吳玉華 ，林軍偉 ，周建 ，李靜 ，劉潔 ，白春學(xué)

1.新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，新疆喀什 844000；2.上海市呼吸病研究所，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科，上海 200032

物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)在呼吸系統(tǒng)疾病診治與管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

吳玉華1，林軍偉1，周建2，李靜2，劉潔3，白春學(xué)2

1.新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，新疆喀什 844000；2.上海市呼吸病研究所，上海 200032；3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科，上海 200032

物聯(lián)網(wǎng)是一個(gè)新興的信息技術(shù)，物聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療行業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)結(jié)合，拉近了醫(yī)療資源與患者之間的距離。該篇主要綜述了物聯(lián)網(wǎng)在肺功能、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺癌等方面國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用情況，目前應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)及不足，提出加速其實(shí)際應(yīng)用及與醫(yī)學(xué)等的融合。

物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)；呼吸系統(tǒng)疾??；診治與管理；現(xiàn)狀；綜述

物聯(lián)網(wǎng)(internet of things IOT)是一個(gè)新興的信息技術(shù)，借助射頻識(shí)別、傳感器網(wǎng)絡(luò)、無(wú)線(xiàn)數(shù)據(jù)通信等智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)物體實(shí)時(shí)、智能化地識(shí)別、定位、追蹤、監(jiān)控與管理，并可觸發(fā)相應(yīng)事件[1]。物聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療行業(yè)專(zhuān)業(yè)技術(shù)結(jié)合，相比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具有連通、智能、嵌入等特點(diǎn)，拉近了醫(yī)療資源與患者之間的距離，全程感知實(shí)時(shí)傳遞，可實(shí)現(xiàn)疾病的早期診斷與干預(yù)和主動(dòng)管理。讓患者在不出原居住區(qū)域的情況下，就能得到大醫(yī)院專(zhuān)家的診治，并能實(shí)現(xiàn)先進(jìn)醫(yī)療資源進(jìn)行共享[2]。呼吸系統(tǒng)疾病種類(lèi)繁多，但常發(fā)病，好發(fā)病集中性較強(qiáng)，其中，肺癌、睡眠呼吸暫停綜合征、慢阻肺、哮喘是呼吸內(nèi)科最常見(jiàn)的疾病種類(lèi)，患者發(fā)病基數(shù)占到呼吸內(nèi)科發(fā)病率的60%以上。將物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)應(yīng)用到這些疾病的診治過(guò)程中的臨床報(bào)道已經(jīng)屢見(jiàn)不鮮，綜合這些報(bào)道的研究結(jié)論并總結(jié)梳理具有重要意義。下面介紹物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)在呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療的應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)在肺功能診斷中的應(yīng)用

肺功能檢查是疾病診療中重要的輔助檢查手段，在慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺疾病(簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺)和支氣管哮喘的管理中扮演了重要角色，在疾病的早期診斷、病情隨訪(fǎng)、療效評(píng)估應(yīng)用廣泛。肺功能檢查在疾病隨訪(fǎng)與監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用尚面臨諸多困境，如各地資源分布不均，操作缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，檢查結(jié)果時(shí)效性差等。肺功能監(jiān)測(cè)，西方國(guó)家曾先后借助電話(huà)、互聯(lián)網(wǎng)和手機(jī)藍(lán)牙等傳輸途徑，進(jìn)行便攜式肺功能儀和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等的研發(fā)與應(yīng)用研究[3]，并發(fā)現(xiàn)這些手段具有良好的可操作性和接受度。

隨著物聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)，相信肺功能的隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)能夠更全面、便捷和及時(shí)，效果更明確。近年來(lái)基于物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)體系，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院已成功研制出基于手機(jī)的無(wú)線(xiàn)傳感肺功能儀，使物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)模式下的肺功能隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)逐步邁向現(xiàn)實(shí)[4]。

2 物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)在睡眠呼吸暫停綜合征診療中的應(yīng)用

睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）是主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾、伴有呼吸暫停和低通氣，夜間反復(fù)發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，常引起白天嗜睡、心腦血管并發(fā)癥等多器官損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。2009年美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表了《“成人OSAHS的評(píng)估、管理和長(zhǎng)期護(hù)理的臨床指南》[5],強(qiáng)調(diào)了OSAHS患者長(zhǎng)期治療和有效管理的重要性。目前國(guó)內(nèi)患者患者甚至醫(yī)務(wù)人員對(duì)OSAHS的疾病認(rèn)知低下，迫切需要進(jìn)行長(zhǎng)期和規(guī)范的教育和管理[6]；很多醫(yī)院缺乏相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備，如多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀和無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)，無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)診斷和治療，無(wú)法進(jìn)行高危人群的篩查和長(zhǎng)期隨訪(fǎng)[7]。

