楊德勝,王 輝 ,胡淑華,林春艷,陳 冰,陳淑華,黃 敏,趙一俏**

(1 廣東現(xiàn)代醫(yī)院雜志社，廣東 廣州 510110，36978402@qq.com；2 廣東和諧醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會，廣東 廣州 510095；3 廣東省第二人民醫(yī)院/廣東省應(yīng)急醫(yī)院，廣東 廣州 510317；4 廣東省醫(yī)院協(xié)會，廣東 廣州 510110；5 廣東現(xiàn)代醫(yī)院管理研究所，廣東 廣州 510110)

芻議構(gòu)建和諧調(diào)解機制應(yīng)把握的“五性”*

楊德勝1,4,5,王 輝2,胡淑華1,林春艷1,陳 冰1,陳淑華3,黃 敏2,趙一俏3**

(1 廣東現(xiàn)代醫(yī)院雜志社，廣東 廣州 510110，36978402@qq.com；2 廣東和諧醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會，廣東 廣州 510095；3 廣東省第二人民醫(yī)院/廣東省應(yīng)急醫(yī)院，廣東 廣州 510317；4 廣東省醫(yī)院協(xié)會，廣東 廣州 510110；5 廣東現(xiàn)代醫(yī)院管理研究所，廣東 廣州 510110)

經(jīng)過多次深入調(diào)研廣東省醫(yī)調(diào)委第三方人民調(diào)解“廣東模式”的機制，結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)患糾紛處置經(jīng)驗，分析歸納出成功構(gòu)建和諧調(diào)解機制應(yīng)該把握的“五性”：和諧調(diào)解思路的公平性、和諧調(diào)解路徑的可行性、和諧調(diào)解機制的公正性、和諧調(diào)解環(huán)境的適宜性、和諧調(diào)解結(jié)果的成功性，基于此才能營造和諧的醫(yī)患關(guān)系。

醫(yī)患糾紛；第三方調(diào)解；和諧調(diào)解；調(diào)解機制

510110,China)

1 和諧調(diào)解思路的公平性

現(xiàn)階段醫(yī)患糾紛的成因一般可以分為醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員、患者素質(zhì)和社會環(huán)境等因素的影響[1-2]，但歸根到底大多是因為患方對醫(yī)療行為或者結(jié)果的不接受，感覺到不公平而產(chǎn)生。所以，設(shè)計和諧調(diào)解思路時，需要站在第三方立場，從平衡各方特別是醫(yī)患之間的利益訴求入手，并衡平其精神訴求。

1.1 恪守中立立場

調(diào)解組織須恪守第三方立場，堅持居中調(diào)解原則，不偏不倚，公平公正地處置糾紛。由獨立于醫(yī)方、患方、衛(wèi)生行政、司法部門等之外的第三方醫(yī)學(xué)、法學(xué)、心理、保險等領(lǐng)域的專家，對醫(yī)患糾紛案件進行調(diào)解，不受其他因素的影響，獨立自主地作出處置結(jié)論。

1.2 確保利益均衡

確保多方的合法權(quán)益是順利處置醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ)。在絕大多數(shù)情況下，醫(yī)患糾紛的利益訴求表達者通常都是患方。患方感覺人身健康與生命受到了傷害(利益受損)，且沒有得到相應(yīng)的補償，又因為患方在專業(yè)信息和社會資源方面處于絕對弱勢，無法聽取和信任醫(yī)方的解釋，從而導(dǎo)致糾紛的產(chǎn)生，甚至選擇私力救濟行為，表現(xiàn)為醫(yī)鬧與暴力傷醫(yī)[3]。對于患者而言，和諧地處置醫(yī)療糾紛的前提是使自己受損的利益得到相應(yīng)的補償。而醫(yī)方較少在利益方面提出補償要求，除了被損壞的公共衛(wèi)生設(shè)施要求賠償之外，一般需要公安部門和法院機構(gòu)的介入并強制實施。

一種良好的機制的貫徹運行需要多方的協(xié)調(diào)合作，需要保證多方的利益。忽略任何一方的退讓都可能導(dǎo)致整個系統(tǒng)崩潰。所以，對于參與醫(yī)患糾紛調(diào)解的其他各方，在調(diào)解機制運行中也需要對其利益訴求加以考慮，如參與了醫(yī)療風(fēng)險共擔(dān)機制的醫(yī)療保險機構(gòu)，入駐醫(yī)院的公安部門專職警員等。

