1.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510900)

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518000)

謝長濃1 梁健華1 成官迅2

非管狀骨骨肉瘤的影像學(xué)診斷

1.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院放射科 (廣東 廣州 510900)

2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院放射科(廣東 深圳 518000)

謝長濃1梁健華1成官迅2

目的探討非管狀骨骨肉瘤的X線平片、CT和MRI表現(xiàn)。方法對經(jīng)病理證實的18例發(fā)生在非管狀骨的骨肉瘤影像學(xué)資料進行回顧性分析。11例行X線平片檢查，10例行CT檢查，9例行MRI檢查。結(jié)果原發(fā)性骨肉瘤15例，繼發(fā)性骨肉瘤3例(其中1例繼發(fā)于鼻咽癌放療后，1例繼發(fā)于骨軟骨瘤術(shù)后，1例為骨化性纖維瘤局部骨肉瘤變)。發(fā)病年齡從19歲-64歲，平均43.3歲。表現(xiàn)為溶骨型11例，混合型5例，成骨型2例，出現(xiàn)軟組織腫塊17例，出現(xiàn)瘤骨16例。結(jié)論發(fā)生在非管狀骨的骨肉瘤患者以中老年人多見，影像學(xué)上以溶骨型多見，平片結(jié)合CT和MRI檢查有助于本病的診斷與鑒別診斷。

骨肉瘤；非管狀骨；X線平片；X線計算機；磁共振成像

發(fā)生在非管狀骨(扁骨和不規(guī)則骨)的骨肉瘤比較罕見，僅占骨肉瘤中的4.8～16.6%[1]，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)均不典型，在診斷上具有一定難度。文獻上關(guān)于該部位的骨肉瘤報道也很少。為此，本文收集了18例發(fā)生在非管狀骨的骨肉瘤資料，回顧性分析其影像學(xué)表現(xiàn)，以期提高對該病的認識。

1 資料和方法

1.1 臨床資料收集2009年1月至2014年12月來發(fā)生在非管狀骨的骨肉瘤患者共18例，男14例，女4例，年齡19～64歲，平均43.3歲。其中40歲以下6例，占33.3%。16例表現(xiàn)為局部不同程度的腫痛，或捫及無痛性軟組織腫塊，1例為骨軟骨瘤術(shù)后1年余，左側(cè)頜下捫及無痛性腫塊3周；1例為鼻咽癌放療后14年，反復(fù)鼻出血3天。體查可捫及大小不等腫塊16例，局部輕度觸痛1例，體查無異常1例。13例經(jīng)手術(shù)確診，5例經(jīng)穿刺活檢確診。

1.2 檢查方法11例行X線平片檢查，10例行CT平掃，其中6例加增強掃描；9例均行MRI平掃加增強掃描。平片采用GE公司的DR，自動KV和毫安，僅攝取正位。CT掃描使用西門子公司的64層螺旋CT，X線管電壓120～140KV，自動毫安，層厚5mm，采用碘海醇作為對比劑。MR機為GE SIGNA TWINSPEED 1.5T超導(dǎo)型機，采用FSE序列T1WI(TR 400～520ms，TE 9～12ms)，壓脂T2WI(TR 3000～4000ms，TE 90～120ms)，均行軸位、矢狀位、冠狀位掃描，層厚5mm，間隔1mm，對比劑采用釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，CT及MRI增強均采用高壓注射器。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生部位及病理發(fā)生在肩胛骨4例，下頜骨3例，髂骨3例，上頜骨2例，肋骨2例，髕骨1例，距骨1例，蝶竇1例，同時累及顴骨及上頜骨1例。原發(fā)型骨肉瘤15例，繼發(fā)型骨肉瘤3例(其中1例發(fā)生在蝶竇，繼發(fā)于鼻咽癌放療14年后；1例發(fā)生在下頜骨，繼發(fā)于骨軟骨瘤術(shù)后；1例發(fā)生在顴骨，病理報告為骨化性纖維瘤，局部骨肉瘤變)。

