賈 喆

腹腔鏡聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)在膽總管結(jié)石患者治療中的應(yīng)用價值

賈 喆

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)在膽總管結(jié)石患者治療中的應(yīng)用價值。方法選取2014年6月至2015年11月沈陽市第四人民醫(yī)院收治的的77例膽總管結(jié)石患者研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組（38例）和觀察組（39例）。對照組患者予以常規(guī)腹腔鏡取石術(shù)治療，觀察組患者實施腹腔鏡聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)治療，比較兩組患者治療效果。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時間、住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量、住院費用均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后3 d、7 d直接膽紅素、白細胞計數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床效果顯著，可有效改善患者臨床癥狀，促進其早日康復(fù)，減輕其經(jīng)濟負擔(dān)。

腹腔鏡；十二指腸乳頭切開取石術(shù)；膽總管結(jié)石

膽總管結(jié)石是臨床常見疾病，好發(fā)于膽總管中下段，但隨著結(jié)石增多、面積增大或膽總管擴張，常累及膽總管，嚴重影響患者的生命健康。臨床常采用開腹膽總管切開取石術(shù)進行治療，但其手術(shù)并發(fā)癥多、易對患處周圍組織造成創(chuàng)傷，且結(jié)石易殘留，不利于改善患者預(yù)后[1-2]。本研究就腹腔鏡聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)在膽總管結(jié)石治療中的應(yīng)用價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年6月至2015年11月我院收治的的77例膽總管結(jié)石患者研究對象，所有患者均符合膽總管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除神經(jīng)系統(tǒng)障礙、全身免疫系統(tǒng)疾病、嚴重肝腎疾病、對研究藥物存在禁忌證。本研究已經(jīng)沈陽市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意本研究。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（38例）和觀察組（39例）。對照組患者中，男20例，女18例，年齡34～76歲，平均（46±8）歲，病程1～16個月，平均（7.5±2.1）個月；觀察組患者中，男21例，女18例，年齡35～77歲，平均（45±7）歲，病程2～17個月，平均（7.8±2.2）個月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法所有患者入院后均進行術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前空腹8 h，給予補液、靜脈注射抗生素治療。對照組患者在此基礎(chǔ)上行常規(guī)腹腔鏡取石術(shù)，指導(dǎo)患者取仰臥位，完成四戳空并插入導(dǎo)管。對患處進行常規(guī)分離，可縱行切開膽總管放置膽道鏡，觀察患者膽總管內(nèi)結(jié)石情況，然后采用取石網(wǎng)將結(jié)石取出，再次查看結(jié)石是否清除干凈、是否存在腫瘤或者其他異常情況，確認是否需要放置T管，膽總管情況良好行嚴密縫合。觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)進行治療，患者取仰臥位，予以局部麻醉，在X射線協(xié)助下置入十二指腸鏡，將膽總管切開放置碎石網(wǎng)將碎石全部擠碎取出，然后行膽道逆行造影，查看患者膽道內(nèi)是否有碎石殘留。術(shù)后1周待患者病情穩(wěn)定后予以腹腔鏡切除術(shù)治療，建立氣腹碎石并選擇三孔法進入腹腔行膽囊三角分離，放置鈦夾在膽囊壺腹部或膽囊管交界處分離，避免小結(jié)石落入腹腔。分離膽囊頸之后，使用鈦夾牽拉膽囊頸行膽囊切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察兩組患者治療情況，統(tǒng)計手術(shù)成功率。成功：手術(shù)順利完成，無取石困難，未采用其他手術(shù)治療方式；失?。菏中g(shù)未順利完成，術(shù)中出現(xiàn)意外情況需中轉(zhuǎn)其他手術(shù)治療。②比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，主要指標(biāo)包括重癥胰腺炎、結(jié)石殘留、膽管狹窄、膽管炎。③統(tǒng)計比較兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用。④比較兩組患者術(shù)后3 d、7 d實驗室指標(biāo)，主要包括血液中直接膽紅素、白細胞計數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SSPS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況比較對照組患者中，因?qū)Ыz逆行膽總管插管失敗，未順利進行十二指腸乳頭切開取石術(shù)患者1例，1周后對患者實施腹腔鏡膽總管切開術(shù)治療，其他37例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)成功率為97.4%（37/38）；觀察組患者中，其中1例因結(jié)石嵌頓于壺腹部，造成取石困難中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)治療，其他38例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)成功率97.4%（38/39）。兩組患者手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=0.562，P＞0.05）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 手術(shù)指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)時間、住院時間均明顯短于對照組，術(shù)中出血量、住院費用均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d)住院費用(萬元)對照組38 126±12137±25 29.1±2.12.59±0.12觀察組39 87±17 53±12 20.2±8.11.53±0.19 t值 34.135 58.775 6.591 149.826 P值 0.000 0.000 0.001 0.000

