shí)間的變化在圖像上顯示心肌的形變。故通過(guò)STI檢測(cè)心肌縱向、徑向及圓周等多個(gè)方向上的應(yīng)變，可以準(zhǔn)確地了解心肌的運(yùn)動(dòng)特性[3- 4]。研究[5- 6]表明，在評(píng)價(jià)心肌局部收縮舒張功能方面，由于應(yīng)變的測(cè)量較少受到心臟整體運(yùn)動(dòng)(包括心臟旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及擺動(dòng))和鄰近心肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)牽拉的影響，并能識(shí)別內(nèi)膜、中層、外膜三層變形的差別，可以更客觀、準(zhǔn)確地反映局部心肌功能速度。

表3 MLS、MRI、TA評(píng)價(jià)臨床心功能敏感性

測(cè)試變量AUCP值截?cái)帱c(diǎn)靈敏度/%特異度/%Yuedden指數(shù)MLS0.8790.000-14.24%90.55%72%0.610MRS0.8650.00018.20%71.4%81%0.512TA0.8150.000-17.70%82.4%75%0.570

圖1 NYHA積分的ROC曲線圖

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈硬化阻塞血流導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，多發(fā)于中老年人，冠心病的患病率、死亡率不斷升高，目前冠心病在很多發(fā)達(dá)國(guó)家的死亡率已經(jīng)上升至首位，超聲心動(dòng)圖作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查應(yīng)用于冠心病的診斷越來(lái)越受到重視，其診斷冠心病的優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜、重復(fù)性好等[7]。

目前普通超聲二維圖像可通過(guò)觀察室壁運(yùn)動(dòng)異常來(lái)了解冠狀動(dòng)脈阻塞的部位和程度，但是光靠肉眼觀察具有很大的主觀性，不能定量評(píng)價(jià)心肌運(yùn)動(dòng)功能。臨床上有一部分冠心病患者雖然冠狀動(dòng)脈已出現(xiàn)明顯狹窄，心肌局部運(yùn)動(dòng)受損，但由于缺血性預(yù)適應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng)，或者已經(jīng)建立了部分的側(cè)支循環(huán)，心臟整體的舒縮運(yùn)動(dòng)尚協(xié)調(diào)，此時(shí)患者整體心臟射血分?jǐn)?shù)尚無(wú)明顯下降或下降程度不大，在常規(guī)二維超聲圖像上不能目測(cè)到明顯異常的室壁運(yùn)動(dòng)[8- 9]。本研究A組患者NYHA- AP積分低，左室射血分?jǐn)?shù)接近正常，臨床心功能分級(jí)較好，常規(guī)二維超聲圖像上也不能目測(cè)到室壁運(yùn)動(dòng)明顯異常。而B(niǎo)組患者隨著NYHA- AP增高，臨床心功能越來(lái)越差，心肌形變能力不斷下降，即使已經(jīng)施行PTCA治療心肌灌注部分或完全恢復(fù)，但纖維化變性心肌收縮能力仍然較差，左室整體功能參數(shù)LVEF仍然低。傳統(tǒng)方法超聲檢查可以檢測(cè)出B組心功能較差患者心臟室壁運(yùn)動(dòng)能力下降，但對(duì)于NYHA- AP積分低心功能較好的A組患者檢查結(jié)果可能較難確定，表現(xiàn)為NYHA- AP積分與LVEF不同步，不過(guò)此時(shí)2D- STI可以敏感地檢測(cè)到受損心肌的應(yīng)變及扭轉(zhuǎn)能力下降。

本研究部分A組患者整體徑向應(yīng)變較正常對(duì)照組下降不明顯，部分患者整體縱向應(yīng)變有不同程度的下降，也就是說(shuō)徑向應(yīng)變檢測(cè)冠心病心肌局部運(yùn)動(dòng)異常的敏感性雖然比普通二維超聲圖像的目測(cè)法要高，但不及縱向應(yīng)變敏感。有研究[10]表明，在冠心病患者心內(nèi)膜的縱行纖維較容易受到缺血缺氧的影響，從而導(dǎo)致心臟的縱向運(yùn)動(dòng)較早出現(xiàn)異常，即使此時(shí)普通二維超聲圖像尚不能檢查出來(lái)，也就是說(shuō)縱向應(yīng)變對(duì)心肌缺血最敏感，可以對(duì)冠心病局部心功能損害進(jìn)行早期定量、定位分析。