早在2001年，國(guó)外就有報(bào)道使用遠(yuǎn)程監(jiān)控的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀（PSG）來(lái)診斷OSAHS的研究。2009年發(fā)表的一項(xiàng)研究評(píng)估了一種遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)對(duì)睡眠呼吸暫停（SDB）的早期診斷價(jià)值[8]，在這項(xiàng)研究中，一些沒(méi)有睡眠醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)師對(duì)SDB患者進(jìn)行家庭夜間脈氧儀監(jiān)測(cè)，隨后將數(shù)據(jù)傳至對(duì)應(yīng)的睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分析，最后結(jié)果發(fā)回至轉(zhuǎn)診醫(yī)師。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)可以用于建立轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，早期發(fā)現(xiàn)SDB患者，轉(zhuǎn)診至睡眠實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行確診；如果沒(méi)有這樣的網(wǎng)絡(luò)，這些患者可能得不到睡眠實(shí)驗(yàn)室的專(zhuān)業(yè)診斷。最近國(guó)外有一項(xiàng)研究納入了40例患者，并將多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果實(shí)時(shí)傳輸至睡眠中心[9]。這些患者同時(shí)被分為2組：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)咨詢(xún)和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)咨詢(xún)組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)時(shí)傳輸和儲(chǔ)存在PSG的數(shù)據(jù)在AHI、總呼吸暫停／低通氣、平均血氧飽和度和血氧飽和度低于90%的時(shí)間診斷方面的符合率超過(guò)90%。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科和上海市呼吸病研究所已經(jīng)啟動(dòng)了首個(gè)“云加端物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)睡眠實(shí)驗(yàn)室”，建立了醫(yī)學(xué)中心與5個(gè)區(qū)和社區(qū)醫(yī)院互動(dòng)平臺(tái)，使患者到了所了在社區(qū)醫(yī)院即可享受到三級(jí)醫(yī)院的高水平服務(wù)，診斷為OSAHS的患者到中山醫(yī)院進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)確診，評(píng)價(jià)云加端物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)診斷OSAHS和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)確診的符合率。通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)即時(shí)解決睡眠監(jiān)測(cè)和無(wú)創(chuàng)通氣治療中遇到的問(wèn)題，同時(shí)提高基層人員在睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的水平。

3 物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)在肺癌診治中的應(yīng)用

肺癌是世界上發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤，全世界每年新發(fā)肺癌病例數(shù)為160萬(wàn)，占所有惡性腫瘤的13%;占所有惡性腫瘤死亡人數(shù)的18%，由于約75%的患者在診斷時(shí)已屬晚期肺癌，從而致使診斷時(shí)間延誤有關(guān)。中國(guó)肺癌5年存活率低的原因主要與缺乏普及篩查肺結(jié)節(jié)、缺乏科學(xué)鑒別診斷方法、缺乏統(tǒng)一判讀標(biāo)準(zhǔn)、缺乏專(zhuān)家把關(guān)。新興的物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)可以糾正、彌補(bǔ)這4個(gè)缺乏，同時(shí)聯(lián)合物聯(lián)網(wǎng)，做出科學(xué)診斷或鑒別診斷和隨訪(fǎng)跟蹤。中山白春學(xué)[10]教授根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)提出3+2式肺結(jié)節(jié)鑒別診斷法：包括3個(gè)基本步驟和2個(gè)解決方案。3個(gè)基本步驟為應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)開(kāi)展3方面工作：①采集信息；②無(wú)創(chuàng)檢查；③信息深度挖掘。2個(gè)解決方案為：①對(duì)高度疑似患者進(jìn)行病理診斷；②對(duì)無(wú)法定性者進(jìn)行密切科學(xué)隨訪(fǎng)。最終達(dá)到“3個(gè)聯(lián)接全時(shí)空,深度挖掘惠眾生”的效果。

肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷需要多學(xué)科的有效溝通和緊密合作。建議多學(xué)科專(zhuān)家參考物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)3+2式肺結(jié)節(jié)鑒別診斷法，以起到深度挖掘的效果。對(duì)明確診斷肺癌的患者，合理治療和預(yù)后判斷有賴(lài)于科學(xué)分期，采用物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)使分期變得簡(jiǎn)單，將分期標(biāo)準(zhǔn)融入軟件中，軟件處理即刻能自動(dòng)生成分期及結(jié)果。通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)的教育和質(zhì)量控制技術(shù)普及肺癌的診斷和治療的循證醫(yī)學(xué)，利于克服不同醫(yī)院和醫(yī)師水平的差異。