2.2 X線和CT表現(xiàn)11例表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，其中9例表現(xiàn)為片狀、斑片狀溶骨性骨質(zhì)破壞，破壞邊界不清，破壞邊緣見不均勻密度軟組織腫塊形成(見圖1)，腫塊范圍大于骨破壞范圍，破壞區(qū)及/或軟組織腫塊里可見散在少許斑點、斑片狀瘤骨(見圖2)，呈放射狀骨針5例，出現(xiàn)條狀骨膜反應(yīng)2例，骨膜組織被腫瘤破壞、中斷(見圖3)。1例表現(xiàn)為肋骨輕度膨脹性骨質(zhì)破壞，邊緣無硬化，未見骨膜反應(yīng)，破壞區(qū)內(nèi)未見瘤骨及鈣化，臨近胸壁軟組織及胸膜組織未見侵犯征象，術(shù)前誤診為骨纖維結(jié)構(gòu)不良。1例表現(xiàn)為顴骨、上頜骨多發(fā)膨脹性骨質(zhì)破壞，部分膨脹骨質(zhì)中斷，相應(yīng)區(qū)域形成軟組織腫塊影，未見瘤骨形成。成骨型2例，表現(xiàn)為病變骨質(zhì)斑點、斑片狀骨質(zhì)破壞，周圍見棉絮狀、團片狀瘤骨形成(見圖4)，部分瘤骨呈放射狀分布于骨質(zhì)破壞邊緣。混合型5例，表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)周圍見稍低密度軟組織腫塊，其內(nèi)見條狀、針狀瘤骨形成(見圖5)。增強掃描5例病灶實性部分中度不均勻性強化(見圖6)，2例病灶內(nèi)見條狀強化的腫瘤血管影。

2.3 MRI表現(xiàn)9例均行MRI平掃及增強掃描，14例均可見溶骨性骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)及或臨近可見大小程度不等的軟組織腫塊影形成，腫塊影形態(tài)不規(guī)則，和周圍正常組織分界不清，9例腫塊影大于臨近骨質(zhì)破壞區(qū)。平掃骨質(zhì)破壞區(qū)及周圍軟組織腫塊影T1WI呈不均勻等或稍低信號(見圖7)，T2WI呈不均勻高信號，其內(nèi)分布斑片、小片狀T1WI低T2WI低信號區(qū)及片狀T2WI高信號壞死區(qū)(見圖8)，其中8例同時作了CT掃描，對應(yīng)為CT上的瘤骨，周圍水腫不明顯；2例在破壞骨邊緣可見稍低信號的條狀骨膜反應(yīng)，可見骨膜為臨近骨質(zhì)破壞區(qū)的軟組織影侵犯、破壞。增強掃描破壞區(qū)及軟組織腫塊影中度或明顯不均勻性強化(見圖9)，平掃所示的T1低T2低信號區(qū)無強化，骨膜反應(yīng)亦可見明顯強化。

3 討 論

3.1 骨肉瘤臨床特點骨肉瘤約占骨惡性腫瘤的20%，主要發(fā)生在20歲以下患者，常見部位為膝關(guān)節(jié)附近的干骺端[2]，但也有少部分病例發(fā)生在非管狀骨。在我們的資料中，該類型患者發(fā)病年齡較管狀骨者年長，平均約43.3歲，40歲以下患者僅占33.3%，提示成人骨肉瘤較年輕人好發(fā)于非管狀骨(頜骨、骨盆、肩胛骨等)，可達總數(shù)的20%～35%[3]。男性多見，本組資料男女比例約7：2。臨床上無特異性，患者多以局部腫痛或捫及無痛性腫塊來診，局部皮溫、皮膚顏色等無異常改變。少部分病例為繼發(fā)型骨肉瘤，在我們的資料中占16.7%，Mirabello[4]等收集了3482例骨肉瘤患者，發(fā)生在中老年的繼發(fā)型骨肉瘤占多數(shù)，我們的資料與此不符，一方面和我們病例數(shù)偏少有關(guān)，另一方面我們僅收集發(fā)生在扁骨和不規(guī)則骨的病例，而Mirabello等分析的是發(fā)生在全身骨骼系統(tǒng)的病例。

