劉玉霞

162650扎蘭屯市人民醫(yī)院眼科

視神經(jīng)萎縮的相關(guān)病因分析

劉玉霞

162650扎蘭屯市人民醫(yī)院眼科

目的：探討視神經(jīng)萎縮的病因、發(fā)病機制及視神經(jīng)保護治療的重要性。方法：收治視神經(jīng)萎縮患者33例，回顧性分析臨床資料。結(jié)果：視神經(jīng)保護治療的效果較好。結(jié)論：視神經(jīng)萎縮不可逆，針對病因及早進行視神經(jīng)保護治療，可保存現(xiàn)有的視功能。

視神經(jīng)萎縮；病因分析；視神經(jīng)保護

視神經(jīng)萎縮不是一種單獨的疾病，它是疾病的形態(tài)學(xué)后遺癥，任何疾病所致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突不可逆損害均可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。最終結(jié)局為神經(jīng)纖維喪失，神經(jīng)膠質(zhì)增生，一般發(fā)生于視網(wǎng)膜至外側(cè)膝狀體之間的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突變性[1]。

視神經(jīng)的解剖：視神經(jīng)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，由視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突離開視網(wǎng)膜平面匯集成束所構(gòu)成，各束之間由星狀膠質(zhì)柱支撐著。視神經(jīng)全長約50 mm，從視盤起，至視交叉前腳止。視神經(jīng)無Schwann細(xì)胞，損傷后不能再生，按其部位分四部分：眼內(nèi)段，眶內(nèi)段，管內(nèi)段，顱內(nèi)段。視神經(jīng)的血液供應(yīng)主要是眼動脈，環(huán)繞視神經(jīng)纖維束有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)。

資料與方法

2013年10月-2016年10月收治視神經(jīng)萎縮患者33例，其中青光眼所致的視神經(jīng)萎縮12例，前部缺血性視神經(jīng)病變患者11例，顱內(nèi)病變腦積水、腦腫瘤致視乳頭水腫患者4例，外傷性視神經(jīng)病變患者5例，視乳頭發(fā)育異常如牽?；ňC合征1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：各種病因造成視神經(jīng)萎縮的患者均為研究對象。

分組方法：按是否積極治療原發(fā)病，及是否定期用藥隨訪將患者分為兩組：錯過最佳治療時機、已經(jīng)發(fā)生不可逆視神經(jīng)萎縮的患者和發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)病變后積極采取病因治療并定期隨訪積極用藥的患者。前部缺血性視神經(jīng)病變的患者經(jīng)急性期抗炎、消腫、改善微循環(huán)治療后3個月病情穩(wěn)定，開始隨訪觀察，初期3～6個月隨診1次，1年后每年隨診1次，每次查視力、眼底、視野、視盤周OCT檢查。隨診期間原視神經(jīng)萎縮和眼底情況無明顯改變，有2例另一眼發(fā)生了不同程度的前部缺血性視神經(jīng)病變。

結(jié) 果

視神經(jīng)萎縮病因治療及時，病情得到很好的控制，可維持現(xiàn)有的視力；定期隨訪堅持用藥可保護視神經(jīng)，防止進一步萎縮，維持現(xiàn)有的視功能。

隨訪結(jié)果：前部缺血性視神經(jīng)病變后期神經(jīng)纖維束仍處于緩慢受損狀態(tài)，實施神經(jīng)保護治療是必要的。

討 論

視神經(jīng)萎縮的診斷：根據(jù)視乳頭不同程度的灰白狀態(tài)，結(jié)合視力、視野等不難診斷，首先應(yīng)除外顱內(nèi)占位性病變，盡可能做出病因診斷。

視神經(jīng)萎縮的病因：常見的有缺血、退變、炎癥等。①顱內(nèi)高壓致繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮：顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致視乳頭水腫，如病因得到及時治療，視乳頭水腫消失，可保持正常視力；如病因未得到及時治療，最終可造成繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。②顱內(nèi)炎癥：多見于結(jié)核性腦膜炎。③視網(wǎng)膜病變：青光眼的視神經(jīng)病變，青光眼的治療主要是降眼壓及視神經(jīng)保護。④視神經(jīng)炎：視神經(jīng)炎是指能夠阻礙視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，引起視功能一系列改變的視神經(jīng)病變，如炎癥、退變等，可分為視神經(jīng)乳頭炎和球后視神經(jīng)炎。⑤缺血性視神經(jīng)病變：缺血性視神經(jīng)病變是根據(jù)視神經(jīng)受累的部位不同，分為前部缺血性視神經(jīng)病變(AION)和后部缺血性視神經(jīng)病變(PION)；前者是供應(yīng)視盤篩板區(qū)的睫狀后短動脈缺血，造成前部視神經(jīng)低灌注和血管梗死所致。表現(xiàn)為突然視力障礙和眼底視盤水腫，早期以視乳頭水腫為主；持續(xù)數(shù)月后視乳頭有局限或象限性蒼白區(qū)，邊界清楚，有時視乳頭僅呈不同色調(diào)變淡，臨床上易被忽視。后者篩板后至視交叉間的視神經(jīng)血管發(fā)生急性缺血，血循環(huán)障礙造成的視神經(jīng)病理損害。早期表現(xiàn)僅有視功能障礙，無視盤水腫，最終都會導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。⑥外傷性視神經(jīng)病變：是外力對視神經(jīng)的沖擊性損傷，可導(dǎo)致部分或全部的視力喪失。眼眶、眼周嚴(yán)重外傷、車禍撞擊傷、嚴(yán)重打擊傷是視神經(jīng)損傷的主要原因，可發(fā)生在視神經(jīng)全長的任何部分，頭部、額部尤其是眉弓顳上的撞擊或打擊是本病的直接原因。診斷：視力減退、眉弓顳上皮膚瘢痕、瞳孔對光反射異常、眼底表現(xiàn)即可診斷。治療：早期適量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可起到神經(jīng)保護和減少繼發(fā)性損害作用，神經(jīng)節(jié)苷脂和神經(jīng)營養(yǎng)因子、B族維生素有助于神經(jīng)保護的治療；改善微循環(huán)藥物的應(yīng)用；擴張血管、改善微循環(huán)、增加局部供氧、促使病變恢復(fù)、好轉(zhuǎn)。⑦代謝性疾病及遺傳性視神經(jīng)?。喝缣悄虿?、神經(jīng)節(jié)苷脂病等。⑧中毒性視神經(jīng)病變：煙酒、鉛、有機磷、一氧化碳、藥物等。

