鐘少東 張恒 張琳琳(通訊作者)

230000安徽省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

心肺復(fù)蘇后昏迷患者成功救治1例

鐘少東 張恒 張琳琳(通訊作者)

230000安徽省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

目的：心跳、呼吸驟停一旦發(fā)生，迅速有效的初期心肺復(fù)蘇(CPR)是搶救生命關(guān)鍵，CPR早期時間長短對患者腦復(fù)蘇的成敗有著直接影響，及時有效實施后期CPR措施決定患者的生存質(zhì)量。本文分享CPR后昏迷患者成功救治病例1例。

心肺復(fù)蘇；昏迷；腦復(fù)蘇

病歷資料

患者病史：患者，女，30歲，因“突發(fā)意識不清2 h”入院。該患者2016年10月8日因子宮肌瘤住院，外院予以丙泊酚，芬太尼靜脈麻醉下行宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)意識不清，呼吸抑制，血壓、心率下降，呼吸、心搏驟停，立即予以氣管插管，心肺復(fù)蘇，術(shù)后為求進一步治療轉(zhuǎn)入我科，入科時查體：BP：82/45mmHg，深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔5mm，對光反射消失，全身不自主抽搐，雙肺散在濕性啰音，兩下肺明顯，HR：137 次/分，腹軟，陰道可見血性液流出，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴氏征未引出。

相關(guān)實驗室檢查及影像學(xué)檢查：血常規(guī)：白細胞 18.61×109/L，中性粒細胞百 分 比 84.60% ， 血 紅 蛋 白 103 g/L， 血小 板 251 × 109/L ； 生 化 ： 谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶47 IU/L， 谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶 84 IU/L， 白 蛋 白32.4 g/L，總膽紅素 18.0mmol/L，直接膽紅素 7.6 mmol/L，間接膽紅素 10.4 mmol/L，肌 酸 激 酶 198 IU/L， 肌 酸 激 酶 同 工 酶29.0 IU/L，肌紅蛋白 114.3ng/mL，超敏肌鈣蛋白 T 0.27 ng/ml，尿素氮 3.4mmol/L，肌 酐 72 μmol/L ， 血 糖 17.10 mmol/L ，鉀 2.9 mmol/L ， 鈉 127.8 mmol/L ， 氯107mmol/L， 鈣 1.73mmol/L， 二 氧 化 碳18.8mmol/L； 血 氣 分 析 ： pH 7.31， PO270.0 mmHg， PCO241.0 mmHg， BE-4.2 mmol/L， HCO3-22.5 mmol/L， 乳 酸 8.0 mmol/L； 24 h NSE： 68.17 ng/mL， 72 h NSE ： 49.00 ng/mL ， 7 d NSE ： 21.30 ng/mL，14 d NSE:12.00 ng/mL；GCS 評分4 分，SOFA 評分 12 分，APACHE-Ⅱ評分22分。頭顱CT：上矢狀竇密度增高，伴臨近枕頂葉、右側(cè)額葉密度增高，考慮為腦水腫，不排除靜脈竇血栓形成，鼻咽部及后鼻孔低密度灶考慮為積液。

治療及預(yù)后情況：①腦復(fù)蘇：保證腦灌注及氧供，血管活性藥物(去甲腎上腺素根據(jù)血壓情況調(diào)整用藥劑量)，呼吸機輔助 呼吸；應(yīng)用脫水劑(20%甘露 醇125mL，q 6 h、人血白蛋白10 g，q 12 h)減輕腦水腫；應(yīng)用激素以穩(wěn)定腦細胞膜、改善腦細胞代謝；持續(xù)頭部低溫，全身亞低溫，控制體溫在34～36 ℃；丙泊酚2～4mL/h 持續(xù)泵入；預(yù)防和控制抽搐(苯巴比 妥 0.1 g 肌內(nèi) 注射，q 6 h)， 抗癲癇(0.9% 氯化鈉注射液 50m L+丙戊酸鈉 0.4 g 靜脈泵入 7m L/h)。②呼吸機輔助呼吸：保證呼吸道通暢，選用 SIMV 模式 ， F 16 次/min， Vt 500mL， FiO240% Ps12 cmH2O， PeeP 3 cmH2O， 并 對 患 者呼吸、潮氣量和血氣變化情況進行嚴密監(jiān)測和觀察。③積極抗休克，使循環(huán)維持穩(wěn)定：對患者給予血管活性藥物，如去甲腎上腺素等，對中心靜脈壓(CVP)進行監(jiān)測，進行擴容補液維持血壓，根據(jù)血壓和中心靜脈壓調(diào)節(jié)去甲腎上腺素補液速度。④預(yù)防和控制感染：哌拉西林他唑巴坦 4.5 g，q 8 h 靜脈滴注+甲硝唑100mL，q 8 h抗感染治療。早期使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，監(jiān)測 血 糖 ， 控 制 血 糖 在 4～10 mmol/L 。⑤早期胃腸外營養(yǎng)，之后逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)為主，增加能量供給，防止負氮平衡。經(jīng)過上述治療，3 d后患者雙側(cè)瞳孔 2.5mm，對光反射存在，5 d 后停用靜脈抗癲癇藥物，改為鼻飼丙戊酸鈉0.2 g，q 6 h，1 周后成功脫離呼吸機，同時患者角膜反射存在，1周后GCS評分10，SOFA 評分 4分，APACHE-Ⅱ評分6分，12 d后出院行高壓氧療，目前已基本痊愈。

