王明旭，范瑞平

(1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西 西安 710061，wangmx601@mail.xjtu.edu.cn；2 香港城市大學(xué)公共政策學(xué)系，香港 九龍)

器官捐獻(xiàn)與分配：為中國的家庭優(yōu)先原則辯護(hù)

王明旭1，范瑞平2

(1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西 西安 710061，wangmx601@mail.xjtu.edu.cn；2 香港城市大學(xué)公共政策學(xué)系，香港 九龍)

器官捐獻(xiàn)作為器官移植中的核心環(huán)節(jié)，其如何分配常常引發(fā)倫理學(xué)的爭議。我國的器官捐獻(xiàn)原則中所包含的器官捐獻(xiàn)者直系親屬優(yōu)先原則是極具倫理價值及社會效益的，將“器官捐獻(xiàn)者及其直系親屬的優(yōu)先權(quán)”表述為“家庭優(yōu)先原則”更符合中國國情。從生命倫理學(xué)“有利、尊重自主、不作惡、公正”四原則出發(fā)，為我國的家庭優(yōu)先原則辯護(hù)，以提升民眾對我國捐獻(xiàn)器官分配體系的信任度，促進(jìn)我國器官移植工作進(jìn)一步開展。

器官捐獻(xiàn)；器官分配；家庭優(yōu)先原則；有利；尊重自主；不作惡；公正

1 前言

器官捐獻(xiàn)是器官移植中的核心環(huán)節(jié)，是拯救生命、造福人民、奉獻(xiàn)社會的一種善舉。2015年1月1日起，中國停止使用死囚器官，公民逝世后自愿捐獻(xiàn)器官成為器官的重要來源渠道。

人體器官作為稀缺資源，解決好“怎么分配”的問題，是涉及整個捐獻(xiàn)移植體系能否贏得老百姓信任的基石[1]。而復(fù)雜的器官分配，常常引發(fā)倫理學(xué)的爭議。器官分配意味著分配生命，唯有公平的分配，才有更多人愿意捐贈器官。

為弘揚器官捐獻(xiàn)者為挽救他人生命的奉獻(xiàn)精神，2010年，原衛(wèi)生部印發(fā)《中國人體器官分配與共享基本原則和肝臟與腎臟移植核心政策》(以下簡稱《基本原則和核心政策》)通知，明確規(guī)定在肝臟、腎臟移植核心政策中，器官捐獻(xiàn)者及其直系親屬具有排序優(yōu)先權(quán)。具體表述為：尸體器官捐獻(xiàn)者的直系親屬或活體器官捐獻(xiàn)者如需要接受肝/腎移植手術(shù)，排序時將獲得合理的優(yōu)先權(quán)。

黃潔夫認(rèn)為：近年來，我國在遵循世界衛(wèi)生組織關(guān)于器官移植的倫理學(xué)原則的同時，已經(jīng)摸索出了一條符合中國國情的器官捐獻(xiàn)與移植之路[2]。2013年8月，國家衛(wèi)計委出臺了《人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配管理規(guī)定(試行)》，首次明確嚴(yán)格使用中國人體器官分配與共享計算機系統(tǒng)實施器官分配。現(xiàn)在我國的器官分配原則包括：區(qū)域有限原則； 組織配型優(yōu)先原則；病情危重優(yōu)先原則；器官捐獻(xiàn)者直系親屬優(yōu)先原則；兒童匹配優(yōu)先原則；稀有機會優(yōu)先原則；血型相同優(yōu)先原則；等待順序優(yōu)先原則等[3]。這些方面已經(jīng)和國際社會接軌，而且具有自己的特色，具有先進(jìn)性、科學(xué)性和可行性。

國際上，對器官捐獻(xiàn)者或者親屬實行優(yōu)先原則除了我國外還有以色列。以色列器官捐贈的新機制是捐獻(xiàn)者優(yōu)先制，即給予本身就是志愿捐贈者的患者或其親屬優(yōu)先接受器官移植的權(quán)利。以色列也因此成為世界上第一個將非醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)(特別是親屬優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn))引入優(yōu)先制度中進(jìn)行考量的國家，并取得了顯著成效。當(dāng)然，他們在醫(yī)學(xué)上的考量在其中還是作為首要條件[4]。2015年以來，我國的臺灣地區(qū)學(xué)習(xí)以色列的經(jīng)驗，引入了親屬優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)。

