趙雪云 李遠平 張英毅 祝 琴

經(jīng)乳暈下及腫瘤周圍注射納米碳定位乳腺癌前哨淋巴結(jié)的可行性及準(zhǔn)確性分析

趙雪云 李遠平 張英毅 祝 琴

目的 探討經(jīng)乳暈下及腫瘤周圍注射納米碳定位乳腺癌前哨淋巴結(jié)（Sentinel Lymph Node,SLN）的可行性及準(zhǔn)確性分析。方法選取2014年1月至2016年1月四川省樂山市人民醫(yī)院收治的80例乳腺癌患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為腫瘤周圍注射組和乳暈周圍注射組，各40例。腫瘤周圍注射組患者術(shù)前經(jīng)乳暈下多點注射納米碳，乳暈周圍注射組患者術(shù)前經(jīng)腫瘤周圍多點注射納米碳，兩組均行手術(shù)分離出染色的前哨淋巴結(jié)，單獨送病理檢查，并均行腋窩淋巴結(jié)清掃送病理檢查。比較兩組患者SLN檢出率、準(zhǔn)確率、假陰性及每例患者SLN檢出數(shù)量。結(jié)果乳暈周圍注射組患者SLN檢出率、準(zhǔn)確率均明顯高于腫瘤周圍注射組，假陰性率明顯低于腫瘤周圍注射組，每例患者SLN檢出數(shù)量明顯少于腫瘤周圍注射組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)乳暈下注射納米碳法能比較準(zhǔn)確的鑒別前哨淋巴結(jié)，并反映乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)情況。

乳腺癌；前哨淋巴結(jié)；納米碳

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph nodes biopsy,SLNB）是近年來乳腺外科領(lǐng)域的重大研究進展及研究熱點。該術(shù)式在指導(dǎo)是否有必要進行腋窩淋巴結(jié)清掃有著重要的臨床意義[1]。而納米碳混懸液作為常用的示蹤劑之一，具有操作簡便、準(zhǔn)確性高、安全等優(yōu)勢，適合大多數(shù)醫(yī)院普及與推廣。目前，在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中最常用的方法是將示蹤劑注射于乳暈下及腫瘤周圍[2]。本研究就經(jīng)乳暈下及腫瘤周圍注射納米碳定位乳腺癌前哨淋巴結(jié)（Sentinel Lymph Node,SLN）的可行性及準(zhǔn)確性進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2016年1月我院收治的80例乳腺癌患者作為研究對象，年齡29～76歲，平均（47±8）歲，其中左乳腺癌36例，右乳腺癌44例；外上象限47例，外下象限4例，內(nèi)上象限21例，內(nèi)下象限6例，中央?yún)^(qū)2例；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌64例，浸潤性小葉癌10例，導(dǎo)管內(nèi)癌4例，黏液腺癌2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)病理學(xué)確診為乳腺癌；②需行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)；③查體及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原位癌；②炎性乳腺癌；③腋窩淋巴結(jié)已行手術(shù)活檢或放療；④術(shù)前已行新輔助化療。采用隨機數(shù)字表法將患者分為腫瘤周圍注射組和乳暈周圍注射組，各40例。所有患者均符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)要求，均簽署了知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 納米碳注射方法腫瘤周圍注射組于術(shù)前1 h將納米炭混懸注射液（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041829，規(guī)格：1 ml:50 mg）1 ml在患者腫塊周圍分4～6點注入皮下，乳暈周圍注射組于術(shù)前1 h在患者乳暈周圍分4～6點注入皮下，注射完畢后均局部按摩3 min。為避免拔針后納米碳溢出，當(dāng)針頭垂直進入皮膚后，可適當(dāng)傾斜再繼續(xù)進針注射。

1.2.2 SLN尋找方法于胸大肌外側(cè)緣或腋窩做一切口，切開腋窩筋膜進入腋窩，術(shù)中應(yīng)仔細輕柔、盡可能在無出血視野下操作。仔細尋找并切除黑染的淋巴結(jié)，然后繼續(xù)行乳腺癌改良根治術(shù)，清掃腋窩淋巴結(jié)。術(shù)后SLN、腋窩淋巴結(jié)分別送常規(guī)病理檢驗。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)檢出率（%）=檢出SLN例數(shù)/總例數(shù)×100%；準(zhǔn)確率（%）=（SLN真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/SLN檢出例數(shù)×100%；靈敏度（%）=SLN陽性例數(shù)/淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%；假陰性率（%）= SLN假陰性例數(shù)/淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組患者SLN檢出率、準(zhǔn)確率、假陰性及每例患者SLN檢出數(shù)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行Fisher精準(zhǔn)率檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

