文雅琦，李 力，徐 喆，路 童，張 謙

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京 100730)

【婦幼營(yíng)養(yǎng)研究】

個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)妊娠期糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)代謝的影響

文雅琦，李 力，徐 喆，路 童，張 謙

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京 100730)

目的 研究個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT)對(duì)妊娠期糖尿病患者(GDM)營(yíng)養(yǎng)代謝的影響。方法將2010年1月至2012年7月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院產(chǎn)科確診為妊娠糖尿病并接受營(yíng)養(yǎng)科MNT的87例GDM患者作為研究組，同時(shí)期未接受營(yíng)養(yǎng)科MNT的76例GDM患者作為對(duì)照組，研究組內(nèi)又分為血糖達(dá)標(biāo)組40例和血糖不達(dá)標(biāo)組47例，首次營(yíng)養(yǎng)科就診時(shí)記錄孕12周建檔、孕24周糖尿病篩查和分娩前各項(xiàng)指標(biāo)，比較治療前后空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白、甘油三酯及膽固醇等指標(biāo)變化。結(jié)果①分娩前研究組空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖均低于對(duì)照組，血紅蛋白和高密度脂蛋白膽固醇均高于對(duì)照組，有顯著性差異(t值分別為0.006、0.039、0.000、0.008，均P<0.05)；血清總蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇也高于對(duì)照組，但無(wú)無(wú)顯著性差異(P>0.05)；②研究組內(nèi)血糖達(dá)標(biāo)者與不達(dá)標(biāo)者分娩前的血紅蛋白、血清總蛋白、血清白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇7項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；③分娩前1周與建檔時(shí)相比，研究組空腹血糖、餐后2h血糖、總蛋白和白蛋白明顯下降，血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白明顯升高，有顯著性差異(t值分別為2.185、1.152、-1.244、2.185、1.976、-1.865、-1.532、-0.567，均P<0.05)。高密度脂蛋白膽固醇升高，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)論MNT可使GDM糖代謝有效改善，預(yù)防和糾正孕期貧血，但是對(duì)脂代謝影響有限。孕期生理變化是導(dǎo)致脂代謝變化的主要原因，以往將脂代謝用于妊娠期醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療效果的評(píng)價(jià)可能不妥。

妊娠糖尿??；個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療；血糖；血脂

近年來(lái)，妊娠期糖代謝異常的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，魏玉梅等[1]報(bào)告2008年我國(guó)妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)患病率為5.1%，糖代謝異常患病率為10.3%。妊娠期糖代謝異常不僅易導(dǎo)致妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)及巨大兒，而且使患者分娩后發(fā)展為成人2型糖尿病(diabetes Mellitus，DM)及代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)增高。個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(medical nutrition therapy，MNT)是治療GDM的最基本且最重要的方法。本研究對(duì)GDM患者實(shí)施MNT，加強(qiáng)對(duì)其飲食調(diào)整及血糖監(jiān)測(cè)，探討飲食干預(yù)對(duì)GDM患者營(yíng)養(yǎng)代謝的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇2010年1月至2012年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院產(chǎn)科診斷為妊娠糖尿病的患者，將孕24～28周自愿在營(yíng)養(yǎng)科門診進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療的患者87例設(shè)為研究組，將同時(shí)期未在門診進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療的GDM患者76例設(shè)為對(duì)照組。排除孕前有糖尿病史，患有心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙者以及非單胎妊娠者，取空腹血監(jiān)測(cè)空腹血糖、血脂及其他生化指標(biāo)，取末梢血監(jiān)測(cè)餐后2h血糖，隨訪至分娩。研究組內(nèi)根據(jù)分娩前一周空腹血糖及餐后2h血糖分為血糖平均值分為血糖達(dá)標(biāo)組40例及血糖不達(dá)標(biāo)組47例。

1.2 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)：測(cè)空腹血糖后口服75g葡萄糖分別測(cè)1h、2h血糖值，正?？崭寡侵禐?.1mmol/L，餐后1h為10.0mmol/L，餐后2h為8.5mmol/L，任意一點(diǎn)血糖值異常則診斷為GDM[2]。

