隋永雙 黃興利

137400內(nèi)蒙古烏蘭浩特市醫(yī)院腫瘤外科

胃癌袢式空腸代胃改良Ⅰ式術(shù)后患者對(duì)化療耐受性觀察

隋永雙 黃興利

137400內(nèi)蒙古烏蘭浩特市醫(yī)院腫瘤外科

目的：探討胃癌全胃切除患者袢式空腸代胃改良Ⅰ式消化道重建術(shù)的手術(shù)療效及對(duì)術(shù)后輔助化療的安全性和耐受性的影響。方法：收治進(jìn)展期胃癌患者28例，均實(shí)施全胃切除袢式空腸代胃改良Ⅰ式消化道重建術(shù)，觀察治療效果及對(duì)術(shù)后輔助化療的安全性和耐受性的影響。結(jié)果：28例患者均未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，21例患者順利完成輔助化療6周期，7例患者因出現(xiàn)嚴(yán)重消化道反應(yīng)或出現(xiàn)血小板毒性而中斷化療，停止化療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。結(jié)論：胃癌患者實(shí)施全胃切除選擇袢式空腸代胃改良Ⅰ式消化道重建方式安全可行，術(shù)后按奧沙利鉑+替吉奧方案輔助化療，75%患者可耐受化療，25%患者中斷化療，中斷化療主要原因是嚴(yán)重消化道反應(yīng)及血小板毒性。

胃癌；全胃切除術(shù)；袢式空腸代胃改良Ⅰ式術(shù)；化療

胃癌是嚴(yán)重危害人類健康的惡性腫瘤，居惡性腫瘤發(fā)病第四位，死亡第二位[1]。在我國(guó)，進(jìn)展期胃癌占80%～90%，胃癌死亡率約為25.2/10萬(wàn)，占全部惡性腫瘤死亡的23.2%[2]。根治性切除是治愈胃癌的唯一手段。研究表明[3]，術(shù)后輔助性化療可提高患者總生存期及無(wú)進(jìn)展生存期，但全胃切除破壞消化道連續(xù)性和完整性，對(duì)機(jī)體的生理干擾較大，加上化療的消化道毒性，使患者對(duì)化療耐受性差，特別是對(duì)口服化療藥更難耐受，嚴(yán)重影響療效。全胃切除術(shù)后消化道重建方式關(guān)系到患者的術(shù)后生存質(zhì)量，為了使其更好地符合生理解剖，人們不斷改進(jìn)重建方式，但哪種為最佳術(shù)式尚無(wú)定論。我院近幾年來(lái)收治28例胃癌行全胃切除袢式空腸代胃改良Ⅰ式消化道重建術(shù)并行術(shù)后輔助化療患者，經(jīng)臨床觀察，該術(shù)式安全性好且術(shù)后患者有一定的化療耐受性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年5月-2015年5月收治胃癌實(shí)施全胃切除袢式空腸代胃改良Ⅰ式重建術(shù)并行術(shù)后輔助化療患者28例，男21例，女7例，年齡30～71歲，中位年齡49歲。組織學(xué)分型：高、中分化腺癌8例，低分化腺癌15例，印戒細(xì)胞癌5例。臨床分期：Ⅱ期2例，Ⅲ期20例，Ⅳ期6例。根治性手術(shù)切除18例，姑息性手術(shù)切除10例。

方法：①手術(shù)方式：手術(shù)具體步驟：全胃切除術(shù)后十二指腸殘端關(guān)閉曠置。在距屈氏韌帶遠(yuǎn)端40 cm處結(jié)腸前行食管-空腸端側(cè)吻合。在距食管-空腸吻合口25 cm處行空腸間Braun式側(cè)側(cè)吻合。在距食管-空腸吻合口3 cm處用7號(hào)絲線適度結(jié)扎阻斷輸入支腸段。②術(shù)后輔助化療：均具備術(shù)后輔助化療適應(yīng)證，術(shù)后21～28 d，患者一般情況好轉(zhuǎn)，逐漸恢復(fù)正常飲食，心肝腎及血象正常，開始采用奧沙利鉑+替吉奧方案進(jìn)行輔助化療，即奧沙利鉑130 mg/m2靜脈滴注，第1天，替吉奧膠囊0.6 g，2次/d口服，第1～14天，每21 d為1個(gè)周期，共6周期。

觀察指標(biāo)：圍手術(shù)期并發(fā)癥指標(biāo)：圍手術(shù)期死亡率、吻合口漏、出血、吻合口梗阻、腹腔感染及無(wú)胃綜合征等。輔助化療不良反應(yīng)觀察指標(biāo)：消化道反應(yīng)及骨髓毒性情況，不良反應(yīng)評(píng)價(jià)按WHO抗癌藥物不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為0～Ⅳ級(jí)。

結(jié) 果

手術(shù)效果：本組28例患者術(shù)后均無(wú)大出血、吻合口漏、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后患者腸道功能恢復(fù)均良好，術(shù)后平均6 d進(jìn)流質(zhì)飲食，8 d進(jìn)半流質(zhì)飲食，14 d進(jìn)軟質(zhì)普食。