4 物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)在慢阻肺疾病中的應(yīng)用

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，C0PD）是一種危害人類(lèi)健康，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的常見(jiàn)病，依據(jù)中國(guó)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，慢阻肺在城市地區(qū)人口死因中位列第4，在農(nóng)村地區(qū)則位列第3；故早期預(yù)防、及時(shí)診斷和有效管理非常重要；物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)有別于常規(guī)醫(yī)療模式的診療管理手段，可以實(shí)現(xiàn)定期隨訪(fǎng)并根據(jù)病情評(píng)估療效、及時(shí)調(diào)整治療方案，使患者的“被動(dòng)治療”換成及早預(yù)警及主動(dòng)治療，最大程度地提高醫(yī)務(wù)人員效率，擴(kuò)大患者的覆蓋面，實(shí)現(xiàn)慢阻肺的現(xiàn)代化管理；該過(guò)程可以通過(guò)“4A+1I”模式完成，分別是“詢(xún)問(wèn)（ask）、評(píng)估(assessment)、建議（advisement）、安排（arrangement）”+“物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)（Internet of Things）”[11]。

患者和醫(yī)生都擁有自己的客戶(hù)端，只要有網(wǎng)絡(luò)，可以不受時(shí)間、空間、地域限制，便捷地相互溝通、咨詢(xún)、甚至可以獲得相關(guān)疾病最權(quán)威的診療指南和藥品信息，真正做到資源共享。軟件設(shè)計(jì)上兼顧慢阻肺診斷與管理多種要求，兼顧可操作性、數(shù)據(jù)安全性及隱私保護(hù)；為診斷要求與肺功能室、CT掃描室、心電圖室合作，輸入慢阻肺分組所需數(shù)據(jù)如肺功能FEV1/FVC%（1 s量實(shí)測(cè)值/有力肺活量實(shí)測(cè)值%）預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1%預(yù)計(jì)值（1 s量實(shí)測(cè)值/1 s量預(yù)計(jì)值%），mMRC分級(jí) （改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷即呼吸困難指數(shù)評(píng)分），CAT評(píng)分（慢阻肺嚴(yán)重程度綜合評(píng)分）。對(duì)未明確診斷進(jìn)行慢阻肺篩查，對(duì)符合診斷早期干預(yù)。對(duì)于臨床診斷或治療有難度的使用者可應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)請(qǐng)求會(huì)診，由會(huì)診專(zhuān)家給出診療建議。

慢阻肺患者多為中老年人群，在軟件設(shè)計(jì)中應(yīng)針對(duì)這部分群體的特點(diǎn)，盡量簡(jiǎn)化軟件流程，界面清晰。慢阻肺輕度發(fā)作通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)程干預(yù)阻斷急性發(fā)作，如中、重度急性發(fā)作，應(yīng)及時(shí)發(fā)出建議醫(yī)院就診的信息。部分慢阻肺患者有家庭氧療和家庭呼吸機(jī)應(yīng)用的情況，在遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)中應(yīng)按需加入氧飽和度、呼吸頻率等參數(shù)的采集，并設(shè)置相應(yīng)預(yù)警指標(biāo)和報(bào)警裝置。

5 物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)在哮喘診療中的應(yīng)用

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是由氣道的炎性細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病，是最常見(jiàn)的呼吸道疾病之一，不僅嚴(yán)重影響個(gè)人健康，而且造成了巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)。在許多國(guó)家和地區(qū)哮喘的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前對(duì)患者進(jìn)行哮喘的管理和個(gè)性化治療存在許多問(wèn)題。從2004年一項(xiàng)涉及29個(gè)國(guó)家的全球性哮喘控制水平調(diào)查研究結(jié)果顯示僅有5%的哮喘患者接受規(guī)范化治療能達(dá)到完全控制。最近歐洲一項(xiàng)調(diào)查研究顯示大約50%的哮喘患者未能達(dá)到很好的控制。