筆者認(rèn)為，我國的器官捐獻(xiàn)原則中所包含的器官捐獻(xiàn)者直系親屬優(yōu)先原則是極具倫理價值及社會效益的，將“器官捐獻(xiàn)者及其直系親屬的優(yōu)先權(quán)”表述為“家庭優(yōu)先原則”更符合中國國情。在此文中，筆者將借用比徹姆(Tom Beauchamp)和邱卓思(James Childress)所提出的生命倫理學(xué)四原則，即：有利、尊重自主、不作惡、公正，來為器官捐獻(xiàn)中的家庭優(yōu)先原則辯護(hù)。盡管我們并不認(rèn)為四原則是適合指導(dǎo)我國生命倫理實踐原則的最準(zhǔn)確表達(dá)，但它們包含通俗的概念，已經(jīng)產(chǎn)生廣泛影響，并得到大量應(yīng)用，因而我們在本文中借用這些原則來建構(gòu)我們的論證。同時，因為它們是一般性的、形式化的原則，人們在應(yīng)用中不免根據(jù)自己的理解、施加自己的解釋、以適用于自己的社會。因此，我們在本文中按照中國倫理文化的內(nèi)容和特征來提供這些原則的詳細(xì)內(nèi)容和具體標(biāo)準(zhǔn)，從而更好地向讀者說明家庭優(yōu)先原則的道德上的可辯護(hù)性。

2 有利原則

2.1 有利原則的體現(xiàn)

在生命倫理學(xué)中，一般來說，有利指一個利于他人的行為，有利原則是指一個為了他人利益而行動的道德義務(wù)[5]。

器官捐獻(xiàn)是向社會傳遞生命永續(xù)、大愛捐獻(xiàn)的善舉。首先，家庭優(yōu)先原則對需要移植的病人來說無疑是個福音，是生命的延續(xù)，更是大愛的傳承。其次，對器官捐獻(xiàn)者來說，如果其生前表示同意或不反對，對其死后不會造成傷害，那么，捐獻(xiàn)自身有用的器官體現(xiàn)了捐獻(xiàn)者的人生價值和大愛慈悲，也能為自己的捐獻(xiàn)行為挽救了家庭成員的生命而感到自豪，這是一種崇高且美好的行為。

例如，山東一名15歲男孩由于突發(fā)腦出血去世，他捐獻(xiàn)的器官被移植給5名患者，其中受益人之一就是他的姐姐。這是中國器官分配系統(tǒng)建成以來，首次通過“親屬優(yōu)先”原則進(jìn)行分配的個案。捐獻(xiàn)者的母親王女士對記者說：“反正也不行了，救一個人算一個人。到這個世界上15年，能救幾個人，也算是怎么(沒白來)了?！盵6]此案例中，家庭優(yōu)先原則在挽救直系親屬生命的基礎(chǔ)上，也挽救了其他生命，讓生命的光輝和大愛繼續(xù)傳遞下去。

又如在上海，曾經(jīng)有一位29歲的患者因患慢性腎功能衰竭等待腎移植，他的父親因交通意外而身亡，家屬決定器官捐獻(xiàn)，要求將其中一個腎臟捐給死者患病的兒子，遺憾的是這位父親的腎臟與兒子不匹配，但在分配政策中設(shè)計有專門針對器官捐獻(xiàn)者直系親屬的優(yōu)先原則，依據(jù)器官移植分配系統(tǒng)規(guī)定，如果患者直系家屬捐獻(xiàn)過器官，那么患者可以在系統(tǒng)中加3分，這樣一來，該患者很快配型成功并進(jìn)行了移植[7]。