輔助化療耐受性：本組28例患者均接受術(shù)后化療，無(wú)化療死亡。21例患者完成6周期輔助化療，其中5例出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度骨髓抑制，白細(xì)胞減少，經(jīng)升白細(xì)胞對(duì)癥治療后完成化療；6例發(fā)生Ⅰ～Ⅱ度嘔吐，伴有輕度反流性食管炎，經(jīng)止吐劑、制酸劑、消化道黏膜保護(hù)劑、補(bǔ)液及適當(dāng)延長(zhǎng)化療間隔等處理后完成化療；10例化療反應(yīng)輕微，無(wú)明顯嘔吐，無(wú)骨髓抑制，順利完成化療。中斷化療的7例患者中，3例化療3周期后出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度血小板減少，經(jīng)加強(qiáng)支持對(duì)癥治療，短時(shí)間內(nèi)血小板無(wú)法恢復(fù)正常水平而中斷化療；4例患者接受2～4周期化療后發(fā)生Ⅲ～Ⅳ度嘔吐，伴反流及胸骨后燒灼樣疼痛，明顯影響患者進(jìn)食，經(jīng)積極治療及處理，短時(shí)間內(nèi)癥狀緩解，但恢復(fù)化療后再次出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀而中斷化療。

隨訪情況：術(shù)后本組全部病例均獲隨訪，截止至2016年5月，中位隨訪時(shí)間19.8個(gè)月，但由于病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間短及無(wú)隨機(jī)臨床對(duì)照研究等原因，沒有遠(yuǎn)期生存率的判斷結(jié)果。

討 論

隨著胃腸道外科技術(shù)的不斷發(fā)展，全胃切除手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥已明顯下降。但是全胃切除手術(shù)對(duì)機(jī)體的生理干擾較大，破壞了消化道的連續(xù)性和完整性，不可避免地發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥。全胃切除術(shù)后某些并發(fā)癥的發(fā)生與消化道重建的方式有著重要的關(guān)系，理想的重建方式應(yīng)該具備：操作簡(jiǎn)單、安全，重建的消化道盡可能符合人體的生理要求，避免或最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。到目前為止，雖然重建方式有數(shù)十種，但尚沒有一種公認(rèn)為最為理想的重建方式。有學(xué)者認(rèn)為食糜是否通過十二指腸并非重要，即使十二指腸被曠置仍能通過體液的調(diào)節(jié)機(jī)制完成消化吸收。我院2010年5月-2015年5月收治28例胃癌實(shí)施全胃切除袢式空腸代胃改良Ⅰ式重建術(shù)并行術(shù)后輔助化療患者，全部病例術(shù)后短期內(nèi)即可達(dá)到滿意的飲食效果，均無(wú)大出血、吻合口漏、吻合口梗阻、腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)胃綜合征，如反流性食管炎、傾倒綜合征、頑固性貧血、上腹脹滿、營(yíng)養(yǎng)不良等發(fā)生率低。

全胃切除術(shù)后消化道重建的方式是近年來(lái)研究的一個(gè)焦點(diǎn)問題，但有關(guān)胃癌全胃切除術(shù)后患者對(duì)輔助化療的不良反應(yīng)情況及患者的耐受性報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，75%患者可耐受化療的不良反應(yīng)而順利完成輔助化療，被迫中斷化療的25%患者中有3例為血小板毒性所致，說明本組患者對(duì)化療有較好耐受性。分析其原因：①消化道重建方式較為符合人體生理要求，能確保患者術(shù)后有相當(dāng)正常的飲食狀態(tài)，為輔助化療提供良好基礎(chǔ)，有利于適應(yīng)化療對(duì)身體的損害，使化療得以順利進(jìn)行。②化療方案的選擇，胃癌的化療面臨著緩解率低而毒性高的窘態(tài)，迄今胃癌的化療尚無(wú)統(tǒng)一的方案，對(duì)于全胃切除術(shù)后患者而言，選用高效且消化道反應(yīng)輕微的化療方案至關(guān)重要。

目前胃癌全胃切除后尚沒有一種理想的完全符合生理要求的消化道重建方式，也沒有理想的無(wú)不良反應(yīng)的化療藥物。我們認(rèn)為，胃癌患者全胃切除袢式空腸代胃改良Ⅰ式術(shù)的消化道重建方式及術(shù)后選用奧沙利鉑+替吉奧方案輔助化療，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后效果及安全性較好，且患者有一定的化療耐受性，對(duì)合適的患者可酌情選用。

[1] 孫燕,趙平.臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005.

[2] 何小君,鮑吉丹,李燕,等.海島居民飲食結(jié)構(gòu)與胃癌關(guān)系的研究[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2011,18(22)：3098-3099.

[3] Sun P,Xiang JB,Chen ZY.Meta-analysis of adjuvantchemotherapy after radical surgery for advanced gastriccancer[J].Br J Surg,2009,96(1)：26-33.

Observation of chemotherapy tolerance in patients with gastric cancer treated by modifiedⅠtype loop jejunum reconstruction

Sui Yongshuang,Huang Xingli
Tumor Surgery,Ulanhot Hospital,Inner Mongolia 137400

Objective：To explore the operative effect of patients with gastric cancer and total gastrectomy treated by modified Ⅰtype loop jejunum reconstruction and its impact on the safety and tolerability of postoperative adjuvant chemotherapy.Methods：28 patients with advanced gastric cancer were selected.They were treated with total gastrectomy modifiedⅠtype loop jejunum reconstruction.We observed the effect of treatment and its impact on the safety and tolerability of postoperative adjuvant chemotherapy.Results：28 patients had no serious complications.21 patients successfully completed adjuvant chemotherapy in the 6 cycles.7 patients discontinued chemotherapy because of severe gastrointestinal reactions or platelet toxicity.After cessation of chemotherapy,the symptoms were gradually improved.Conclusion：The application of total gastrectomy modified Ⅰ type loop jejunum reconstruction for patients with gastric cancer was safe and feasible.After the operation,they were given adjuvant chemotherapy with oxaliplatin plus s-1.75%of the patients were tolerable,and 25%patients discontinued chemotherapy.The main causes of interruption of chemotherapy were severe gastrointestinal reaction and platelet toxicity.

Gastric cancer;Total gastrectomy;ModifiedⅠtype loop jejunum reconstruction;Chemotherapy

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.35