1.3 血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

血糖控制達(dá)標(biāo)：空腹血糖≤5.3mmol/L且餐后2h血糖≤6.7mmol/L。任意一項(xiàng)或兩項(xiàng)不達(dá)標(biāo)均為血糖控制不達(dá)標(biāo)[2]。

1.4 方法

1.4.1 個(gè)體化食譜制定原則、步驟

在營(yíng)養(yǎng)科門診對(duì)自愿加入研究組的GDM患者，由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師向每一位患者講解GDM發(fā)生的可能原因、風(fēng)險(xiǎn)、治療目標(biāo)和醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)階段性治療方案；根據(jù)孕前身高、體重，計(jì)算出理想體重、孕前體質(zhì)指數(shù)[3]，結(jié)合患者孕周、孕期體重增長(zhǎng)情況、血糖水平、活動(dòng)量確定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案，制定每日供給總熱量。三大營(yíng)養(yǎng)素的占熱量比例為：碳水化合物50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%。

1.4.2 營(yíng)養(yǎng)處方

主食搭配血糖生成指數(shù)(GI)低的粗糧、薯類和雜豆類[4]；全日蛋白質(zhì)50%以上來(lái)源于魚、肉、蛋、奶等食物；每日蔬菜不少于500g；兩餐之間選擇GI低的水果200g，烹調(diào)油選擇不飽和脂肪酸含量多的植物油，同時(shí)將堅(jiān)果10～25g作為加餐；禁用煎炸食品、甜食、糕點(diǎn)、飲料和加工食品。全日3次正餐3次加餐，能量分配比分別為15%～20%、5%、25%～30%、10%、25%～30%、10%。

1.4.3 運(yùn)動(dòng)處方

在病情允許的情況下，每次正餐后散步10～30min。

1.5 觀察指標(biāo)

分別觀察MNT前(孕12周建檔及孕24周糖篩)和MNT后(分娩前1周)各組GDM患者空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(2hPBG)、血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(HGB)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。空腹血糖及餐后2h血糖值MNT前以O(shè)GTT結(jié)果為準(zhǔn)，MNT后則為分娩前1周的血糖平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

研究組與對(duì)照組GDM患者的年齡、身高、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)及產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)(BMI)均無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組GDM患者基本情況比較

2.2 研究組與對(duì)照組觀察指標(biāo)的比較

孕12周建檔時(shí)，研究組與對(duì)照組的各觀察指標(biāo)之間均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。經(jīng)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療后，研究組的空腹血糖、餐后2h血糖低于對(duì)照組，血紅蛋白和高密度脂蛋白膽固醇高于對(duì)照組，有顯著性差異(P<0.05)；總蛋白、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇高于對(duì)照組，無(wú)顯著性差異(P>0.05)。分娩前1周與建檔時(shí)相比，研究組空腹血糖、餐后2h血糖、總蛋白和白蛋白明顯下降，血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇明顯升高，有顯著性差異(P<0.05)。高密度脂蛋白膽固醇升高，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)。對(duì)照組與研究組具有共同趨勢(shì)的是餐后2h血糖下降，總蛋白和白蛋白明顯下降，甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇明顯升高，有顯著性差異(P<0.05)，但不同的是對(duì)照組空腹血糖升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 血糖達(dá)標(biāo)組與血糖不達(dá)標(biāo)組的觀察指標(biāo)的比較

血糖達(dá)標(biāo)者與血糖不達(dá)標(biāo)者在分娩前1周的血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。分娩前1周與建檔時(shí)相比，兩組的總蛋白和白蛋白均明顯下降，血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇均明顯升高，有顯著性差異(P<0.05)；高密度脂蛋白膽固醇升高，但無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療前后研究組與對(duì)照組同時(shí)期各觀察指標(biāo)的比較

注：▲t、▲P為研究組治療前后比較。

表3 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療前后血糖達(dá)標(biāo)組與血糖不達(dá)標(biāo)組各觀察指標(biāo)的比較

