劉娉婷，朱賀

青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島分院麻醉科，山東青島 266000

麻醉科實習(xí)醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)的一點體會

劉娉婷，朱賀

青島大學(xué)附屬醫(yī)院黃島分院麻醉科，山東青島 266000

麻醉科實習(xí)醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)存在較多的問題，特別是輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)問題較多，輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃完成的質(zhì)量難以令人滿意。今后需重視加強資源整合，提供更多的實踐條件，制定科學(xué)合理的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃，重視帶教教師的審核、培養(yǎng)，規(guī)范出科考試與質(zhì)量評價，加強師生、科室之間的溝通，建立反饋機制，重視綜合能力的培養(yǎng)。

麻醉科；住院醫(yī)師；臨床培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)工作是一種對經(jīng)驗技術(shù)、業(yè)務(wù)能力要求很高的工作，對實習(xí)醫(yī)師、低年資醫(yī)師進行臨床培訓(xùn)，是醫(yī)院人力資源管理的重要組成部分。培訓(xùn)是挖掘人才，提高工作人員工作質(zhì)量、效率，控制醫(yī)務(wù)人員來源醫(yī)療風(fēng)險的重要方法[1]。筆者所在醫(yī)院每年都會接收一批麻醉科室實習(xí)醫(yī)師，并對低年資住院醫(yī)師進行臨床培訓(xùn)。以下簡要的闡述該院麻醉科實習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)的現(xiàn)狀、存在問題，并提出解決對策。

1 臨床培訓(xùn)現(xiàn)狀

當(dāng)前，醫(yī)院麻醉科實習(xí)醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)主要有以下特點:①培訓(xùn)對象，主要來源于有合作的院校實習(xí)生，以及通過網(wǎng)絡(luò)等渠道招收的實習(xí)生，對于住院醫(yī)師，一般針對年資在2年內(nèi)者。②培訓(xùn)的人員，培訓(xùn)教師主要為各科室的帶頭人，培訓(xùn)的經(jīng)驗豐富，至少為主任及及以上的職稱，每一個新的培訓(xùn)者，都需要有科室的帶頭人以及醫(yī)院負責(zé)培訓(xùn)教學(xué)的管理者認(rèn)可。③培訓(xùn)方法，主要包括組織講課、一對一培養(yǎng)兩類，主要針對所有的低年資住院醫(yī)師，醫(yī)院會根據(jù)科室工作現(xiàn)狀、低年資醫(yī)師業(yè)務(wù)能力，分析培養(yǎng)需求，定期舉辦培養(yǎng)課程，選定業(yè)務(wù)能力較強、授課能力強的醫(yī)師主講，此外還會邀請其他院校的專家授課，每年麻醉科等科室組織的課程在10～15課，每課程在4 h左右，一對一培養(yǎng)類似于導(dǎo)師制度，制定1名高年資、有資質(zhì)的醫(yī)師負責(zé)培養(yǎng)低年資醫(yī)師，對于麻醉科的實習(xí)生，則由2名醫(yī)師作為導(dǎo)師，一對多培養(yǎng)，從整體上看采用“3＋2”的方式，輪轉(zhuǎn)各科室進行培養(yǎng)。④培養(yǎng)的內(nèi)容，低年資醫(yī)師主要按照科室的發(fā)展需求、實習(xí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)，如在兒科，主要培養(yǎng)的能力包括兒科常見疾病、小兒溝通、兒科腹部超聲檢查、兒科生化指標(biāo)分析等；⑤培養(yǎng)的評價，主要為組織內(nèi)部考核，以筆試為主，同時組織人員參加職業(yè)資格、職稱考試，對于實習(xí)生則進行實習(xí)生的實習(xí)培養(yǎng)質(zhì)量評價。