1.3 確保精神衡平

醫(yī)患糾紛雙方爭執(zhí)的焦點有時并不只是物質(zhì)利益，或者說在物質(zhì)要求之外可能還有對精神上的訴求。而滿足醫(yī)患雙方各自的情感訴求可以在更高層次上和諧地調(diào)解醫(yī)患糾紛，促進社會的和諧穩(wěn)定。所以，在調(diào)解思路上還應(yīng)考慮滿足患方情感與歸屬的需要(被關(guān)懷和愛護、照顧)和被尊重的需要，實現(xiàn)對患者弱勢地位的衡平[4]；保證醫(yī)方在安全上的需要、情感與歸屬的需要、被尊重的需要，特別是維護正常的醫(yī)療秩序和醫(yī)方的人身安全等。

有關(guān)方面應(yīng)該特別注意對后糾紛時代的醫(yī)患雙方進行心理疏導(dǎo)。對因病致貧、因病返貧的患方家庭和在糾紛中遭受傷害的醫(yī)務(wù)工作者，努力采取療傷措施，撫平各自的心理創(chuàng)傷。事實上，醫(yī)方的精神創(chuàng)傷常常被有意無意地忽視。據(jù)報道，曾被指控犯有過失的外科醫(yī)生在糾紛發(fā)生之后的3個月內(nèi)自殺的意愿升高3倍[5]。而現(xiàn)在，醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)吸引力有所下降，人們降低了從醫(yī)意愿，漸漸顯示出醫(yī)方的精神需求沒得到重視而造成的負(fù)性影響。

2 和諧調(diào)解路徑的可行性

目前，解決醫(yī)患糾紛的方法有：①協(xié)商。即自行和解。對于患者傷害較輕、賠償責(zé)任較小，賠償額度在1萬元以內(nèi)的，醫(yī)院由于顧慮醫(yī)院聲譽和維持醫(yī)療秩序，雙方一般可以迅速、和諧地達成協(xié)議，消除影響。但對于一些患者傷害較大的，或者患方索賠額較大的，協(xié)商的結(jié)果往往無法達到醫(yī)患雙方滿意的利益均衡點, 達成協(xié)議的概率較低。②行政調(diào)解。衛(wèi)生行政部門的介入可以引起院方的高度重視，強力推進糾紛的調(diào)解進程，控制事件的發(fā)展。但衛(wèi)生部門因與醫(yī)院存在直接的行政隸屬關(guān)系，影響著行政調(diào)解的公平公正性。③民事訴訟。其具有中立性、權(quán)威性和司法公正性。但其經(jīng)濟成本與時間成本高、效率低。④仲裁。其具有專業(yè)性、中立性、權(quán)威性。但對于處理數(shù)額不大的糾紛時，仲裁費用可能遠高于普通訴訟費用，增加醫(yī)患雙方的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而通過政府財政資金來補貼的方式在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)難以復(fù)制。故需要解決仲裁費用的來源。⑤第三方人民調(diào)解。由中立、獨立、專業(yè)的第三方人民調(diào)解委員會公平、公正、快捷地調(diào)解醫(yī)患糾紛，節(jié)約了行政、司法、財政資源，是當(dāng)前理想的適合中國國情的有效途徑。

以上各種方法雖然各有特點，且無法相互取代。而在社會矛盾復(fù)雜化、利益主體多元化、利益訴求多樣化的當(dāng)下，只有實現(xiàn)糾紛調(diào)解途徑的多元配置，才能給當(dāng)事者提供有充分選擇余地的、符合自身需要的解決渠道。所以，應(yīng)建立以第三方人民調(diào)解為主的多元化醫(yī)患糾紛調(diào)解路徑，即根據(jù)客觀需要，建立由衛(wèi)生行政、公安、第三方人民調(diào)解委員會、司法鑒定機構(gòu)等多部門組成的醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，各行政部門圍繞調(diào)解中心協(xié)同運行開展工作、資源共享，多種調(diào)解方式按需無縫銜接，提供一站式服務(wù)，將調(diào)解程序簡單化，以提高調(diào)解效率與調(diào)解成功率[6]。

3 和諧調(diào)解機制的公正性

和諧調(diào)解機制的公正性體現(xiàn)在自愿選擇調(diào)解方式、以事實為依據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩的調(diào)解原則和獨立的陽光調(diào)解。