注：△t為治療后血糖達(dá)標(biāo)組與血糖不達(dá)標(biāo)組比較

圖1 治療前與分娩前1周各組脂代謝變化的比較

3 討論

MNT是糖尿病預(yù)防、治療、自我管理和教育的一個(gè)重要組成部分，其實(shí)質(zhì)即個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療[5]。MNT應(yīng)保證母親和胎兒的最佳營(yíng)養(yǎng)狀況，攝入足夠能量，保證孕期適宜的體重增長(zhǎng)，達(dá)到并維持正常的血糖水平，避免發(fā)生酮癥為目標(biāo)[6]。開(kāi)展由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行的GDM營(yíng)養(yǎng)治療是非常有積極意義的工作。

3.1 個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療可有效控制妊娠期糖尿病患者血糖并預(yù)防和糾正貧血

本研究87例GDM患者主動(dòng)來(lái)營(yíng)養(yǎng)科就診，在整個(gè)孕期平均就診次數(shù)≥3次，依從性好，經(jīng)過(guò)規(guī)范的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療后，空腹血糖及餐后2h血糖較治療前有顯著性降低，血紅蛋白水平也明顯升高，有顯著性差異。雖然對(duì)照組餐后2h血糖也有顯著降低，但空腹血糖不但沒(méi)有降低，反而增高，血紅蛋白明顯下降。綜上MNT可顯著降低GDM患者血糖水平，對(duì)預(yù)防和糾正孕期貧血有積極作用，有利于改善妊娠婦女的營(yíng)養(yǎng)和健康水平。

3.2 孕期生理性血脂增高，警惕急性胰腺炎的發(fā)生

隨著妊娠期婦女機(jī)體內(nèi)分泌的改變，脂代謝也發(fā)生變化，脂肪攝入增加，腸道脂質(zhì)吸收能力增強(qiáng)。這些因素導(dǎo)致妊娠期甘油三酯、總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇增加。甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇在妊娠8周以前呈現(xiàn)較低值，但孕中、晚期增高，高密度脂蛋白膽固醇在妊娠12周后隨著雌激素的增加而保持高水平持續(xù)整個(gè)妊娠期。與正常孕婦相比，GDM患者血脂更高，還伴有低密度脂蛋白膽固醇增多，高密度脂蛋白膽固醇增加[7]。在本研究中87例GDM患者通過(guò)個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療，血脂情況與對(duì)照組無(wú)顯著性差異。在隨后研究組內(nèi)40例血糖達(dá)標(biāo)組和47例血糖不達(dá)標(biāo)組經(jīng)過(guò)MNT發(fā)現(xiàn)，兩組患者的血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。由此說(shuō)明，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)到妊娠期血脂上升是孕期正常生理現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)積極地MNT，血糖可以得到有效控制，也許短期MNT可以降低血脂水平，但并不能改變整個(gè)孕期血脂升高的必然趨勢(shì)，因此還要警惕嚴(yán)重高血脂導(dǎo)致急性胰腺炎的可能性。

綜上所述，MNT是治療GDM最基本且最重要的方法，GDM患者可以通過(guò)產(chǎn)前MNT使血糖達(dá)標(biāo)良好[8-9]，由于飽和脂肪酸攝入過(guò)多可引起胰島素抵抗性增加，而不飽和脂肪酸有降低胰島素抵抗的作用[7]，所以要注意脂類食物種類及總攝入量，以均衡膳食原則指導(dǎo)患者選擇富含不飽和脂肪酸豐富的食物，如堅(jiān)果類、魚油、橄欖油、茶油等，并控制全日植物性烹調(diào)油攝入量為25～30g，還要警惕嚴(yán)重高血脂導(dǎo)致急性胰腺炎的可能性。

[1]魏玉梅,楊慧霞,高雪蓮.全國(guó)部分城市妊娠期糖尿病發(fā)病情況的調(diào)查及適宜診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2008,43(9):647-650.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

[3]Tobias D K,Zhang C,van Dam R M,etal.Physical activity before and during pregnancy and risk of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis[J].Diabetes Care,2011,34(1):223-229.

[4]Louie J C,Markovic T P,Perera N,etal.A randomized controlled trial investigating the effects of a low-glycemic index diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2011,34(11):2341-2346.

[5]李光輝,張為遠(yuǎn).妊娠期糖尿病個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療的臨床實(shí)踐及循證依據(jù)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(4):196-199.