乳暈周圍注射納米碳患者中，有39例發(fā)現(xiàn)SLN，共94枚，其中37例病理檢查證實為癌轉(zhuǎn)移，真陽性37例，假陽性2例；1例未發(fā)現(xiàn)SLN者為假陰性。經(jīng)腫瘤周圍注射納米碳患者中，有36例發(fā)現(xiàn)SLN，共計57枚，其中32例病理檢查證實為癌轉(zhuǎn)移，真陽性32例，假陽性4例；4例未發(fā)現(xiàn)SLN者中3例為假陰性，1例為真陰性。乳暈周圍注射組患者SLN檢出率、準(zhǔn)確率均明顯高于腫瘤周圍注射組，假陰性率明顯低于腫瘤周圍注射組，每例患者SLN檢出數(shù)量明顯少于腫瘤周圍注射組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 乳暈下及腫瘤周圍注射納米碳檢測SLN結(jié)果比較

3 討論

乳腺癌分期的必要條件之一便是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，其對判斷預(yù)后以及下一步制訂綜合治療方案具有重要指導(dǎo)意義。相關(guān)研究表明，早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低，尤其是T1期患者，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于10%[3]。因此，若能對于早期乳腺癌患者在行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（ALND）前準(zhǔn)確預(yù)測，則可使其避免行ALND帶來的諸如患側(cè)上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。1993年自KRAG等率先開創(chuàng)SLNB以來，經(jīng)20余年的不斷發(fā)展和完善，該術(shù)式已被越來越多的乳腺外科醫(yī)師認可，并在很大程度上已取代ALND成為早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)處理方法[4]。影像學(xué)檢查雖能發(fā)現(xiàn)腫大的腋窩淋巴結(jié)，但有報道顯示，約25%患者鏡下顯示轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)并無腫大[5]，因此，影像學(xué)檢測方法并不能指導(dǎo)是否行ALND。

前哨淋巴結(jié)作為乳腺淋巴引流至腋窩的第一站淋巴結(jié)，采用SLNB來判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的可行性已有文獻報道[6]。目前，前哨淋巴結(jié)定位方法主要有核素法、染料法以及兩者聯(lián)合使用法。核素法操作復(fù)雜，且需要專門的設(shè)備和人員，同時價格昂貴，存在放射性污染等問題，推廣難度大，尤其在基層醫(yī)院更加難以實施。納米碳作為第3代淋巴示蹤劑，具有操作簡便、顯示清晰、高度淋巴趨向性等優(yōu)點的同時，其代謝較慢，能在淋巴結(jié)中停留較長時間，已成為臨床常用的淋巴示蹤劑之一。本研究使用納米碳作為淋巴示蹤劑，兩組SLN檢出率均在90%以上，證實了納米碳作為淋巴示蹤劑的可行性。當(dāng)前，納米碳用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢時，常用的注射部位有腫塊周圍以及乳暈周圍。國外諸多學(xué)者研究已證實，乳腺癌最重要的淋巴引流源于沿泌乳管走行的初級淋巴管，其大部分均源于腺體內(nèi)腺泡間隙[7]。另外，相關(guān)研究認為，乳腺最初的淋巴引流比腫瘤最初形成的淋巴引流更能決定前哨淋巴結(jié)，就乳腺解剖而言，大部分泌乳管均靠近乳暈下方，故通過乳暈周圍注射示蹤劑的方法來確定前哨淋巴結(jié)是較為理想的方法[8]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)乳暈下注射納米碳患者前哨淋巴結(jié)檢出率、準(zhǔn)確率均明顯高于腫瘤周圍注射組。此外，乳暈下注射示蹤劑方法較腫瘤周圍注射法具有以下優(yōu)點：首先乳暈下注射法更易掌握，技術(shù)要求不復(fù)雜；另外，對于臨床不易觸及的腫塊不需要影像學(xué)輔助檢查；最后乳暈下注射可避免因腫塊位于外上象限帶來的彌散掩蓋腋窩前哨淋巴結(jié)的情況。