病灶發(fā)病時間一般較短，多在數(shù)月內(nèi)迅速增大，但也有少數(shù)病例發(fā)病時間較長，如本組中有一例患者發(fā)病時間長達三年。因此，發(fā)生在非管狀骨的骨肉瘤易誤診為生長疼痛、良性骨腫瘤、炎性反應(yīng)和外傷等[5]，據(jù)文獻報道該類骨肉瘤誤診率可達65%[6]。由于發(fā)病部位較深(如髂骨)，早期癥狀不重，同時由于容易誤診等原因，病變被發(fā)現(xiàn)時往往體積已較大；或者由于病灶毗鄰重要器官、臟器等(如蝶骨)，或由于解剖部位復(fù)雜等原因，給完整切除造成困難，因此預(yù)后比發(fā)生在管狀骨者差[7]。

3.2 骨肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)X線是初篩管狀骨骨肉瘤的第一步[8]。而非管狀骨骨肉瘤病例，由于周圍結(jié)構(gòu)重疊和復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，CT比X線更具有優(yōu)勢，它能克服重疊和復(fù)雜結(jié)構(gòu)的影響，在細微病變?nèi)绻悄し磻?yīng)、瘤骨等的檢出方面也明顯優(yōu)于X線平片，但在顯示腫瘤的骨髓腔侵犯情況、軟組織腫塊范圍等方面仍作用有限。MRI具有良好的軟組織分辨率，除了能清楚顯示病灶與毗鄰組織的關(guān)系外，在顯示腫瘤的位置、大小范圍及神經(jīng)受壓程度、判斷骨髓腔及周圍軟組織的侵犯、軟組織腫塊的形成、關(guān)節(jié)腔的累及等方面優(yōu)于CT，但對瘤骨的顯示及骨膜反應(yīng)不如CT。因此，三者結(jié)合可以提高骨肉瘤影像診斷的準(zhǔn)確性[9]。

發(fā)生在非管狀骨的骨肉瘤病灶以溶骨型多見，本組資料溶骨型占半數(shù)以上(61.1%)，成骨型占11.1%，大部分病例(88.9%)可在病灶內(nèi)發(fā)現(xiàn)瘤骨。瘤骨形態(tài)多樣，可以表現(xiàn)為斑點、斑片、小片狀高密度影，或放射狀、針狀改變，可謂骨肉瘤的特征性表現(xiàn)[10]。骨膜反應(yīng)少見，本組僅2例出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，不能作為骨肉瘤的診斷依據(jù)[11]。大部分病變均出現(xiàn)程度不等的軟組織腫塊影，占94.4%，對于一些表現(xiàn)為良性的骨腫瘤患者應(yīng)注意觀察病變有無出現(xiàn)軟組織腫塊，以排除其惡變可能。如本組中有兩例繼發(fā)于良性骨腫瘤，均可在局部找到軟組織腫塊影。增強掃描腫瘤實性部分明顯強化，提示腫瘤富血供特點。筆者認為，對于溶骨型病變CT可行增強掃描，但對于混合型和成骨型病灶因為容積效應(yīng)的影響，則不建議CT增強掃描。但MRI檢查應(yīng)常規(guī)作增強掃描，通過觀察腫瘤強化程度及軟組織侵犯情況，有助于與其他腫瘤進行鑒別，為臨床治療提供參考依據(jù)。