視神經(jīng)萎縮的視野改變：①前段缺血性視神經(jīng)病變：典型的視野改變是繞過注視點的與生理盲點相連的上半或下半弧形視野缺損?？蔀橄笙廾せ虼怪卑朊?，但視野缺損不以水平或垂直正中線為界。②后部缺血性視神經(jīng)病變：各種不同的視野改變：如中心暗點、中心暗點與生理盲點相連、象限盲或不規(guī)則周邊視野缺損。③視乳頭水腫：多見生理盲點擴大，弓形視野缺損。④急性視神經(jīng)炎樣改變：多見生理盲點擴大，弓形視野缺損。

臨床工作中應(yīng)及早抓住視神經(jīng)萎縮的早期癥狀。視神經(jīng)乳頭水腫是視神經(jīng)萎縮的早期癥狀之一，應(yīng)該經(jīng)常查視力及周邊視野，以估計預(yù)后。如果能及時解除引起視神經(jīng)乳頭水腫的原發(fā)病，視神經(jīng)乳頭水腫的預(yù)后良好，視力、視野可以完全正常，眼底的改變也可在1～2個月以內(nèi)全部恢復(fù)，不留痕跡。然而，長時間的視神經(jīng)乳頭水腫可引起嚴(yán)重的視功能障礙，尤其是視神經(jīng)乳頭水腫發(fā)展迅速，水腫程度長期高于5屈光度以上者，對視功能的威脅更大。

陣發(fā)性黑蒙的頻繁發(fā)生，以及視力的逐漸減退，也是視神經(jīng)萎縮的早期征兆。頸內(nèi)動脈狹窄導(dǎo)致的眼缺血性疾病多為急性表現(xiàn)：一過性黑蒙最為常見，突發(fā)視功能急劇減退。其原因可能是供應(yīng)視皮質(zhì)的血管發(fā)生了血栓或血管痙攣的緣故。

檢眼鏡下見到視網(wǎng)膜動脈明顯的狹窄、變細(xì)，是一個更危險的信號，多表示視神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的變化，如不立即治療，終將發(fā)生視神經(jīng)的完全萎縮，一旦視乳頭的顏色開始變白，則表示視神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生了萎縮，視神經(jīng)已經(jīng)發(fā)生了不可逆的改變。

視神經(jīng)萎縮病因治療及時，病情得到很好的控制，可維持現(xiàn)有的視力，定期隨訪堅持用藥可保護視功能。早期視神經(jīng)有不同程度的炎癥或水腫，應(yīng)及時給予適當(dāng)?shù)奶瞧べ|(zhì)激素，進入中晚萎縮期則給予神經(jīng)營養(yǎng)類或活血化瘀擴張血管類藥對保護視功能很重要。如視神經(jīng)已明顯萎縮，使之痊愈不可能，但如何使其殘余的神經(jīng)纖維保持功能不進一步惡化是非常重要的。

作為中樞神經(jīng)的延伸部分，視神經(jīng)和視網(wǎng)膜與腦組織的生物學(xué)特點極為相似：兩者豐富的血液供應(yīng)均來自頸內(nèi)動脈分支，對缺血損傷及缺血再灌注所致的神經(jīng)元損害均較敏感，臨床上許多在心腦血管應(yīng)用的藥物[2]，尤其中成藥制劑都先后用于缺血性或眼底血管阻塞性眼病，并取得滿意的療效，視神經(jīng)萎縮者堅持中西醫(yī)綜合治療，對視功能有一定的改善。

[1] 劉家琦.實用眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.

[2] 謝瑞滿.實用神經(jīng)眼科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社,2004.

Etiological analysis of optic atrophy

Liu Yuxia
Ophthalmology Department,the People's Hospital of Zhalantun City 162650

Objective:To investigate the etiology and pathogenesis of optic atrophy and the importance of optic nerve protection.Methods:33 patients with optic atrophy were selected,and the clinical data were retrospectively analyzed.Results:The effect of optic nerve protection was better.Conclusion:Optic atrophy was irreversible,timely optic nerve protection for the cause of the disease can save the existing visual function.

Optic atrophy;Etiological analysis;Optic nerve protection

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.35