本研究中兩組患者均出現(xiàn)假陰性病例，這也是制約SLNB推廣和應(yīng)用的最主要原因。在行SLNB時應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證，術(shù)前需嚴格評估患者腋窩淋巴結(jié)情況，術(shù)中尋找前哨淋巴結(jié)時應(yīng)適當(dāng)擴大范圍，SLNB仍是可行、可靠的。

綜上所述，經(jīng)乳暈下注射納米碳法能比較準(zhǔn)確的鑒別前哨淋巴結(jié)，并反映乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)情況。

[1] MS Oba,S Lmoto,U Toh,et al. Observational Study of Axilla Treatment for Breast Cancer Patients with 1—3 Positive Micrometastases or Macrometastases in Sentinel Lymph Nodes[J].Jpn J Clin Oncol,2014,44(9):876-879.

[2] Caruso G,Cipolla C,Costa R,et al.Lymphoscintigraphy with peritumoral injection versus lymphoscintigraphy with subdermal periareolar injection of technetium-labeled human albumin to identify sentinel lymph nodes in breast cancer patients[J].Acta Radiologica, 2014,55(1):39-44.

[3] M Bernsdorf,AK Berthelsen,VT Wielenga,et al.Preoperative PET/CT in early-stage breast cancer[J].Ann Oncol,2012,23(9):2277-2282.

[4] Lyman GH,Temin S,Edge SB,et al.Sentinel Lymph Node Biopsy for Patients With Early-Stage BreastCancer:American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update[J].J Clin Oncol,2014,32(13):1365-1383.

[5] 左文述,楊莉.可手術(shù)乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的臨床應(yīng)用[J].中國癌癥防治雜志,2013,5(3):191-196.

[6] MD Vaclay Pecha,MD Dusan Kolarik,MD Renata Kozevnikova,et al.Sentinel Lymph node biopsy in breast cancer patients treated with neoadjuvant chemotherapy[J].Cancer,2011,117(20):4606-4616.

[7] Amanda L. Kong MD MS,MD Welela Tereffe,KK Hunt,et al.Impact of internal mammary lymph node drainage identified by preoperative lymphoscintigraphy on outcomes in patients with stage I to III breast cancer[J].Cancer,2012,118(24):6287-6296.

[8] Kantaraksa N,Kongdan Y,Suvikapakornkul R,et al.The relative false negative rate of isosulfan blue in detecting sentinel lymph nodes in early brast cancer[J].J Med Assoc Thai,2012,95(2):181-185.

Through the analysis on the feasibility and accuracy of the surrounding areola and tumor injection of carbon nano sentinel lymph node biopsy in breast cancer

Zhao Xueyun Li Yuanping Zhang Yingyi Zhu Qin

Objective To investigate the feasibility and accuracy of the surrounding areola and tumor injection of carbon nano positioning of sentinel lymph nodes in breast cancer.MethodsIn 80 cases of breast cancer were selected from January 2014 to January 2016 in Leshan People's Hospital of Sichuan Province as the object of study, were randomly divided into tumor injection group and 40 cases in each injection around the areola.Around the tumor injection group patients before the subareolar injection point carbon,around the areola injection group patients before and after tumor injection of carbon nanoparticles,two cases underwent surgical separation of sentinel lymph node staining,pathological examination separately,and underwent axillary lymph node dissection to pathological examination. The detection rate,accuracy rate,false negative rate and the number of SLN detected in the two groups were compared between the groups.ResultsAround the areola injection group with SLN detection rate,accuracy rate was significantly higher than that of tumor injection group,the false negative rate was significantly lower than the surrounding the tumor injection group,each patient was less than SLN the number of detected around the tumor injection group,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe subareolar injection of carbon nano method can accurately identify the sentinel lymph node and reflect breast cancer patients with axillary lymph nodes.

Breast carcinoma;Sentinel lymph node;Nano-carbon

R737.9

A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.12.035

四川省樂山市人民醫(yī)院，四川樂山 614000

趙雪云（1985.1-），碩士學(xué)歷，主治醫(yī)師。研究方向：甲狀腺、乳腺疾病