李媛玲 黎明 鐘健

護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)前研究

心房顫動(dòng)左心耳封堵術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理配合

李媛玲1黎明1鐘健2

目的總結(jié)心房顫動(dòng)（AF）患者左心耳封堵術(shù)（PLAAO）的圍手術(shù)期護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析18例在我院導(dǎo)管室成功完成PLAAO術(shù)的AF患者，分析圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，以及圍手術(shù)期和術(shù)后3個(gè)月的并發(fā)癥情況。結(jié)果18例患者均按上述護(hù)理步驟順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期均未出現(xiàn)心包填塞、封堵器脫載、穿刺側(cè)腹股溝滲血、皮下血腫等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月，15例隨訪患者均未出現(xiàn)封堵器移位、左心房血栓形成及新發(fā)血栓栓塞事件，另3例失訪。結(jié)論積極、有效的的圍手術(shù)期護(hù)理配合有助于提高AF患者PLAAO的成功率和安全性。

心房顫動(dòng)；經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是常見的心律失常之一，在人群中的發(fā)病率為1%～2%。血栓栓塞并發(fā)癥是AF致死、致殘的主要原因[1]，而腦卒中則是主要的表現(xiàn)類型。既往研究顯示[2]，AF導(dǎo)致腦卒中的栓子約90%來源于左心耳；而外科切除左心耳后，可將AF患者繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低近12倍[3]。近年來，隨著介入耗材及技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（percutaneous left atrial appendage occlusion，PLAAO）因其微創(chuàng)、療效確切、安全性高等特性，已逐漸成為預(yù)防非瓣膜性心房纖顫所致血栓栓塞事件的另一選擇[4]。我院自2015年9月—2017年3月共完成18例PLAAO，現(xiàn)將PLAAO的術(shù)中護(hù)理配合和護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年9月—2017年3月在我院導(dǎo)管室共成功完成18例PLAAO術(shù)，其中男13例，女5例；年齡53～85歲，平均（71.0±8.2）歲；AF病史3～21年，平均（15.0±3.2）年；8例合并冠心病，9例合并高血壓病，5例合并陳舊腦梗死，1例合并陳舊性腦出血。

1.2 方法

1.2.1 心理護(hù)理 介入手術(shù)護(hù)士術(shù)前一天到病房訪視患者，內(nèi)容包括既往史、過敏史、宗教信仰、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、食道超聲等，其中食道超聲檢查確定左心耳及左心房無血栓尤為重要；患者因?qū)ψ笮亩舛逻@項(xiàng)新技術(shù)缺乏了解，擔(dān)心高昂的費(fèi)用，效果不佳而壓力較大。護(hù)士針對(duì)不同患者使用通俗易懂的語言，運(yùn)用圖片、視頻等，講解手術(shù)的大致過程、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后；針對(duì)患者及家屬對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的顧慮給予客觀的講解，并以成功的案例增加其安全感；向患者及家屬介紹導(dǎo)管室的環(huán)境，手術(shù)的配合及注意事項(xiàng)，減輕焦慮情緒；并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)在床上大、小便。