2.2 器官捐獻(xiàn)數(shù)量逐年增加

我國是目前世界上排名第二的器官移植大國，但隨著我國醫(yī)療水平能力的提升，患者數(shù)量的日益增多，器官的供需矛盾越來越突出[8]。2010年，原衛(wèi)生部在《基本原則和核心政策》的基礎(chǔ)上，組織研發(fā)了全國統(tǒng)一的“中國人體器官分配與共享系統(tǒng)”。此系統(tǒng)自2013年7月開始正式運行，保證器官分配在陽光下進(jìn)行，保證人體器官這個絕對稀缺資源分配的公平、公正、公開，加之正確的意識宣傳，器官捐獻(xiàn)數(shù)量逐年增多。

我國自2015年1月1日起禁止使用死囚器官，更多國人自愿加入到器官捐獻(xiàn)的隊伍中來，公民器官捐獻(xiàn)數(shù)量成倍增長。僅2015年一年，中國內(nèi)地共有2766人自愿捐獻(xiàn)了7758個大器官，包括親體捐獻(xiàn)在內(nèi)移植手術(shù)數(shù)量超過1萬例。

來自中國人體器官捐獻(xiàn)管理中心的數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，登記捐獻(xiàn)遺體和器官的志愿者人數(shù)累計為169860人，全國累計實現(xiàn)逝世后器官捐獻(xiàn)9996例，捐獻(xiàn)器官27613個。其中，2016年實現(xiàn)捐獻(xiàn)4080例，捐獻(xiàn)器官11296個，實際捐獻(xiàn)數(shù)量比2015年度增加47.5%。

從2017年8月5日召開的“全國人體器官捐獻(xiàn)與移植工作會議”上獲悉，我國人體器官捐獻(xiàn)初見成效，志愿登記人數(shù)已近30萬[9]。2017年前7個月，完成捐獻(xiàn)2866例，同比增長33%。

在當(dāng)下借助“互聯(lián)網(wǎng)+”的力量，利用互聯(lián)網(wǎng)來解決器官捐獻(xiàn)登記的難題，普及器官捐獻(xiàn)知識已得到越來越多民眾的認(rèn)可。2016年12月22日，國家衛(wèi)計委下屬中國器官移植發(fā)展基金會在支付寶醫(yī)療服務(wù)平臺上線了“器官捐贈登記”功能，符合要求的用戶可一鍵完成登記，整個過程不超過10秒。自此，中國民眾捐獻(xiàn)器官的途徑又多了一個。支付寶的此項功能，可能讓更多有意愿登記的人付諸行動，給等待捐贈的人更多希望。黃潔夫曾表示：可以預(yù)見，支付寶此項功能的廣泛性和便捷性將推動中國器官捐獻(xiàn)意愿的表達(dá)進(jìn)入新階段[10]。

陜西省截至2017年7月17日，共成功實施533例人體器官捐獻(xiàn)，使1400多名終末期器官衰竭患者的生命得到救治。2017年陜西省的器官捐獻(xiàn)達(dá)122例。

以上數(shù)據(jù)表明，我國器官捐獻(xiàn)的數(shù)量正在逐年遞增，公民自愿捐獻(xiàn)器官的意識正在逐步提高。當(dāng)生命不可挽救時，“自愿、無償”捐獻(xiàn)能用的器官，讓生命以另外一種方式延續(xù)，正在成為越來越多公民的主動選擇。筆者認(rèn)為，在家庭優(yōu)先原則基礎(chǔ)上的家庭鼓勵、家庭支持為器官捐獻(xiàn)的增加發(fā)揮了巨大的、有利的作用。

2.3 中國傳統(tǒng)文化及儒家家庭主義的影響

正如黃潔夫所言：一個國家的傳統(tǒng)文化都是兩面性的，文化不是器官捐獻(xiàn)的障礙。關(guān)于器官捐獻(xiàn)，一方面，中華民族的傳統(tǒng)文化中有死者為大、入土為安等觀念；但另一方面，其中也有慈悲、助人、舍生取義、天地之性人為貴、救人一命勝造七級浮屠等善與美的一面。在器官捐獻(xiàn)這件事上，中華文明的人性光輝也應(yīng)在這個事業(yè)中發(fā)揚光大[11]。中國傳統(tǒng)文化在許多精神向面上，如儒家的“仁”、佛家的“大愛”、道家的“慈”和“包容與關(guān)照，”都是支持器官捐獻(xiàn)的。