2 臨床培訓(xùn)存在的問題

臨床培訓(xùn)特別是對低年資的醫(yī)師進行培訓(xùn)，不夠規(guī)范化，對于醫(yī)學(xué)教育一般分為本科教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育3個階段，醫(yī)學(xué)教育是一個連續(xù)終身過程，實習(xí)、住院醫(yī)師培訓(xùn)也需要有一個系統(tǒng)連貫的計劃?！白≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是進入醫(yī)師隊伍后向?qū)？漆t(yī)師發(fā)展的必備階段，是提高醫(yī)師素質(zhì)的必然要求”，新醫(yī)改要求需分階段推行規(guī)范化培訓(xùn)。需要明確培訓(xùn)的方法、人員選擇、培養(yǎng)的目標(biāo)，除業(yè)務(wù)培養(yǎng)外，還應(yīng)重視思想政治、職業(yè)道德、臨床實踐、專業(yè)知識理論與外語的培養(yǎng)，培訓(xùn)的時間需要4～6年，住院醫(yī)師完成第一階段2～3年的培訓(xùn)后，需要進入培訓(xùn)基地考核，考核后再經(jīng)2～3年完成輪轉(zhuǎn)，逐步開展專業(yè)培訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)本專業(yè)的臨床技能理論知識[2]。當(dāng)前，該院采用“3＋2”的方式，但不規(guī)范化問題比較突出，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①住院醫(yī)師參加地區(qū)培訓(xùn)基地的意愿不足，存在培訓(xùn)時間不充裕情況；②輪轉(zhuǎn)考核、出科考試不夠規(guī)范，住院醫(yī)師約10%～15%標(biāo)識無法完成培訓(xùn)計劃，輪轉(zhuǎn)到相應(yīng)的科室后，容易缺乏培養(yǎng)人員，輪轉(zhuǎn)科室將住院醫(yī)師作為勞動力使用，導(dǎo)致無規(guī)律滯留，另一方面，住院醫(yī)師原來所在的科室容易因為人力資源缺乏召回在其他科室輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師，無法在計劃時間內(nèi)完成輪轉(zhuǎn)情況非常普遍，只有麻醉科、兒科等科室安排了出科的考核，出科考試不夠全面，流于形式[3]。③臨床培訓(xùn)帶教制度不夠完善，師資培訓(xùn)不足，一般由上級醫(yī)師進行帶教，一月2～3次，帶教的頻次不夠理想，“以工待培”問題比較突出，部分科室的帶教醫(yī)師大部分時間安排住院醫(yī)師開展臨床工作，教學(xué)時間明顯不足，帶教教師少，科室缺乏對帶教教師的審核標(biāo)準(zhǔn)，缺少系統(tǒng)的培養(yǎng)計劃，講座的課程缺課率較高，帶教過程中的醫(yī)師培訓(xùn)方法也不夠新穎。④缺乏有效的質(zhì)量改進策略，質(zhì)量評價不夠全面，住院醫(yī)師參加培訓(xùn)過程中，在培訓(xùn)方式、內(nèi)容、效果、師資、設(shè)施、薪酬待遇、生活條件等各個方面都會遇到這樣或那樣的問題，參加培訓(xùn)的積極性、主動性、穩(wěn)定性明顯不足。

3 對策

3.1 加強資源整合，提供更多的實踐條件

對于麻醉實習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師而言，參加培訓(xùn)的重要目的在于盡快獲得更多的臨床經(jīng)驗，而不是理論學(xué)習(xí)。在實踐過程中，許多帶教者，不放心實習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師參與實踐，同時許多患者拒絕實習(xí)醫(yī)師實踐，這些都使得實習(xí)生、低年資醫(yī)師參與臨床實踐的機會明顯減少。故，有必要整合資源，創(chuàng)造實踐條件。以麻醉科為例，可增加觀摩的機會，在需要穿刺的工作中，可整合錄像資源，或編寫相關(guān)動畫，讓麻醉醫(yī)師了解穿刺的路徑、基本手法，通過數(shù)次觀摩，結(jié)合解剖學(xué)理論，掌握基本的穿刺技術(shù)。充分利用計算機、多媒體技術(shù)，豐富培訓(xùn)的數(shù)字資源。利用模擬人，鼓勵學(xué)生進行自主訓(xùn)練。

3.2 制定科學(xué)合理的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃

低年資住院醫(yī)師輪換培訓(xùn)是質(zhì)量管理的重點，需制定合理的輪轉(zhuǎn)計劃，在國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細則基礎(chǔ)上，充分結(jié)合實際情況、各方面參與者的意見和建議，優(yōu)化整合，制定合理的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計劃，進行跟蹤，不斷完善。減少以往“以工待培”“科室輪狀時間安排不合理”等問題，加強各科室的協(xié)調(diào)，制定規(guī)章制度，提高計劃的可操作性[4]。對于違規(guī)行為，應(yīng)進行懲處，如對于擅自要求輪轉(zhuǎn)到本科室的住院醫(yī)師承擔(dān)更多的勞動而不是開展培訓(xùn)活動的行為，需要嚴(yán)懲，督促各科室嚴(yán)格認(rèn)真地完成培訓(xùn)計劃。

3.3 重視帶教教師的審核、培養(yǎng)

帶教教師是住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的執(zhí)行者，帶教頻率、帶教水平、帶教積極性都直接影響帶教培訓(xùn)的質(zhì)量。需重視帶教教師的審核、培養(yǎng)工作。帶教教師需要盡量采用自愿原則選擇，選擇那些責(zé)任意識強、自律自強、業(yè)務(wù)能力突出、有一定的空閑時間帶教時間充足的醫(yī)師，優(yōu)中選優(yōu)，落實導(dǎo)師制度。帶教教師能夠在帶教過程中發(fā)現(xiàn)學(xué)員的不足之處，能夠針對性的培訓(xùn)，科學(xué)合理地安排帶教計劃。做好帶教教師的保障激勵，帶教質(zhì)量也應(yīng)作為薪酬待遇的標(biāo)準(zhǔn)，將帶教與職稱、薪酬掛鉤。