1.2.2 手術(shù)方法 18例PLAAO均行氣管插管全麻，麻醉成功后經(jīng)食道置入超聲探頭，手術(shù)過程需要在經(jīng)食道三維超聲及X線共同指導(dǎo)下進(jìn)行。手術(shù)醫(yī)生穿刺股靜脈后，置入8.5F長鞘至下腔靜脈，繼而在透視下以房間隔穿刺針穿刺房間隔。穿刺成功后監(jiān)測ACT值，以后每60 min測1次，并根據(jù)ACT值決定是否給患者追加肝素。根據(jù)活化凝血時(shí)間（activation hemoglutination time，ACT）和體質(zhì)量計(jì)算行抗凝治療，使ACT值維持在250～350 s[5]。進(jìn)入6F Pigtail行左心耳造影，利用處理工作站準(zhǔn)確測量左心耳口直徑，并利用經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖確認(rèn)以選擇合適的左心耳封堵器，經(jīng)輸送鞘送至左心耳，最后經(jīng)造影及食道超聲反復(fù)確認(rèn)后釋放左心耳封堵器。術(shù)畢，拔出股靜脈鞘管，腹股溝區(qū)壓迫止血，患者送回心臟監(jiān)護(hù)病房（cardiac care unit，CCU）監(jiān)護(hù)24 h。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)由1名主班及1名副班護(hù)士配合完成。術(shù)中主、副班護(hù)士均穿鉛衣在手術(shù)間密切配合手術(shù)并觀察病情。其中，主班護(hù)士負(fù)責(zé)遞送耗材、補(bǔ)給手術(shù)臺(tái)上醫(yī)生所需，遞送高額耗材時(shí)與手術(shù)醫(yī)生再次確認(rèn)耗材的名稱、型號(hào)及有效期，確認(rèn)無誤后再開啟。副班護(hù)士負(fù)責(zé)觀察患者的生命體征，包括血壓、心率、心律、血氧飽和度、壓力曲線等，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)參數(shù)。肝素作為術(shù)中常規(guī)抗凝劑，術(shù)前精確配置，并雙人核對(duì)，做好標(biāo)記。肝素配置方法：肝素2 ml（1.25萬單位）+生理鹽水10 ml，每毫升含1 000單位肝素。肝素的用量計(jì)算公式：體質(zhì)量（kg）×100單位，護(hù)士準(zhǔn)確記錄給肝素的時(shí)間及劑量，根據(jù)ACT值提醒醫(yī)生是否追加肝素；并密切觀察患者皮膚、粘膜、牙齦是否有出血傾向。術(shù)中及術(shù)后護(hù)士應(yīng)密切觀察有無心包填塞的早期征兆，定期巡視患者，傾聽患者的主訴。術(shù)中心電監(jiān)護(hù)提示患者脈壓差縮小、心率增快、血壓進(jìn)行性下降、面色蒼白、出冷汗、透視下心影出現(xiàn)減弱不動(dòng)或心影出現(xiàn)邊帶或加寬時(shí)，應(yīng)高度懷疑心包填塞，這時(shí)護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。一旦發(fā)生，緊急行心臟超聲檢查以明確診斷后立即進(jìn)行心包穿刺引流。在左心耳封堵器釋放過程中，護(hù)士密切觀察DSA透視圖像，及時(shí)發(fā)現(xiàn)封堵器脫載情況。

2 結(jié)果

18例患者均按上述護(hù)理步驟順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期均未出現(xiàn)心包填塞、封堵器脫載、皮膚、粘膜出血及穿刺側(cè)腹股溝滲血、皮下血腫等并發(fā)癥，術(shù)后3～6 d內(nèi)出院。術(shù)后3個(gè)月，15例隨訪成功的患者均未出現(xiàn)新發(fā)血栓栓塞事件，復(fù)查食道超聲心動(dòng)圖均提示封堵器無移位、左心房無新鮮血栓形成；另3例患者失訪。

3 討論

3.1 意義

心房顫動(dòng)為最常見的心律失常之一，隨著年齡的增長逐年增加，70歲以上患者發(fā)病率上升至10%[6]，AF患者隨訪研究發(fā)現(xiàn)5年的卒中發(fā)生率高達(dá)20%～25%[7]。因此，預(yù)防栓塞事件成為房顫患者重要的治療策略。近年來諸多研究報(bào)道左心耳封堵不僅可有效預(yù)防血栓栓塞還可改善房顫患者的生活質(zhì)量[8]。PLAAO是最近3年才在中國開展的一項(xiàng)新技術(shù)，臨床應(yīng)用的數(shù)量有限，故在術(shù)中配合還在不斷探尋階段。