盡管有研究指出傳統(tǒng)儒家文化中的有些思想，如“身體發(fā)膚，受之父母，不敢毀傷，孝之始也”(《孝經(jīng)·開宗明義章》)，影響了社會公眾對器官捐獻(xiàn)的正確認(rèn)識，但有學(xué)者明確指出，《孝經(jīng)》的思想是反對對身體的無謂損傷，并不是主張身體的絕對保全?，F(xiàn)代社會的器官捐獻(xiàn)是以幫助他人醫(yī)治病患、延長生命，其對身體的虧損是有積極意義的，而不是無謂有害的[12]。

我國社會歷來有重視家庭的傳統(tǒng)，《當(dāng)代儒家生命倫理學(xué)》一書詳細(xì)論述了儒家家庭主義的意蘊和價值：家庭是跨越時間的存在，是代代相傳的神圣實體。個人不斷出生和消亡，但家庭卻持續(xù)存在，家庭對中國人的影響尤其重要，不可忽視[13]。

綜合以上論據(jù)，筆者認(rèn)為家庭優(yōu)先原則增進(jìn)了家庭成員間的情感交流，體現(xiàn)了中華民族互幫互助、大愛無私的精神。在生命延續(xù)的同時，更能促進(jìn)家庭和睦。不僅達(dá)到了有利于家庭成員、家庭的結(jié)果，而且通過器官捐獻(xiàn)數(shù)量逐年增加造福全社會所有的人。

3 尊重自主原則

3.1 自主

自主原則是指尊重一個有自主能力的個體所做的自主的選擇。按照比徹姆(Tom Beauchamp)和芳登(Ruth Faden)的觀點，自主概念主要應(yīng)從兩方面來理解，一是自主的個人，二是自主的行動。二者缺一不可。器官捐獻(xiàn)者個人自主的實現(xiàn)，不僅需要體現(xiàn)在捐獻(xiàn)者是自主的個人，更重要的是捐獻(xiàn)者實現(xiàn)捐獻(xiàn)器官的行動。

3.2 個人自主權(quán)

人們普遍認(rèn)為，生命倫理學(xué)的自主原則來源于康德的自由理論。在康德看來，尊重自主的原因是每個人都有絕對的價值和每個人都有權(quán)決定自己命運的能力認(rèn)可，剝奪別人的自主權(quán)是將他人作為手段，而不是將他人作為目的去尊重[14]。對個人自主權(quán)的尊重，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)特別是生命倫理學(xué)的核心概念，是作為生命個體的個體自我主宰、自我控制、自我支配的意志表達(dá)。公民逝世后自愿捐獻(xiàn)器官，保證了器官捐獻(xiàn)者生命自主的權(quán)利，從而實現(xiàn)自決權(quán)力，同時也挽救了他人的生命，個人尊嚴(yán)得到最大程度的尊重。

捐獻(xiàn)者必須是自愿捐獻(xiàn)，所謂“自愿”是不受任何威脅利誘的外在強迫壓力。不顧當(dāng)事人的反對而強制利用其器官，這是不道德的[15]。絕大多數(shù)公民會支持尊重自主權(quán)這一原則。

3.3 家庭自主權(quán)

在傳統(tǒng)儒家思想看來，家庭應(yīng)當(dāng)是關(guān)懷備至、通情達(dá)理和具有自我犧牲精神的共同體，能夠作出明智的選擇。因此，任何一個家庭成員的健康都關(guān)乎這個家族的興盛，每一個家庭成員的生死都關(guān)乎其家人的生活。中國家庭具有儒家倫理的特征：一個人的健康狀況不僅僅是自己的事情，也是整個家庭的事情。在儒家的社會里，家庭自主權(quán)的理念和實踐已經(jīng)透過儒家理解家庭和個人本性的形成。