3.4 規(guī)范出科考試與質(zhì)量評價

需要完善教學(xué)質(zhì)量評價體系，包括以下幾個方面：①增加評價的方向，進行多向評價，除學(xué)生、教師互評，學(xué)生評價醫(yī)院外，還增加其他醫(yī)務(wù)人員、患者主體評價內(nèi)容，評價被培訓(xùn)對象在學(xué)習(xí)過程中的表現(xiàn)情況，是否認(rèn)真復(fù)雜、是否存在偷懶?；闆r、業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度。②完善評價的標(biāo)準(zhǔn)，綜合評價被培訓(xùn)者掌握情況、學(xué)習(xí)態(tài)度，嘗試引入評判性思維能力量表 （Chinese Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV）評價學(xué)生的思維評判能力，將溝通能力、書面通訊能力、職業(yè)價值觀與行為、臨床操作技能、管理能力、科研創(chuàng)新能力、體格、耐勞力、計劃能力、循證能力也作為培養(yǎng)質(zhì)量評價指標(biāo)，作為參考。

3.5 加強師生、科室之間的溝通，建立反饋機制

住院醫(yī)師的培訓(xùn)是一個完整、復(fù)雜性的系統(tǒng)工程，涉及多個部門與對象，對于帶教教師而言，需要做好與其他科室、管理人員的之間的溝通。需在上級衛(wèi)生部門的指導(dǎo)下，做好培訓(xùn)工作，做好與上級的溝通、交流，對新出現(xiàn)的問題、情況做針對性的回應(yīng)，降低不良影響。如對于住院醫(yī)師薪酬待遇與生活條件不足的問題，需要做好與上級的溝通，改善薪酬待遇。

3.6 重視綜合能力的培養(yǎng)

臨床培訓(xùn)不僅僅在于培養(yǎng)醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力，還需重視職業(yè)道德、溝通能力、抗壓能力等綜合能力。良好的職業(yè)道德，嚴(yán)于律己，降低職業(yè)態(tài)度問題導(dǎo)致的醫(yī)源性差錯發(fā)生風(fēng)險，有助于保障患方的利益。良好的職業(yè)道德體現(xiàn)對人的尊重，指引醫(yī)師在行動中表現(xiàn)出對患者及其家屬尊重。需以身作則，幫助學(xué)生解決臨床學(xué)習(xí)過程中遇到的學(xué)習(xí)困難、生活困難。

重視提高醫(yī)師溝通、處理人際關(guān)系以及抗壓能力。對于實習(xí)麻醉醫(yī)師、住院醫(yī)師而言，往往不會承擔(dān)難度較大的實踐任務(wù)，但因經(jīng)驗不足，即使是非常簡單的實踐工作，也可能出現(xiàn)差錯，有些醫(yī)師一旦出現(xiàn)差錯便手足無措，導(dǎo)致問題遲遲得不到解決。應(yīng)重視培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師的溝通、處理醫(yī)患關(guān)系能力，學(xué)會溝通，能夠用淺顯易懂的語言做好與家屬的溝通工作。如在兒科需要掌握兒童式溝通方法，語言-行為引導(dǎo)方法。帶教人員應(yīng)鼓勵住院醫(yī)師走入病房，與患者及其家屬溝通，問詢他們的主觀感受，用心體會，總結(jié)溝通的經(jīng)驗。對于業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)，需根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)發(fā)展需求，以能力進階為導(dǎo)向，重視核心能力的培養(yǎng)。如對于麻醉科的實習(xí)醫(yī)師，核心能力包括麻醉藥物的配置、麻醉風(fēng)險評估、硬膜外穿刺、麻醉速度控制、麻醉深度管理、術(shù)中呼吸循環(huán)紊亂的處理、術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛等。同時重視臨床思維的培訓(xùn)，帶教教師需重視構(gòu)建知識網(wǎng)絡(luò)，通過人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等等知識串聯(lián)臨床基礎(chǔ)知識，構(gòu)建知識網(wǎng)絡(luò)，重視加強基本功的訓(xùn)練，避免人為的盲區(qū)，養(yǎng)成分步分析的良好習(xí)慣。

4 小結(jié)

麻醉科實習(xí)醫(yī)師和低年資住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)亟待規(guī)范化，對于醫(yī)療機構(gòu)而言，需從制度方面著手，構(gòu)建規(guī)范化的醫(yī)師培訓(xùn)策略。對于帶教教師而言，需要重視培訓(xùn)，以身作則，確保足夠的帶教頻次、時間，需重視加強資源整合，提供更多的實踐條件，加強師生、科室之間的溝通，重視綜合能力的培養(yǎng)。

[1]曾場,李衛(wèi)平.醫(yī)學(xué)高校附屬醫(yī)院臨床基礎(chǔ)研究現(xiàn)狀與對策[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志,2012,25(3):155-157.

[2]許樹根,王志斌,石文怡.軍隊醫(yī)院開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實踐與思考[J].東南國防醫(yī)藥,2013,15(4):414-416.

[3]朱海珊,王曉曼.廣東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施現(xiàn)狀、問題及對策[J].中國衛(wèi)生政策研究,2014,8(7):73-76.

[4]石景芬,張樂莉,王星月.四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀及建立長效保障機制的對策建議[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,9(29):697-699.

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A

1672-5654（2017）09（b）-0077-02

2017-06-15）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.077

劉娉婷（1977-），女，山東青島人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉和麻醉專業(yè)教學(xué)。