本研究結(jié)果也提示，正常人及A組NYHA- AP積分低的CAD患者長(zhǎng)軸方向左室長(zhǎng)軸心肌各節(jié)段收縮期MLS峰值從基底段到心尖段逐漸遞增，正常人及A組心功能較好患者左室壁各節(jié)段心肌收縮期平均縱向應(yīng)變、徑向應(yīng)變與NYHA- AP積分有相關(guān)性，但與LVEF無(wú)明顯相關(guān)性；而心功能異常的B組患者NYHA- AP積分高，臨床心功能較差，應(yīng)變值與NYHA- AP及LVEF明顯相關(guān)，說(shuō)明應(yīng)變及心肌旋轉(zhuǎn)與臨床心功能分級(jí)有關(guān)，臨床心功能較好時(shí)應(yīng)變與整體心肌收縮能力不一定相關(guān)，臨床心功能較差時(shí)應(yīng)變與整體心肌收縮能力相關(guān)性較為明顯。本研究臨床心功能較好的PTCA術(shù)后患者，雖然LVEF不低，NYHA- AP積分低，但心肌應(yīng)變及旋轉(zhuǎn)能力已經(jīng)下降，而臨床心功能差的患者應(yīng)變及旋轉(zhuǎn)能力下降更為明顯，2D- STI檢測(cè)心肌應(yīng)變及旋轉(zhuǎn)等局部生物力學(xué)參數(shù)可以定量評(píng)價(jià)患者臨床心功能分級(jí)，可以定位心肌運(yùn)動(dòng)異常部位，比傳統(tǒng)超聲檢查方法更為精確及敏感，應(yīng)變及旋轉(zhuǎn)等參數(shù)明顯下降可以預(yù)示心功能損害嚴(yán)重，應(yīng)及早治療[11]。斑點(diǎn)追蹤技術(shù)定量檢測(cè)應(yīng)變及旋轉(zhuǎn)等心肌力學(xué)參數(shù)為臨床評(píng)估心臟局部功能及局部與整體功能關(guān)系、局部與臨床心功能分級(jí)變化特征、定量評(píng)估心臟功能提供了新的方法。

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Correlation analysis of clinical cardiac function and cardiac function of local and overall in coronary artery disease after PTCA

WANG Jia- ling1，ZHENG Yi2，RUAN Hai- dong2，OUYANG Si- hua2，WANG Liang- yu2

(1.DepartmentofUltrasound，theSecondPeople’sHospitalofShantouCity，Shantou515031，China; 2.DepartmentofUltrasound，theAffiliatedShantouHospitalofSunYat-senUniversity，Shantou515031，China)

Objective： To study the left ventricular regional function detected by 2D speckle tracking technology(2D- STI)and to analyse the correlation of left ventricular regional function and clinical heart function classification on coronary artery disease after PTCA. Methods: 70 patients with coronary artery disease after PTCA were divided into the clinical heart function normal or approximate normal group(group A， 33 cases)and clinical cardiac dysfunction group(group B， 37 cases)， compared the left ventricular ejection fraction(LVEF)， New York Heart Association accumulated points(NYHA- AP)， left ventricular myocardial mean radial strain(MRS)， longitudinal strain(MLS)， left ventricular myocardial systolic torsion angle(TA)in all the subjects. Results： The MLS， MRS， TA were lower in group B than those in group A(P<0.05). There was no correlation between MLS， MRS， TA and LVEF in group A， but MLS， MRS， TA had positively correlated with LVEF and NYHA- AP in group B. MLS-15.30% as a cut- off point for determinating NYHA- AP more than 6 points had sensitivity of 90.55%， specificity of 72%， and the highest Yuedden index of 0.610. Conclusion: 2D- STI can evaluate regional myocardial function， the clinical cardiac function and left ventricular function parameters LVEF is not synchronized， regional myocardial function parameter variation is simutaneous development with the clinical cardiac function.

coronary artery disease； clinical heart function classification； cardiac function； strain； torsion angle

2016- 03- 28

2016- 07- 09

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金課題(A2010584)

王佳玲(1982-)，女，廣東汕頭人，主治醫(yī)師。E- mail:1204287978@qq.com

王良玉 E- mail:13902747408@139.com

王佳玲，鄭逸，阮海東，等.冠心病PTCA術(shù)后臨床心功能分級(jí)與心臟局部及整體功能相關(guān)性分析[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2016，35(6)：943- 946.

R543.3； R445.1

A

1671- 6264(2016)06- 0943- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06.023