3.1 自愿調(diào)解原則

首先，調(diào)解程序的啟動遵循當(dāng)事人的意愿。其次，調(diào)解方法的選擇尊重雙方的意愿?？梢砸龑?dǎo)，但不能強迫其選擇某種方式。第三，調(diào)解程序的終結(jié)遵循雙方的意愿。當(dāng)一方明確提出終止調(diào)解時，應(yīng)該立即終止調(diào)解程序。第四，協(xié)調(diào)協(xié)議的達成須尊重雙方的意愿。形成調(diào)解結(jié)論后，雙方對調(diào)解結(jié)果滿意則簽訂相關(guān)協(xié)議，糾紛調(diào)解協(xié)議內(nèi)容由衛(wèi)生行政部門監(jiān)督落實執(zhí)行，由公安、司法部門強制執(zhí)行；對調(diào)解結(jié)果不滿意則移交案宗，選擇其他糾紛處置方式。

3.2 尊重事實原則

在認(rèn)真傾聽醫(yī)患雙方陳述糾紛事實的基礎(chǔ)上，通過查閱雙方當(dāng)事人提供的病例資料、到糾紛現(xiàn)場查勘觀察、調(diào)查糾紛相關(guān)證人證言、咨詢專家或組織專家論證，掌握第一手詳盡的資料，必要時召開專家評鑒會，實施醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過錯司法鑒定，以事實為依據(jù)，以證據(jù)定案。

3.3 依法調(diào)解原則

在調(diào)解工作中堅持依法調(diào)解，不違反國家政策和法律、法規(guī)。以《憲法》為最高行為準(zhǔn)則，以《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國民法通則》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國調(diào)解法》《中華人民共和國仲裁法》《醫(yī)療事故處理條例》《人身損害賠償司法解釋》《關(guān)于推進行業(yè)性、專業(yè)性人民調(diào)解工作的指導(dǎo)意見》等相關(guān)法律法規(guī)為準(zhǔn)繩，嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)解程序。

3.4 獨立調(diào)解原則

調(diào)解機構(gòu)首先是依法成立的獨立于醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、司法行政部門與患方之外的第三方調(diào)解組織，是真正意義上的專業(yè)性、行業(yè)性、群眾性的社會調(diào)解組織，其調(diào)解活動獨立自主。其次，其經(jīng)濟獨立。其運營經(jīng)費與醫(yī)患雙方無關(guān)，來源途徑有三：①政府購買服務(wù)。政府把人民調(diào)解作為社會管理性服務(wù)內(nèi)容納入政府購買服務(wù)指導(dǎo)性目錄，并按照規(guī)定的購買方式和程序組織實施，由政府財政全額或者部分撥款購買；②社會捐贈、公益贊助等；③保險公司保險金。目前，第三種方式為人民調(diào)解的主要經(jīng)費來源。

3.5 公開調(diào)解原則

在調(diào)解活動中實施“第三方調(diào)解組織”以外的監(jiān)督機制。如在評鑒會中邀請政府、媒體、患方等旁聽，有效促進各項調(diào)解工作的公開透明，保證糾紛處置公正、公平、公開。

4 和諧調(diào)解環(huán)境的適宜性

適宜的和諧調(diào)解環(huán)境就是公民的文化、道德、法制等方面的素質(zhì)得到全面提升，具備渴求公平正義的意識、參與公平正義的能力和依法追求公平正義的行為；法律法規(guī)及制度建設(shè)較為完善。

4.1 公民具有良好的素質(zhì)

民眾經(jīng)過多途徑的全媒體的宣傳和教育，樹立起正確的就醫(yī)意識，能正確理解診治某些疾病時醫(yī)學(xué)科學(xué)的技術(shù)局限性和高風(fēng)險性；明白非理性的維權(quán)行為勞民傷財，不一定能反映自己的訴求，反而可能因為極端的行為導(dǎo)致承擔(dān)法律責(zé)任[7]，平時注重積累一定的醫(yī)學(xué)知識和法律知識，在維護自身權(quán)益時理性訴求，走調(diào)解道路。媒體持中立立場，客觀、真實、準(zhǔn)確、科學(xué)、全面地報道和宣傳醫(yī)學(xué)資訊，監(jiān)督和維護醫(yī)患雙方的權(quán)益，正確引導(dǎo)公眾的醫(yī)療消費觀和醫(yī)療預(yù)期，推動醫(yī)療糾紛調(diào)解走向法治。醫(yī)務(wù)人員具有良好的醫(yī)療技術(shù)、安全防范意識和醫(yī)患溝通技巧等。多元主體素質(zhì)的提高，促進人們和諧相處，共同營造社會安定團結(jié)的局面。