2.4 術(shù)后3 d、7 d實驗室指標(biāo)比較觀察組患者術(shù)后3 d、7 d直接膽紅素、白細胞計數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

3 討論

膽總管結(jié)石主要是指包括肝總管在內(nèi)的整個肝外膽管結(jié)石，由于膽總管中存在結(jié)石，可影響膽汁流通，造成結(jié)石局部及其近端膽管擴展，患者極易發(fā)生繼發(fā)性感染[3-4]。同時，受膽結(jié)石病因和結(jié)石對身體刺激的影響，膽管壁易發(fā)生慢性炎癥改變，如纖維組織增生、漿細胞及中性粒細胞浸潤、管壁增厚等，嚴重者可導(dǎo)致膽內(nèi)膽管擴張、肝細胞損傷、阻塞性黃疸、急性梗阻性化膿性膽管炎、膿毒血癥等，臨床表現(xiàn)為肝臟腫大、憔悴消瘦等，嚴重危害患者身體檢查[5-6]。臨床常采用X線平片、口服或靜脈膽道造影、B型超聲檢查、CT斷層掃描、磁共振膽胰管造影對患者進行診斷檢查，醫(yī)師可根據(jù)診斷結(jié)果為患者制訂治療方案。目前，手術(shù)治療是常見治療方法，主要包括經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開術(shù)、開腹膽總管探查取石術(shù)、腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)、膽總管下段狹窄梗阻處理[7-8]。其中腹腔鏡膽總管探查取石微創(chuàng)手術(shù)近年來已廣泛應(yīng)用于臨床，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)更是受到醫(yī)師、患者的普遍關(guān)注[9]。

在腹腔鏡下進行手術(shù)治療，腹腔鏡攝像頭能夠放大體內(nèi)組織細微結(jié)構(gòu)，可以使手術(shù)視野更加清晰，以確保取凈壺腹部嵌頓性結(jié)石，避免發(fā)生結(jié)石殘留以及對周圍組織造成損傷。十二指腸鏡下行乳頭小切口可以避免手術(shù)縫合后發(fā)生膽漏，兩者聯(lián)合使用可有效提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[10]。與十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）手術(shù)相比，于輸尿管導(dǎo)管走向正前方或右緣前方切開十二指腸乳頭操作較容易且手術(shù)并發(fā)癥少；與經(jīng)膽囊管途徑取石術(shù)相比，該手術(shù)成功率明顯較高。另外，該手術(shù)采用微創(chuàng)形式，創(chuàng)面小，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，具有明顯治療優(yōu)勢[10]。

本研究中，兩組患者手術(shù)成功率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明兩組治療方法治療效果均較理想，對并發(fā)癥發(fā)生情況均不產(chǎn)生明顯影響，安全可靠性高，有利于患者預(yù)后恢復(fù)。但觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用均明顯優(yōu)于對照組。提示腹腔鏡聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)治療方法可有效減少術(shù)中出血量，對患者身體損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)速度快；另外可有效減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，手術(shù)可行性高。此外，觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)治療，術(shù)后3 d、7 d直接膽紅素、白細胞計數(shù)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、C反應(yīng)蛋白均明顯低于對照組。說明該方法具有迅速消解梗阻性黃疸、促進肝功能恢復(fù)、消除炎癥的治療優(yōu)勢，相對常規(guī)腹腔鏡取石術(shù)治療而言，該方法應(yīng)用價值更高。術(shù)后應(yīng)注意加強護理干預(yù)，護理人員要將人性化護理理念貫穿護理工作的始終，保持良好態(tài)度，尊重公平對待每一例患者；全面掌握疾病相關(guān)知識，熟練護理操作技能，以提高患者對醫(yī)護人員的信任；加強疾病知識健康指導(dǎo)，及時處理患者存在的并發(fā)癥，緩解患者身體痛苦；主動積極地與患者進行溝通交流，根據(jù)患者心理狀態(tài)，及時予以相應(yīng)心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立治療信心。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸乳頭切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床效果顯著，可有效改善患者臨床癥狀，促進其早日康復(fù)，減輕其經(jīng)濟負擔(dān)。

表3 兩組患者術(shù)后3 d、7 d實驗室指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后3 d、7 d實驗室指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后3 d術(shù)后7 d直接膽紅素(μmol/L) 白細胞計數(shù)(×109/L)對照組 38 53±15 30±12 12.6±0.87.2±1.3觀察組 39 42±17 21±13 10.7±1.56.3±0.6 t值 8.507 6.251 18.516 7.407 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后3 d術(shù)后7 d丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(U/L) C反應(yīng)蛋白(mg/L)對照組 38 45±13 33±9 33±9 19±10觀察組 39 38±11 29±8 20±9 15±7 t值 8.834 4.395 13.938 3.155 P值 0.000 0.001 0.000 0.010

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R657.4

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.012.056

沈陽市第四人民醫(yī)院，遼寧沈陽 110031