[6]王艷麗,張琚,翟佳,等.妊娠期糖尿病孕婦個(gè)體化管理和營(yíng)養(yǎng)治療效果研究[J].中國(guó)婦幼健康研究,2014,25(3):401-403

[7]徐艷,楊慧霞.妊娠期脂代謝異常及其營(yíng)養(yǎng)治療[J].中國(guó)實(shí)用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志,2007,23(4):259-261.

[8]Kinnunen TI,Puhkala J,Ratianen J,etal.Effects of dietary counselling on food habits and dietary intake of Finnish pregnant women at increased risk for gestational diabetes-a secondry analysis of a cluster-randomized controlled trial[J].Matern Child Nutr, 2014,10(2):184-197.

[9]Tobias D K,Zhang C,Chavarro J,etal.Prepregnancy adherence to dietary patterns and lower risk of gestational diabetes mellitus[J].Am J Clin Nutr,2012,96(2):289-295.

[專業(yè)責(zé)任編輯：馬良坤]

Effects of individualized medical nutrition therapy on nutrition metabolism of patients with gestational diabetes mellitus

WEN Ya-qi, LI Li, XU Zhe, LU Tong, ZHANG Qian

(DepartmentofNutrition,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China)

Objective To study the effect of individualized medical nutrition therapy (MNT) on nutrition metabolism of patients with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods A total of 87 cases of GDM were selected as research objects. All these patients received MNT at the Department of Nutrition in Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2010 and July 2012. Over the same period, another 76 patients who did not undergo individualized MNT at the Department of Nutrition were chosen in control group. The treatment group was subdivided into two groups, namely the standard group and the substandard group. The standard group included 40 patients whose blood sugar levels met the standard while the substandard group was made up of 47 patients whose blood sugar levels were below the standard. When patients sought medical attention at the Department of Nutrition for the first time, their physical conditions at gestational weeks of 12 weeks were recorded. Besides, screening for diabetes mellitus was performed at their gestational weeks of 24 weeks. In addition, before delivery, various indicators were documented. Moreover, changes in indicators like fasting blood-glucose, blood sugar levels two hours post meal, serum total protein, serum albumin, hemoglobin, triglyceride and cholesterol before and after the treatment were compared. Results The research group had lower levels of fasting blood-glucose and blood sugar 2 hours post meal than those of the control group before delivery. However, the levels of hemoglobin and high-density lipoprotein cholesterol were higher in the research group than the control group. The preceding differences were of significant difference (tvalue was 0.006, 0.039, 0.000, and 0.008, respectively, allP<0.05). In addition, the research group had higher levels of serum total protein, serum albumin, triglyceride, total cholesterol, and low-density lipoprotein cholesterol than the control group. However, the differences were not significant (allP>0.05). No significant difference was identified between the standard subgroup and the substandard subgroup before delivery in the results of 7 indicators, namely the levels of hemoglobin, serum total protein, serum albumin, triglyceride, total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol and high-density lipoprotein cholesterol (allP>0.05). Comparing with the conditions when their files were set up, at the week before delivery, patients in the research group witnessed significant drop in fasting blood-glucose, blood sugar 2 hours post meal, total protein, and albumin and obvious increase in hemoglobin, triglyceride, total cholesterol, and low-density lipoprotein cholesterol. The preceding differences were significant (tvalue was 2.185, 1.152, -1.244, 2.185, 1.976, -1.865, -1.532, and -0.567, respectively, allP<0.05). Although the level of high-density lipoprotein cholesterol elevated, the difference was not significant (P>0.05). Conclusion MNT can effectively improve the glucose metabolism of GDM patients, prevent, and cure anemia during pregnancy. However, its effect on lipid metabolism is very limited. Physiological changes during pregnancy are the leading causes of lipid metabolic changes. Therefore, the former approach of using lipid metabolism to assess the effects of MNT during gestation period might be wrong.

gestational diabetes mellitus (GDM); individualized nutritional therapy; blood sugar; blood lipid

2016-02-20

文雅琦(1985-)，女，初級(jí)營(yíng)養(yǎng)技師，主要從事孕婦營(yíng)養(yǎng)研究。

張 謙，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.012

R714.25

A

1673-5293(2016)06-0709-04