圖1-3 男性，31歲。圖1示左肩胛骨溶骨型骨質(zhì)破壞，邊界不清，可見軟組織腫塊影形成，其內(nèi)隱約見斑點、小條狀瘤骨形成。圖2示肩胛骨溶骨性骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)周圍可見軟組織腫塊形成，腫塊內(nèi)可見多發(fā)斑點、斑片、小條狀瘤骨形成。圖3可見腫塊不均勻性明顯強化。圖4 女性，44歲。下頜骨皮質(zhì)呈斑點、斑片狀骨質(zhì)破壞，周圍見棉絮狀、團片狀瘤骨形成。圖5-6 男，41歲。左側(cè)下頜角溶骨性骨質(zhì)破壞，破壞區(qū)周圍見稍低密度軟組織腫塊，其內(nèi)見條狀、針狀瘤骨形成。圖6為術(shù)后病理切片，HE染色（x100倍光鏡），可見梭形、卵圓形及上皮樣瘤細胞彌漫性增生，密集雜亂排列，其間血管豐富；部分細胞核深染，見異型，期間散在分布牙骨質(zhì)樣組織，局部區(qū)域可見不規(guī)則相互吻合的編織骨形成。圖7-9 男性，57歲。圖7、8為平掃MRI，示蝶竇內(nèi)T1WI混雜等-稍低信號，T2WI高信號為主的軟組織腫塊影，病灶內(nèi)可見條狀、斑點狀T1WI及T2WI均為低信號的瘤骨影，臨近組織受侵犯。圖9為增強掃描，病灶明顯欠均勻性強化，可清楚觀察病灶侵犯的范圍。

3.3 主要鑒別診斷(1)軟骨肉瘤：該腫瘤如下特點：發(fā)病年齡更年長，平均約56.7歲[12]，進展較骨肉瘤慢，髓腔呈膨脹性破壞，皮質(zhì)增厚和骨內(nèi)扇貝樣、花邊狀改變常見，常伴有爆米花樣、逗點狀、弧形和環(huán)狀鈣化，無瘤骨形成。因為腫瘤含有黏液成分，在T2WI上表現(xiàn)為更高信號。增強掃描病灶周邊和間隔強化。(2)骨轉(zhuǎn)移瘤：轉(zhuǎn)移瘤患者有原發(fā)腫瘤的病史和體征，腫瘤標(biāo)志物如AFP(甲胎蛋白)、CEA(癌胚抗原)等可明顯增高，患者發(fā)病年齡更大，病灶一般多發(fā)，骨質(zhì)破壞區(qū)和軟組織腫塊內(nèi)無瘤骨形成。鑒別困難時需穿刺活檢。(3)Ewings肉瘤：20歲以上發(fā)病者多發(fā)生于扁骨，但90%發(fā)生于30歲之前，主要癥狀為局部疼痛、腫脹，進行性加重，全身情況迅速惡化，常伴低熱、白細胞增多和血沉加快。腫瘤細胞無成骨活性，不形成瘤骨和瘤軟骨，因此骨質(zhì)破壞區(qū)及軟組織腫塊內(nèi)無瘤骨或鈣化灶。此外，由于腫瘤細胞在軟組織內(nèi)可產(chǎn)生纖維間隔，因此在MRI上可表現(xiàn)為線狀或條帶狀的低信號影。(4)骨淋巴瘤：好發(fā)于40～70歲，骨質(zhì)破壞較輕，骨皮質(zhì)呈蟲蝕狀、篩孔狀破壞，骨髓腔內(nèi)病灶通過較小的骨皮質(zhì)破壞區(qū)與皮質(zhì)外巨大軟組織腫塊影相連(“開窗”征象)。軟組織腫塊密度/信號較均勻，壞死少見，輕中度強化，典型者呈“鑲邊”樣強化。

總之，發(fā)生在非管狀骨的骨肉瘤和其它部位的骨肉瘤有相似之處，瘤骨和軟組織腫塊是診斷的重要依據(jù)，但也有其自身特點：中年患者多見，部分為繼發(fā)型骨肉瘤，骨膜反應(yīng)少見，少數(shù)病例可無瘤骨形成。診斷困難時可穿刺或切開活檢，可在術(shù)前得到確診[13]。

[1]Salas S, Huynh TK, Giorgi R, et a1.A study of 28 flat bone osteosarcomas:prognostic factors and early and longterm outcome[J].Eur J Cancer Care(Eng1),2011,20(3):322-329.