討論

隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)的不斷改進，25%～50%的心臟驟?；颊吣軌蚧謴?fù)自主循環(huán)(ROSC)，但出院率仍然只有 2%～14%[1]， 這 說 明 心 臟 驟停 患 者的 預(yù) 后極差。心臟驟停后腦損傷的病理生理學(xué)改變由一個復(fù)雜的分子級聯(lián)瀑布反應(yīng)事件構(gòu)成，其中包括腦缺血再灌注后氧自由基的釋放，造成脂質(zhì)過氧化和血管通透性 增 加， 從 而導(dǎo) 致 神經(jīng) 元 死亡[2-4]， 心臟驟停后腦損傷可因這些復(fù)雜的分子級聯(lián)損害而出現(xiàn)，并且可維持數(shù)小時甚至數(shù)日[5-7]，對 心 臟驟 停 患者 立 即予 以 持續(xù) 胸外按壓以及后期心肺腦復(fù)蘇時充分的氧供，這對患者的預(yù)后至關(guān)重要。如何對復(fù)蘇后患者神經(jīng)功能評估，目前研究較多的是NSE，糖酵解過程中NSE是烯醇化酶的同工酶，其在神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中有著特異性分布，是神經(jīng)元的特異性標志物。心臟驟停后，由于缺血缺氧，造成大量神經(jīng)元損傷，NSE可從損傷的神經(jīng)元內(nèi)溢出，恢復(fù)ROSC后，NSE可以通過血腦屏障進入體循環(huán)，由于NSE具有可溶性和穩(wěn)定性，故早期即易于檢測到。已有研究表明，NSE可用于評估CPR術(shù)后患者腦損傷的嚴重程度以及預(yù)測 CPR術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情 況[8-11]，也有指南 推 薦使用 NSE 來預(yù) 測ROSC 后患 者 的不 良 預(yù) 后[12]。 Anand 等 對22篇有關(guān)急性缺血缺氧性腦損傷的文獻進 行 了 綜 合 定 性 分 析[13]， 結(jié) 果 顯 示 血 清NSE水平的峰值在24 h之后，并且峰值越后移，缺血缺氧程度越重。CPR 后缺血缺氧性腦損傷NSE 水平升高常見于兩個不同時期，首次增高常發(fā)生于CPR后數(shù)小時至 48 h內(nèi)；如有第 2 次升高，常發(fā)生在72 h至數(shù)天，動態(tài)監(jiān)測患者NSE變化情況，在1周后恢復(fù)正常水平。

亞低溫治療可以降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生和室顫的發(fā)生率，減輕神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度。目前大多數(shù)學(xué)者贊同CPR 術(shù)后使用 32～34 ℃的輕度低溫治療，該患者入科后立即予以頭部降溫，以使腦組織代謝降低，使腦耗氧減少并且對ATP耗竭起到延緩作用；使乳酸生成降低，減輕酸中毒；使自由基與脂質(zhì)過氧化的連鎖減慢、對興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放起到抑制作用，此外還可以使缺血后腦水腫減輕。

總之，搶救此類患者的根本有效措施是心肺腦復(fù)蘇和多器官功能支持治療，實施得越早，越能使心肺腦復(fù)蘇的成功率得到提高。

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Successful treatm en t o f 1 patien tw ith com a after cardiopulm onary resuscitation

Zhong Shaodong,Zhang Heng,Zhang linlin(Corresponding author)
DepartmentofIntensive Care Unit,the TumorHospitalofAnhuiProvincial230000

Cardiac respiratory arrest once occurs,rapid and effective initial cardiopulmonary resuscitation(CPR)is the key to saving lives.The early length of CPR directly affects the success or failure of patients with cerebral resuscitation.Timely and effective implementation of the late CPR measures can determine the survival of patients.In this article,the author shares the successful treatmentof comaafter cardiopulmonary resuscitation in 1 case.

Cardiopulmonary resuscitation;Coma;Brain resuscitation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.9.68