陳偉

鄒平縣人民醫(yī)院，山東濱州 256200

門診中成藥處方不合理運(yùn)用原因及預(yù)防措施

陳偉

鄒平縣人民醫(yī)院，山東濱州 256200

目的分析和研究門診中成藥處方不合理運(yùn)用原因及預(yù)防措施。方法選取該院門診2016年1—12月期間的中成藥處方作為研究對(duì)象，從每月5號(hào)、15號(hào)、25號(hào)各抽取20張中成藥處方，分析其中存在的不合理問題，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施。結(jié)果在720張中成藥處方中，共有42張?zhí)幏酱嬖诓缓侠韱栴}，其不合理用藥發(fā)生率為5.83%，其中17例沒有按照辨證論治、8例與西藥配伍不合理、6例用藥劑量不正確、6例濫用具有滋補(bǔ)效用的中成藥、5例劑型不合適。結(jié)論為了有效避免門診中成藥處方中出現(xiàn)不合理問題，醫(yī)院需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)，提高其綜合素質(zhì)和專業(yè)能力，同時(shí)還需要建立健全的規(guī)章制度，并嚴(yán)格落實(shí)，消除每一環(huán)節(jié)中存在的不合理現(xiàn)象。另外醫(yī)生在診斷的時(shí)候需要辯證選藥，并綜合考慮合并用藥、禁忌證、使用療程、用法用量等多方面因素。

門診；中成藥處方；不合理運(yùn)用；原因；預(yù)防措施

中成藥指的是根據(jù)相關(guān)中醫(yī)理論指導(dǎo)，通過一定的生產(chǎn)工藝將固定的中藥材處方加工制成標(biāo)準(zhǔn)的中藥制劑，其具有奏效快、攜帶方便、不良反應(yīng)小等方面的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)前在臨床中得到廣泛應(yīng)用[1]。但是在實(shí)際應(yīng)用的過程中發(fā)現(xiàn)，隨著應(yīng)用范圍的擴(kuò)大，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的現(xiàn)象也逐漸加重，因此需要加強(qiáng)研究，提高應(yīng)用的合理性[2]。該文針對(duì)該院門診中成藥處方進(jìn)行詳細(xì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院門診2016年1—12月期間的中成藥處方作為研究對(duì)象，從每月5號(hào)、15號(hào)、25號(hào)各抽取20張中成藥處方，共計(jì)720張中成藥處方。

1.2 方法

根據(jù)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（中成藥）》《中藥注射劑臨床應(yīng)用基本原則》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中成藥處方書寫格式及書寫規(guī)范》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》以及藥品說明書，對(duì)門診中的中成藥處方進(jìn)行詳細(xì)分析，并總結(jié)出不合理處方[3]。然后用Excel統(tǒng)計(jì)表格對(duì)處方中的復(fù)核發(fā)藥、審核調(diào)配、規(guī)范用名品種數(shù)、藥品品種數(shù)、臨床診斷、存在問題等各項(xiàng)信息資料進(jìn)行詳細(xì)分析、總結(jié)。

2 結(jié)果

在720張中成藥處方中，共有42張?zhí)幏酱嬖诓缓侠韱栴}，其不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生率為5.83%（42/720）。其原因主要為：17例沒有按照辨證論治，占40.48%（17/42），典型病例表現(xiàn)為患者的虛證、實(shí)證、風(fēng)熱、風(fēng)寒沒有仔細(xì)辨別，用銀翹解毒片、羚羊感冒片治療發(fā)熱、感冒等癥狀，將活血化瘀藥等同于西藥中血管擴(kuò)張藥。8例與西藥配伍不合理，占19.05%（8/42），典型病例表現(xiàn)為知柏地黃丸、金匾腎氣丸、牛黃解毒片六味地黃丸與西藥中的碳酸氫鈉、氨茶堿等藥物同用。6例用藥劑量不正確，占14.29%（6/42），典型病例表現(xiàn)為大量增加維C銀翹片的使用劑量。6例濫用具有滋補(bǔ)效用的中成藥，占14.29%（6/42），典型病例表現(xiàn)為患者不存在適應(yīng)癥，但使用黃芪注射液、參麥注射液等中成藥。5例劑型不合適，占11.90%（5/42），典型病例表現(xiàn)為慢性疾病患者使用注射劑，急重癥患者使用延效制劑。