物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的特點(diǎn)使其可廣泛應(yīng)用于哮喘的診斷與管理中：包括哮喘的診斷，哮喘分期與分級(jí)，醫(yī)生可以將哮喘分期分級(jí)有關(guān)的患者癥狀輸入到端設(shè)備（手機(jī)、平板電腦等）的APP中，并通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)上傳到哮喘管理系統(tǒng)，系統(tǒng)對(duì)病情自動(dòng)進(jìn)行評(píng)估、分期、分級(jí)，評(píng)估結(jié)果反饋回端設(shè)備，使哮喘的分期分級(jí)更加簡(jiǎn)單便捷、快速準(zhǔn)確。哮喘教育也是哮喘管理的一部分，依靠物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以將各類(lèi)視頻音頻材料通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)送到患者的手機(jī)端，讓患者對(duì)自己的病更加了解，將哮喘控制水平分級(jí)表和ACT問(wèn)卷整合到患者的端設(shè)備，非常便捷地患者疾病的控制情況進(jìn)行評(píng)估。每個(gè)月患者回答問(wèn)題并上傳試卷，醫(yī)生就此調(diào)整對(duì)患者的治療方案調(diào)整，這種問(wèn)答有時(shí)難免主觀，為了更客觀反映情況，在沙丁胺醇?xì)忪F劑上安裝傳感器，記錄使用短效支氣管擴(kuò)張劑的時(shí)間及位置，醫(yī)生在云端獲取患者的大量用藥信息后可以對(duì)患者提出的建議和治療方案，物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)在哮喘管理中將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

6 物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)在分級(jí)診療中的應(yīng)用

我國(guó)慢性病占全部疾病80%以上，小醫(yī)院存在高端設(shè)備覆蓋率低、技術(shù)掌握度低、認(rèn)可度低的“三低”現(xiàn)象，結(jié)果大量患者涌到大醫(yī)院求醫(yī)問(wèn)藥，引發(fā)看病難、入院難的“二難”困境，同時(shí)大醫(yī)院患者多又引發(fā)專(zhuān)家診療時(shí)預(yù)防差、保健差、管理差和康復(fù)差的“四差”缺陷，為了有效解決“三低、兩難和四差”問(wèn)題，推行分級(jí)診療制度是一項(xiàng)行之有效的措施，勢(shì)在必行，而物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)是解決分級(jí)診療的技術(shù)平臺(tái)[12]；利于解決“三低、兩難和四差”問(wèn)題。

在分級(jí)診療中將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)分4級(jí)，不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同的功能定位，白春學(xué)教授根據(jù)物聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)學(xué)上的潛能，提出了5步法物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)分級(jí)診療法（5As）:“詢(xún)問(wèn)(ask,1A)”、評(píng)估（assesment,2A）、建設(shè)（advisement,3A）、安排（arrangement,4A）和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助（assistant with internet of things,5A），這一新的醫(yī)療模式流程，輔助分級(jí)診療甚至精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)理論和技術(shù)可以建立三級(jí)聯(lián)動(dòng)的物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)分級(jí)診療平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)3個(gè)級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師、患者與醫(yī)療設(shè)備的整合；克服資源和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的差別，解決小醫(yī)院“三低兩難和四差”狀況。發(fā)揮物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)平臺(tái)的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，達(dá)到“防治前移、重點(diǎn)下沉”的效果。

7 物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)應(yīng)用注意事項(xiàng)及面臨問(wèn)題

目前物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)存在一些問(wèn)題，如①：逐步建立相關(guān)法律法規(guī)，②：對(duì)用戶(hù)端來(lái)說(shuō)，終端測(cè)試儀器的使用設(shè)計(jì)應(yīng)避免復(fù)雜性操作，制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，最大程度地降低各項(xiàng)檢測(cè)的人為差異；對(duì)中心端動(dòng)態(tài)掌握傳感設(shè)備的分布、運(yùn)行和異常情況，及時(shí)報(bào)警與排查，從整體上加快物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)技術(shù)平臺(tái)和運(yùn)作體系的發(fā)展[13]。③：成本=效益也是應(yīng)用的重要考量指標(biāo)，目前支持移動(dòng)物體的電子標(biāo)簽價(jià)格仍較高，有待于規(guī)?；蚣夹g(shù)改進(jìn)降低成本，以真正發(fā)揮其技術(shù)價(jià)值。加速其實(shí)際應(yīng)用及與醫(yī)學(xué)等的融合。

綜上所述，隨著物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，相信物聯(lián)網(wǎng)背景下隨訪(fǎng)與監(jiān)測(cè)能夠切實(shí)有助于呼吸系統(tǒng)疾病的管理，真正達(dá)到早診斷、早干預(yù)、個(gè)體化、省資源，實(shí)現(xiàn)“云聯(lián)知名專(zhuān)家，端享現(xiàn)代醫(yī)療”。

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R714.253

A

1672-5654（2017）09（b）-0178-03

2017-06-20）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.178

吳玉華（1967-），女，河南駐馬店人，碩士，主任醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科醫(yī)療、教學(xué)工作。