生前預(yù)囑之我的五個(gè)愿望

第一個(gè)愿望：我要或不要什么醫(yī)療服務(wù)

我知道我的生命寶貴，所以希望在任何時(shí)候都能保持尊嚴(yán)。

當(dāng)我不能為自己的醫(yī)療問題做決定時(shí)，我希望以下這些愿望得到尊重和實(shí)行。(請勾選，可復(fù)選)

1.我不要疼痛。希望醫(yī)生按照世界衛(wèi)生組織的有關(guān)指引給我足夠的藥物解除或減輕我的疼痛。即使這會(huì)影響我的神智讓我處在朦朧或睡眠狀態(tài)。

2.我不要任何形式的痛苦，如嘔吐、痙攣、抽搐、譫妄、恐懼或者有幻覺等等，希望醫(yī)生和護(hù)士盡力幫助我保持舒適。

3.我不要任何增加痛苦的治療和檢查(如放療、化療、手術(shù)探查等)，即使醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)為這可能對明確診斷和改善癥狀有好處。

4.我希望在被治療和護(hù)理時(shí)個(gè)人隱私得到充分保護(hù)。

5.我希望所有時(shí)間里身體保持潔凈無氣味。

6.我希望定期給我剪指甲、理發(fā)、剃須和刷牙。

7.我希望我的床保持干爽潔凈，如果它被污染了請盡可能快速更換。

8.我希望給我的食物和飲水總是干凈和溫暖的。

9.我希望在有人需要和法律允許的情況下捐贈(zèng)我的有用器官和組織。

(如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部，可用文字補(bǔ)充或進(jìn)一步說明。)

第二個(gè)愿望：我希望使用或不使用生命支持治療

我知道生命支持治療有時(shí)是維持我存活的唯一手段。但當(dāng)我的存活毫無質(zhì)量，生命支持治療只能延長我的死亡過程時(shí)，我要謹(jǐn)慎考慮我是否使用它。

注意！當(dāng)我要求不使用生命支持治療時(shí)它只包括(請勾選，可復(fù)選)

1.放棄心肺復(fù)蘇術(shù)。

2.放棄使用呼吸機(jī)。

3.放棄使用喂食管。

4.放棄輸血。

5.放棄使用昂貴的抗生素。

以下是在三種具體情況下我對要或不要生命支持治療的選擇。

一、生命末期

如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專家都判定我已經(jīng)進(jìn)入生命末期(生命末期是指因病或因傷造成的，按合理的醫(yī)學(xué)判斷不管使用何種醫(yī)療措施，死亡來臨時(shí)間不會(huì)超過六個(gè)月的情況)，而生命支持治療的作用只是推遲我死亡的時(shí)間。(請勾選，不可復(fù)選)

1.我要生命支持治療。

2.我不要生命支持治療，如果它已經(jīng)開始，我要求停止它。

3.如果醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦，我要它。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對我已經(jīng)沒有緩解痛苦作用的時(shí)候停用它。

二、 不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀態(tài)。

如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專家都判定我已經(jīng)昏迷且按合理的醫(yī)學(xué)判斷沒有改善或恢復(fù)的可能，而生命支持治療的作用只是推遲我死亡的時(shí)間。(請勾選，不可復(fù)選)

1.我要生命支持治療。

2.我不要生命支持治療，如果它已經(jīng)開始，我要求停止它。

3.如果醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦，我要它。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對我已經(jīng)沒有緩解痛苦的時(shí)候停用它。

三、持續(xù)植物狀態(tài)

如果我的醫(yī)生和另一位醫(yī)療專家都判定我由于永久嚴(yán)重的腦損害而處于持續(xù)植物狀態(tài)，且按合理的醫(yī)學(xué)判斷沒有改善或恢復(fù)的可能，而生命支持治療的作用只是推遲我的死亡時(shí)間(請勾選，不可復(fù)選)

1.我要生命支持治療

2.我不要生命支持治療，如果它已經(jīng)開始，我要求停止它。

3.如果醫(yī)生相信生命支持治療能緩解我的痛苦，我要它。但要求我的醫(yī)生在認(rèn)為對我已經(jīng)沒有緩解痛苦的時(shí)候停用它。

(如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部，可用文字補(bǔ)充或進(jìn)一步說明。)