3 討論

與人工合成藥物相比較來說，中成藥的成分是中藥材，毒副作用比較小，而且患者的接受程度也比較高，在臨床治療中得到廣泛的應(yīng)用。而且隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，生產(chǎn)中成藥制劑的工藝越來越成熟，已經(jīng)逐漸生產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)藥診療的現(xiàn)代中成藥[4]。通過對(duì)生物芯片、基因組學(xué)、核酸分子雜交、指紋圖譜質(zhì)量控制、提純等先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用，目前我國(guó)中成藥的質(zhì)量已經(jīng)得到大大提升。但是在實(shí)際應(yīng)用的過程中，由于受到各方面因素的影響，常常會(huì)出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象。在本次調(diào)查研究結(jié)果顯示，中成藥處方不合理現(xiàn)象發(fā)生率為5.83%，其主要表現(xiàn)為。

①?zèng)]有明確地對(duì)患者病癥進(jìn)行辨析。這是門診中成藥處方中發(fā)生不合理應(yīng)用現(xiàn)象的首要原因，占40.48%。在中醫(yī)診斷和治療中，辨證論治是其重要基礎(chǔ)和依據(jù)，而且中成藥制劑生產(chǎn)的理論基礎(chǔ)仍然是中醫(yī)理論，因此在治療的過程中只有根據(jù)患者的實(shí)際情況使用針對(duì)性的中成藥，才能夠得到藥到病除的效果。因此，在門診中使用中成藥處方的時(shí)候，一定要對(duì)患者的病情進(jìn)行辨證論治，針對(duì)性的選擇中成藥。但是在臨床中沒有明確的對(duì)病癥進(jìn)行辨析是十分常見的，比如風(fēng)熱、風(fēng)寒等外感，都會(huì)使用大青葉合劑或片劑、雙黃連針劑或口服液，這都是將具有清熱解毒功效的中藥充當(dāng)抗生素的作用；在腦梗死、冠心病等癥狀中使用脈絡(luò)寧注射液、丹參注射液等藥物，這是將具有活血化瘀功效的中藥充當(dāng)血管擴(kuò)張的藥物使用[5]。

②中西藥配伍不合理。由于中成藥是由多種中藥材共同制成，其成分十分復(fù)雜，有較多的注意事項(xiàng)，這樣在與西藥配伍的過程中就很容易會(huì)發(fā)生不合理的問題。比如龍牡壯骨沖劑、牛黃上清丸等含有較多鎂離子和鈣離子的中成藥，會(huì)與異煙肼、四環(huán)素族發(fā)生反應(yīng)，形成溶解難度比較大的絡(luò)合物，導(dǎo)致患者腸胃道會(huì)藥物的吸收較差，降低藥效；定喘丸等含有麻黃的中成藥，如果與氨茶堿、復(fù)方降壓片等藥物同時(shí)服用的話，患者很容易會(huì)出現(xiàn)心律不齊、頭痛、頭暈、血壓升高等不良反應(yīng)；當(dāng)六神丸與地高辛藥物同用的話，患者會(huì)出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮反應(yīng)；復(fù)方新諾明與保和丸、山楂丸藥物同用的話，由于在保和丸和山楂丸中含有酒石酸、蘋果酸、構(gòu)欖酸、維生素C等成分，會(huì)使尿液酸化，增加乙酰化磺胺的溶解難度，并在尿道外析出晶體，導(dǎo)致患者出現(xiàn)結(jié)晶尿或血尿問題[6]。

③中成藥使用的劑量過多。有些人認(rèn)為中成藥不存在毒副作用，在使用的時(shí)候只需要考慮藥物成分和療效，不需要重視劑量大小問題，出現(xiàn)隨意加大劑量、隨便吃等現(xiàn)象。但是中成藥只是與人工合成的藥物相比較來說毒副作用比較小，如果隨意增加劑量的話，也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。比如常常會(huì)出現(xiàn)加大維C銀翹片的服用劑量，這樣維C銀翹片內(nèi)部含有的乙酰氨基酚成分就會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響[7]。

④滋補(bǔ)性中成藥存在濫用現(xiàn)象。有些人認(rèn)為服用滋補(bǔ)性的藥物對(duì)自身的身體有益，讓醫(yī)生為自己開相關(guān)藥物，部分醫(yī)生為了滿足患者心理需求，就會(huì)濫用滋補(bǔ)性中成藥。比如患者沒有適用證，但仍然使用黃芪注射液、參麥注射液等藥物。