[2]Kundu ZS.Classification, imaging, biopsy and staging of osteosarcoma[J].Indian J Orthop,2014,48(3):238-246.

[3]Grimer RI, Cannon SR, Taminiau AM, et a1．Osteosarcoma over the age of for-ty[J].Eur J Cancer,2003,39(2):157-163．[4]Mirabello L, Troisi RJ, Savage SA. Osteosarcoma incidence and survival rates from 1973 to 2004:data from the surveillance, epidemiology, and end resu-lts program[J]. Cancer,2009,115(7):1531-1543.

[5]喬光磊,祁偉祥,鄭水兒,等.骨肉瘤誤診誤治30例的臨床特征及預(yù)后分析[J].腫瘤,2012,32(8):622-627.

[6]韋玉樂.成人顴弓骨肉瘤1例的影像學(xué)表現(xiàn)及文獻復(fù)習(xí)[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,34(1):127-128.

[7]田聰,姚陽,林峰,等.扁骨和不規(guī)則骨骨肉瘤預(yù)后因素分析[J].國際骨科學(xué)雜志,2013,34(5):371-374.

[8]梁麗寧,成官迅,黎蕾,等.骨肉瘤的X線、CT和MRI診斷分析[J].中國CT 和MRI雜志,2009,7(3):64-67．

[9]李瑩,任翠萍,程敬亮,等.骨肉瘤的X線、CT及MRI比較分析(附61例分析)[J].放射學(xué)實踐,2011,26(11):1197-1200.

[10]周茜,熊佶,張俊海,等.顱骨骨肉瘤的CT、MRI影像學(xué)診斷[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志,2014,20(2):121-125.

[11]徐峰,高平,李光,等.骨肉瘤46例誤診討論[J].臨床誤診誤治,2014,27(5):49-51

[12]Yarmish G1, Klein MJ, Landa J, et al. Imaging characteristics of primary osteosarcoma: nonconventional subtypes[J].Radiographics.2010,30(6):1653-1672.

[13]林秾,葉招明,李玢,等.成人骨肉瘤的臨床特點及預(yù)后影響因素[J].中華骨科雜志,2009,29(8):717-722.

(本文編輯: 張嘉瑜)

Imaging Diagnosis of Osteosarcoma of Nontubiform Bone

XIE Chang-nong, LIANG Jian-huang, CHENG Guan-xun. Department of Radiology, the Fifth Affiliated Hospital of Southern Medical University, Guangzhou 510900, Guangdong Province, China

ObjectiveTo analyze the imaging features and the diagnostic value of X-ray, CT and MRI of osteosarcoma in non-tubiform bone.MethodsA total of 18 cases of osteosarcoma of non-tubiform bone proved by pathology were reviewed retrospectively. Eleven cases underwent X-ray, ten cases underwent CT and nine cases underwent MRI.ResultsFifteen cases were primary osteosarcoma, three cases were secondary osteosarcoma(1 case was radiation-induced osteosarcoma, 1 case was secondary to postoperative osteochondroma, and 1 case was local cancerated into osteosarcoma from ossifying fibroma). The mean age was 43.3 years(range:19-64 years). Eleven cases were osteolytic lesions, with 5 cases were mixed and 2 cases were osteoblastic. Soft tissue extension were present in 17 cases, and osteoid tumor matrix mineralization were present in 16 cases.ConclusionMost osteosarcoma of non-tubiform bone occurred in older persons. Frequently the lesions were osteolytic in imagine. Combined imaging modalities of X-ray, CT and MRI can help to diagnose and differentiate this lesion.

Osteosarcoma; Non-tubiform Bone, X-ray Film, X-ray Computed; Magnetic Resonance Imaging

R445.2；R445.3；R738.1

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.09.037

成官迅

2016-08-06