4.2 法治化調(diào)解基礎(chǔ)逐步完善

在《中華人民共和國治安管理處罰法》《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故分組標(biāo)準(zhǔn)(試行)》《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》等法律法規(guī)基礎(chǔ)上，2015年11月1日實施的《中華人民共和國刑法修正案(九)》第31條對《刑法》第290條進行了修訂，在聚眾擾亂社會秩序的范圍中加入“醫(yī)鬧”。各部委也建立了《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》《關(guān)于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》《關(guān)于加強醫(yī)院安全防患系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見》《公安機關(guān)維護醫(yī)療機構(gòu)治安秩序六條措施》《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》《關(guān)于進一步做好維護醫(yī)療秩序工作的通知》等一系列的醫(yī)患糾紛處理制度文件。這些法律法規(guī)、規(guī)章制度的出臺，對建立以第三方人民調(diào)解為主的多元化醫(yī)患糾紛調(diào)解路徑[6]，解決醫(yī)患糾紛起到了很好的指導(dǎo)和促進作用，成為解決醫(yī)患糾紛新的法理基石。

5 和諧調(diào)解結(jié)果的成功性

評價和諧調(diào)解結(jié)果成功與否不能單純地以一時的成敗論英雄，也不能僅從法理基礎(chǔ)、制度建設(shè)等方面來推測，而是要根據(jù)是否具備可持續(xù)發(fā)展的特質(zhì)、交出一份醫(yī)患雙方甚至多方認(rèn)可的答卷、在業(yè)內(nèi)產(chǎn)生深遠的影響來分析。

5.1 形成一套系統(tǒng)的可持續(xù)性發(fā)展機制

調(diào)解機構(gòu)需要走專業(yè)化、職業(yè)化方向發(fā)展道路，建設(shè)和完善規(guī)范的調(diào)解人員選聘、培訓(xùn)，繼續(xù)教育、晉職、晉級的專業(yè)考核與提升制度與糾紛受理、調(diào)解、履行、回訪等工作制度，使調(diào)解工作有章可循，調(diào)解人力資源構(gòu)成不斷優(yōu)化，工作服務(wù)持續(xù)質(zhì)量推進，不斷提高調(diào)解工作行業(yè)化、專業(yè)性的制度化、規(guī)范化水平，形成自動、持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在驅(qū)動力，穩(wěn)步向前推進調(diào)解工作的正規(guī)化、專業(yè)化、職業(yè)化進程。

5.2 設(shè)置社會層面的廣域評價指標(biāo)

目前，衡量調(diào)解結(jié)果的指標(biāo)多從來訪量、接聽投訴、受理案件量、案件調(diào)解成功量和成功率這幾個指標(biāo)來反映；也有從基于患者維度設(shè)計調(diào)解評價指標(biāo)，如公正性、時效性、滿意度[8]，但指標(biāo)維度仍然未夠，應(yīng)該從更廣域的維度，即社會層面來評價。如省(市)域醫(yī)療糾紛發(fā)生量/率、省(市)域民眾對多元化糾紛處置機制的滿意度、省(市)域多元化糾紛處置機制成功量/率等來評價，才能真實反映整個社會醫(yī)患糾紛的態(tài)勢和未來變化趨勢。

5.3 創(chuàng)新醫(yī)患糾紛綜合調(diào)處的社會管理機制

作為社會矛盾在衛(wèi)生系統(tǒng)集中體現(xiàn)的醫(yī)患糾紛，通過實證研究，逐步完善社會組織參與社會治理下的醫(yī)患糾紛的多元化調(diào)解機制。研究如何充分發(fā)揮保險的風(fēng)險轉(zhuǎn)移和社會管理功能，整合社會化管理制度和資源優(yōu)勢，形成醫(yī)患糾紛人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險全省統(tǒng)保相結(jié)合的醫(yī)患糾紛綜合調(diào)處的社會管理創(chuàng)新模式；研究如何健全完善人民調(diào)解與行政調(diào)解、司法調(diào)解聯(lián)動工作機制[9]，建立由衛(wèi)生行政、公安、司法、鑒定機構(gòu)等多部門協(xié)同運行開展工作的醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，將調(diào)解程序簡單化，方便化解各種醫(yī)患糾紛，將醫(yī)療糾紛解決于萌芽狀態(tài)中，防止糾紛的進一步擴大蔓延[10]。