⑤劑型不合適。由于中成藥藥物成分的不同，也會(huì)存在較多的劑型種類，而不同劑型藥物的效果也存在一定差異。注射劑由于藥效比較快，主要是適用于急重癥；膏劑型的中成藥一般是以滋補(bǔ)作用為主，主要是應(yīng)用于體虛病久的患者；與液體制劑相比較來說，膠囊、散劑、沖劑藥物的吸收速度稍慢，但是要快于丸劑；片劑和丸劑型中成藥，患者在服用之后有一個(gè)釋放期和崩解期，經(jīng)過腸胃道吸收之后才能夠進(jìn)入血液循環(huán)，整個(gè)過程較為緩慢，但是作用更加持久，比較適用于慢性病、病癥較輕的患者；口服液體制劑的效果也比較快，患者能夠快速吸收[8]。

其中需要注意的是，在使用中成藥的過程中，患者和醫(yī)生都很容易出現(xiàn)誤區(qū)，就是對(duì)中成藥的毒副作用選擇性忽視，在認(rèn)識(shí)上和意識(shí)上存在錯(cuò)誤，雖然中藥的藥性比較平和，但是并不等同于不存在毒副作用。另外在很多說明書上，并沒有對(duì)中成藥的毒副作用做出明確標(biāo)注，這就很容易出現(xiàn)服用劑量隨意加大現(xiàn)象。對(duì)于中成藥來說，其毒副作用會(huì)隨著服用劑量的增加而增大，這樣當(dāng)患者隨意增加服用劑量之后，也就會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)率。比如在紫雪丹、安宮牛黃丸、冰硼散等中成藥中都含有朱砂成分，在很多人的意識(shí)中都認(rèn)為朱砂是無(wú)毒無(wú)害的，但是如果大量服用的話，就會(huì)出現(xiàn)毒性，導(dǎo)致患者出現(xiàn)中毒現(xiàn)象[9]。

由于在臨床上對(duì)中成藥的使用存在不合理現(xiàn)象，導(dǎo)致其藥效難以得到充分發(fā)揮，導(dǎo)致患者難以得到有效治療，嚴(yán)重的話甚至?xí)鸹颊叱霈F(xiàn)不良反應(yīng)，加重患者病癥。導(dǎo)致中成藥使用出現(xiàn)不合理現(xiàn)象的原因是體現(xiàn)在多方面，在藥物生產(chǎn)到患者服用的每一個(gè)環(huán)節(jié)中都有可能會(huì)導(dǎo)致問題出現(xiàn)，因此需要對(duì)中成藥合理使用進(jìn)行深入研究，提高中成藥應(yīng)用的現(xiàn)代化、科學(xué)化、規(guī)范化以及標(biāo)準(zhǔn)化程度。首先醫(yī)院門診出的臨床醫(yī)師需要加強(qiáng)對(duì)中藥相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握，醫(yī)院本身應(yīng)該定期的對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高其中藥學(xué)理論相關(guān)知識(shí)，保證在為患者診斷的過程中根據(jù)中醫(yī)藥理論做出正確判斷，進(jìn)而制定出合理、有效的用藥方案[10]。其次對(duì)于中藥師來說，也需要熟練掌握和使用中成藥相關(guān)知識(shí)，并加強(qiáng)對(duì)中成藥處方的審核，如果發(fā)現(xiàn)處方中存在不合理問題的話，一定要及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，進(jìn)而做出及時(shí)的改善；同時(shí)還應(yīng)該定期分析和總結(jié)不合理用藥的中成藥處方中存在的問題，并及時(shí)反饋到醫(yī)院的相關(guān)部門，進(jìn)而提高中成藥處方質(zhì)量，保證患者用藥的有效性、安全性和合理性，維護(hù)患者的生命健康安全。最后是醫(yī)院需要根據(jù)門診中成藥處方中存在的不合理問題，制定相關(guān)的管理制度，并嚴(yán)格落實(shí)，并加強(qiáng)調(diào)查和統(tǒng)計(jì)患者用藥情況；堅(jiān)持“患者利益至上”的原則，在醫(yī)院中營(yíng)造出良好的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德氛圍；并制定出相關(guān)的獎(jiǎng)懲制度，將責(zé)任落實(shí)；嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理辦法，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生診治的監(jiān)控管理，有效避免由于不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)[11]。

綜上所述，為了有效避免門診中成藥處方中出現(xiàn)不合理問題，醫(yī)院需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)，提高其綜合素質(zhì)和專業(yè)能力，同時(shí)還需要建立健全的規(guī)章制度，并嚴(yán)格落實(shí)，消除每一環(huán)節(jié)中存在的不合理現(xiàn)象。另外醫(yī)生在診斷的時(shí)候需要辯證選藥，并綜合考慮合并用藥、禁忌癥、使用療程、用法用量等多方面因素。

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1672-5654（2017）04（b）-0158-02

2017-01-16）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.11.158