第三個(gè)愿望：我希望別人怎么對待我

我理解我的家人、醫(yī)生、朋友和其他相關(guān)人士可能由于某些原因不能完全實(shí)現(xiàn)我寫在這里的愿望，但我希望他們至少知道這些有關(guān)精神和情感的愿望對我來說也很重要。(請勾選，可復(fù)選)

1.我希望當(dāng)我在疾病或年老的情況下對我周圍的人表示惡意、傷害或做出任何不雅行為的時(shí)候被他們原諒。

2.我希望盡可能有人陪伴，盡管我可能看不見聽不見也不能感受到任何接觸。

3.我希望有我喜歡的圖畫或照片掛在病房接近我床的地方。

4.我希望盡可能多地接受志愿者服務(wù)。

5.我希望任何時(shí)候不被志愿者打擾。

6.我希望盡可能在家里去世。

7.我希望臨終時(shí)有我喜歡的音樂陪伴。

8.我希望臨終時(shí)有人和我在一起。

9.我希望臨終時(shí)有我指定的宗教儀式。

10.我希望在任何時(shí)候不要為我舉行任何宗教儀式。

(如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部，可用文字補(bǔ)充或進(jìn)一步說明。)

第四個(gè)愿望：我想讓我的家人和朋友知道什么

請家人和朋友平靜對待我的死亡，這是每個(gè)人都必須經(jīng)歷的生命過程和自然規(guī)律。你們這樣做可使我的最后日子變得有意義。(請勾選，可復(fù)選)

1.我希望我的家人和朋友知道我對他們的關(guān)切至死不渝。

2.我希望我的家人和朋友在我死后能盡快恢復(fù)正常生活。

3.我希望喪事從簡。

4.我希望不開追悼會(huì)。

5.我希望我的追悼會(huì)只通知家人和好友(可在下面寫出他們的名字)。

(如以上內(nèi)容不能表達(dá)您愿望的全部，可用文字補(bǔ)充或進(jìn)一步說明。)

第五個(gè)愿望：我希望誰幫助我

我理解我在這份文件中表達(dá)的愿望暫時(shí)沒有現(xiàn)行法律保護(hù)它們的必然實(shí)現(xiàn)，但我還是希望更多人在理解和尊重的前提下幫我實(shí)現(xiàn)它們。我以我生命的名義感謝所有幫助我的人。

我還要在下面選出至少一個(gè)在我不能為自己做決定的時(shí)候幫助我的人。之所以這樣做，是我要在他/她或他們的見證下簽署這份《我的五個(gè)愿望》，以證明我的鄭重和真誠。

(建議選擇至少一位非常了解和關(guān)心您，能做出比較困難決定的成年親屬做能幫助您的人。關(guān)系良好的配偶或直系親屬通常是合適人選。因?yàn)樗麄冏詈线m站在您的立場上表達(dá)意見并能獲得醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可和配合。如果能同時(shí)選出兩個(gè)這樣的人更好。

他們應(yīng)該離您不太遠(yuǎn)，這樣當(dāng)您需要他們的時(shí)候他們能在場。

無論您選擇誰做能幫助您的人，請確認(rèn)您和他們充分談?wù)摿四脑竿蛩鹬夭⑼饴男兴鼈儭?

我在由我選定的能幫助我的人的見證下簽署這份文件。

我申明，在這份表格中表達(dá)的愿望在以下兩種情況同時(shí)發(fā)生時(shí)才能被由我選定的能幫助我的人引用。

1.我的主治醫(yī)生判斷我無法再做醫(yī)療決定。

2.另一位醫(yī)學(xué)專家也認(rèn)為這是事實(shí)。

如果本文件中某些愿望確實(shí)無法實(shí)現(xiàn)，我希望其他愿望仍然能被不受影響地執(zhí)行。

(來源：選擇與尊嚴(yán)網(wǎng)；http://www.xzyzy.com/temp/我的五個(gè)愿望2017.pdf；2017-10-10)