3.2 病情觀察及并發(fā)癥處理

Reddy VY研究發(fā)現(xiàn)，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，在穿刺房間隔時(shí)心包填塞發(fā)生率大概為5%[9]，心包填塞是左心耳封堵術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，死亡率增加。確定心包填塞后，護(hù)士迅速配合醫(yī)生行心包穿刺引流，遵醫(yī)囑給藥，加快輸液速度；并做好記錄心包引流液的顏色、量、質(zhì)；密切觀察患者的神志、血壓、心率、心律、血氧飽和度情況并做好記錄。出血量大時(shí)，做好緊急備血處理。術(shù)中護(hù)士密切監(jiān)測患者ACT值及記錄肝素的用量，定時(shí)查看患者的皮膚、粘膜有無出血情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑予魚精蛋白注射液中和肝素。在封堵器釋放過程中，護(hù)士密切觀察透視圖像，若出現(xiàn)封堵器脫載，迅速配合臺(tái)上醫(yī)生遞送準(zhǔn)備好的鵝頸抓捕器、導(dǎo)絲等必用耗材。若封堵器經(jīng)左心室進(jìn)入主動(dòng)脈時(shí)，術(shù)者迅速穿刺股動(dòng)脈，逆行進(jìn)入導(dǎo)絲及鵝頸抓捕器，采用倒鉤方式，將封堵器圈入導(dǎo)管中，一并與導(dǎo)管拔出體外。手術(shù)結(jié)束，麻醉師拔出氣管插管后，護(hù)士密切觀察血壓、血氧飽和度以及心率、心律等生命征[10-11]，患者清醒后護(hù)士主動(dòng)詢問患者有無視物模糊、肢體麻木、呼吸困難等。可以讓患者伸舌及輕抬四肢，及早發(fā)現(xiàn)小的栓子進(jìn)入體循環(huán)或肺循環(huán)；手術(shù)結(jié)束護(hù)士查看穿刺處皮膚情況，如有滲血或皮下血腫等情況，立即報(bào)告醫(yī)生，予以穿刺處加壓包扎，包扎后放置1 kg的沙袋壓迫止血。護(hù)送患者回病房，并與病房護(hù)士做好交接工作，交接重點(diǎn)包括血壓、心率、心律、血氧飽和度情況，防止遲緩性心包填塞發(fā)生。共同查看穿刺處皮膚情況，有無出血及皮下出血。

3.3 加強(qiáng)介入手術(shù)護(hù)士培訓(xùn)工作

作為介入手術(shù)護(hù)士要熟悉疾病的基本知識(shí)，手術(shù)的流程，手術(shù)觀察及配合要點(diǎn)，術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況及應(yīng)對(duì)措施。新技術(shù)開展時(shí)組織介入護(hù)理團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)及手術(shù)步驟，必要時(shí)查閱國內(nèi)外開展此類手術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，使護(hù)士由被動(dòng)配合手術(shù)變?yōu)橹鲃?dòng)配合手術(shù)。

4 小結(jié)

綜上所述，通過對(duì)行PLAAO的AF患者進(jìn)行心理護(hù)理、術(shù)中密切觀察病情及熟練配合手術(shù)，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做到心中有數(shù)，并采取預(yù)見性措施有助于提高AF患者PLAAO的成功率和安全性。

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Perioperative Nursing Care in Percutaneous Left Atrial Appendage Occlusion in Patients with Atrial Fibrillation

LI Yuanling1LI Ming1ZHONG Jian21 Department of Interventional Therapy, First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China; 2 Department of Customer Service

ObjectiveTo draw a conclusion of perioperative nursing experience of percutaneous left atrial appendage occlusion ( PLAAO) in patients with atrial fibrillation (AF).MethodsA total of 18 patients with AF underwent PLAAO, of which the perioperative nursing experience and complications during perioperative period and the following 3 months were studied.ResultsFollowing the nursing steps mentioned above, all 18 patients with AF underwent PLAAO successfully, during the perioperative period, no complication such as pericardial tamponade, occluder detachment, bleeding of the puncture point, subcutaneoushematoma was found. During the follow-up of 3 months, events like occluder displacement,left atrial thrombosis, thromboembolic cases, was not found neither in 15 cases. Lowe visit of 3 cases.ConclusionAn active and effective nursing care plays an important role in improving the success rate and safety of PLAAO in patients with AF.

atrial fibrillation; percutaneous left atrial appendage occlusion;perioperative period; nursing care

R615

A

1674-9316（2017）20-0139-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．20．072

1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科，福建 廈門361003；2 客服科

鐘健