總之，和諧的調(diào)解機制可以充分發(fā)揮“醫(yī)有所保、患有所安、過有所償、失有所?！钡闹匾饔茫瑢崿F(xiàn)醫(yī)患糾紛的根本性好轉(zhuǎn)，促進和維護醫(yī)患關(guān)系和諧的大好局面，為社會治理改革創(chuàng)新作出貢獻。

[1] 王爽.新形勢下醫(yī)患糾紛成因分析及應(yīng)對措施[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,30(5):74-75.

[2] 鄭少雅,強玉華.醫(yī)患糾紛處理法治化模式的思考[J].法制與社會,2016(7):178-181.

[3] 隋學(xué)強,劉軍,李金運,等.醫(yī)患糾紛私力救濟盛行的原因分析及對策研究[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(9):54-56.

[4] 邵華.醫(yī)患糾紛調(diào)解:通過衡平實現(xiàn)正義[J].中南大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2016,22(1):42-48.

[5] Haavi Morreim.Malpractice, Mediation and Moral Hazard:The virtues of dodging the data bank[J].Ohio State Journal on Dispute Resolution, 2012,27(1):111-117.

[6] 彭永紅,余小鋒.醫(yī)療糾紛處置中多元主體協(xié)同機制的研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2016,16(11):1657-1659.

[7] 黎秋玲,吳欣.找“醫(yī)鬧”鬧事 賠七萬只拿到一萬五 調(diào)解員上門 搞掂所有事不收一分[N].新快報,2015-05-05(A06).

[8] 王丹鳳,李威,王梅紅,等.醫(yī)療糾紛人民調(diào)解效果評價指標(biāo)分析[J].中國醫(yī)院,2014,18(2):54-55.

[9] 賈波,陳劍偉.論醫(yī)患糾紛綜合調(diào)解格局的建設(shè)[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2011,18(4):350-351.

[10] 彭永紅，余小鋒，醫(yī)療糾紛處置中多元主體協(xié)同機制的研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2016，16(11)：1657-1659.

Discussiononthe“FivePoints”intheConstructionofHarmoniousMediationMechanism

YANGDesheng1,4,5,WANGHui2,HUShuhua1,LINChunyan1,CHENBing1,CHENShuhua3,HUANGMin2,ZHAOYiqiao3

(1PeriodicalOfficeofGuangdongModernHospital,Guangzhou510110,China,E-mail: 36978402@qq.com; 2GuangdongHarmonyMedicalDisputeMediationCommittee,Guangzhou510095,China; 3GuangdongNo.2People’sHospital/GuangdongEmergencyProvinceHospital,Guangzhou510317,China;4GuangdongHospitalAssociation,Guangzhou510110,China;5InstituteofManagement,GuangdongModernHospital,Guangzhou

After several in-depth investigations on the third party mediation mechanism of “Guangdong mode” in Guangdong Harmony Medical Dispute Mediation Committee and combined with the analysis of the domestic and foreign medical dispute disposal experience, this paper summed up five points that successful construction of harmonious mediation mechanism should grasp. The five points include the fairness of harmonious mediation thoughts, the feasibility of harmonious mediation paths, the justice of harmonious mediation mechanism, the suitability of harmonious mediation environment and the success of harmonious mediation results. Only when grasp these five points, couldit create a gradually harmonious doctor-patient relationship.

Medical Dispute; Third Party Mediation; Harmonious Mediation; Mediation Mechanism

2015年廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室醫(yī)改重點決策咨詢研究項目課題《醫(yī)患糾紛新常態(tài)下和諧調(diào)解機制研究》；2015年度廣東現(xiàn)代醫(yī)院管理研究所科研立項課題《構(gòu)建廣東省“醫(yī)調(diào)三維護服務(wù)模式”研究》，編號：201508

**通信作者，E-mail：zhaoyiqiao@21cn.com

R197.32

A

1001-8565(2017)10-1228-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.10.09

2017-04-08〕

〔修回日期2017-07-10〕

〔編 輯 商 丹〕