家庭決策不但尊重患者的自主，也關(guān)照了家屬的自由和家庭的和諧與發(fā)展。家庭主義倡導(dǎo)家庭成員之間的和諧與積極的互動、相互依賴、共同決策。中國的家庭主義模式，由家庭來做出醫(yī)療決策和診療決定，這可以稱為家庭導(dǎo)向的自主(Family-oriented Autonomy)。在家庭主義模式中，患者的自主權(quán)并不體現(xiàn)在病人身上，而是體現(xiàn)為包括患者在內(nèi)的整個家庭的自主權(quán)[16]。家庭代表著患者的最大利益，而不是對患者利益的侵犯。在這個意義上的家庭自主擴大了個人自主，而不是侵犯了個人的自主[16]。

因此，家庭優(yōu)先原則可以理解為是中國家庭集體的自主權(quán)的一種體現(xiàn)。從表面上看，個人自主與家庭自主似乎是不相容的。但在器官捐獻(xiàn)的實踐中，只要是患者生前(自主)同意的或者不反對的，病人死后的器官捐獻(xiàn)都需要得到家屬的認(rèn)可，這在全世界絕大多數(shù)國家都是如此。從儒家家庭主義倫理看來，這體現(xiàn)了個人自主權(quán)與家庭自主權(quán)在實踐中的統(tǒng)一性。從中國的現(xiàn)實情況看，家庭優(yōu)先原則與我們的文化和社會環(huán)境是相適應(yīng)的，尊重家庭自主是保障個人生命安全與尊嚴(yán)的必要條件。

例如，弟弟需要腎移植，但家屬中沒有找到合適的配型成功的，哥哥與醫(yī)院商量，問若他捐出自己的一個健康腎臟，他弟弟在分配系統(tǒng)中能否得到優(yōu)先的照顧，回答是肯定的。于是，哥哥自愿向社會捐出了自己的腎臟，他的弟弟得到了優(yōu)先的照顧，找到了合適的配型成功的腎源，移植成功。

在此案例中，哥哥(捐贈者)擁有捐獻(xiàn)器官的權(quán)利，同時，也有將自身器官捐獻(xiàn)給弟弟(接受者)的權(quán)利。因此，家庭優(yōu)先原則尊重了器官捐獻(xiàn)者的自主權(quán)，也保證了器官接受者的優(yōu)先權(quán)，有利于促進(jìn)器官捐獻(xiàn)工作向更多更廣的方向開展。

4 不作惡原則

不作惡要求我們不要有意傷害他人，既無害人的動機，也無害人的行動。器官捐獻(xiàn)者捐獻(xiàn)器官，本是一種無私、大愛、利人，都是基于有利于挽救他人生命、讓生命延續(xù)的目的。從這一點上來說，捐獻(xiàn)者捐獻(xiàn)器官的目的是絕無惡意的。在家庭優(yōu)先原則下，即使捐獻(xiàn)者的動機完全是為了有利于自己的家人，這一動機也是無惡的，因為不存在任何有害于其他人的動機。而且，捐獻(xiàn)者捐獻(xiàn)器官的行為以及在家庭優(yōu)先原則指導(dǎo)下的器官分配也沒有損害任何人，因為那些沒有得到排序優(yōu)先的其他人并沒有受到任何傷害——沒有家庭優(yōu)先原則，就不會有更多的器官捐獻(xiàn)。相反，在不作惡的基礎(chǔ)上，家庭優(yōu)先原則可以起到提倡人與人之間互相幫助的作用。

的確，從中國文化看來，器官捐獻(xiàn)者是家庭中的一員，與其他成員之間有著割不斷的血緣親情。自古以來，家的概念在中國文化中一直占據(jù)著重要的地位。家庭成員間的互幫、互助、仁愛等理念貫穿史今，影響至今，構(gòu)成了中國人的無惡、行善的道德心理特征。

5 公正原則

公正原則要求公平、正義。器官屬于稀有資源，供不應(yīng)求，如何進(jìn)行公平、公正的分配是一個難題。但推動公眾接受器官捐獻(xiàn)，最重要的是實現(xiàn)分配的公平。沒有公平的分配就很難有捐獻(xiàn)，公正的價值是器官分配關(guān)注的中心。美國聯(lián)合器官分享網(wǎng)將公正引為管理器官分配的一條基本原則。器官捐獻(xiàn)關(guān)系患者健康和生命挽救，關(guān)系社會公平正義，體現(xiàn)著人性光輝。

公正是公平的利害相交換的善的行為，是發(fā)自內(nèi)心的愛人、利人的善行。公正是善的，是道德的[17]。家庭優(yōu)先原則保證了直系親屬獲取優(yōu)先移植器官的權(quán)利：當(dāng)曾經(jīng)的器官捐獻(xiàn)者及其家屬成為器官移植的需要者時，他比一般的需要者優(yōu)先；一旦直系親屬中有過自愿捐獻(xiàn)器官的，在申請等待移植器官的時候，系統(tǒng)會自動加分，從而優(yōu)先得到器官。這似乎突破了嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分配的“絕對”平等的原則。這一做法是否公平呢？在筆者看來，絕對的平等是不合適的。如果勉強做到了絕對的平等，反而會不公平。也就是說，公平并不等于平等——在不該平等的地方不能強求平等。家庭優(yōu)先原則保證了器官捐獻(xiàn)者及直系親屬享有的優(yōu)先權(quán)，這種分配原則是公平、透明的，它鼓勵更多的人捐獻(xiàn)器官，并從中受益。即使當(dāng)代西方的一些平等主義道德觀，也認(rèn)可對于一些特殊關(guān)系的考慮，以調(diào)節(jié)人的道德行為及公共政策的制定。

目前，中國社會所得器官來源越來越透明，活體移植政策也許會放寬，比如今后朋友之間也能捐獻(xiàn)，同時，應(yīng)該鼓勵供體家屬與受體見面，讓他們看到陽光下生命的延續(xù)[11]。

6 結(jié)語

近年來，我國的器官捐獻(xiàn)工作各方面均取得了顯著的成績，也得到了國際社會的認(rèn)可和接受。筆者認(rèn)為，這些成績的取得，與當(dāng)下我國提倡的文化自信是有因果關(guān)聯(lián)的。

文化自信是對傳統(tǒng)文化、傳統(tǒng)思想價值體系的認(rèn)同與推崇，是更基礎(chǔ)、更廣泛、更深厚的自信[18]。有學(xué)者指出，文化自信是對于中國傳統(tǒng)文化的特質(zhì)有信心，認(rèn)可其獨到的人文價值[19]。而倫理自信是文化自信的核心，扮演者極其重要的作用。我們的文化自信歸根到底在于對以人為本的中國人文主義精神的自信。

家庭優(yōu)先原則立足于中國優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，保證了器官捐獻(xiàn)中有利、尊重自主、不作惡及公正原則的實現(xiàn)，挽救瀕?；颊呱?，體現(xiàn)出了中國儒家思想的道德觀，即以“德”修身，倡導(dǎo)“大我”“大愛”的思想基礎(chǔ)，一定程度上有利于提高捐獻(xiàn)器官的捐獻(xiàn)率和利用率，提升民眾對我國捐獻(xiàn)器官分配體系的信任度[20]，有利于促進(jìn)中國器官移植工作更好、更快推進(jìn)，有利于人的健康和幸福。

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OrganDonationandDistribution:DefenseoftheFamilyPriorityPrincipleinChina

WANGMingxu1,FANRuiping2

(1SchoolofPublicHealth,Xi’anJiaotongUniversityHealthScienceCenter,Xi’an710061,China,E-mail:wangmx601@mail.xjtu.edu.cn;2DepartmentofPublicPolicy,CityUniversityofHongKong,Kowloon,China)

Organ donation is recognized as the core part of organ transplantation and its distribution often raises ethical controversy. Organ donor’s lineal consanguinity priority included in Chinese organ donation principles has extreme ethical values and social benefits. Stating“organ donors and their lineal consanguinity priority“as”family priority principle” is much more accorded with China’s national conditions. Beginning with the four principles of”benefit, respect and autonomy, no harm, and justice”, this paper defended family priority principle in our country, in order to enhance public trust in organ donation distribution system of our country and promote the further development of organ transplantation.

Organ Donation; Organ Distribution; Family Priority Principle; Benefit; Respect and Autonomy; No Harm; Justice

R-052

A

1001-8565(2017)10-1187-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.10.01

2017-05-01〕

〔修回日期2017-09-20〕

〔編 輯 張 茜〕