大型三級(jí)公立醫(yī)院普通門(mén)診預(yù)約診療模式探索

■ 陸 秉①②姚 革②是俊鳳②鄒 姮②潘晨②王慧玲②蔡雨陽(yáng)①

三級(jí)醫(yī)院 普通門(mén)診 預(yù)約診療

普通門(mén)診預(yù)約診療是大型三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診發(fā)展的必然趨勢(shì)。通過(guò)對(duì)普通門(mén)診預(yù)約診療服務(wù)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從牽涉人群眾多、操作流程混亂；患者認(rèn)識(shí)不足、觀念尚未轉(zhuǎn)變；信息系統(tǒng)待完善、服務(wù)流程待優(yōu)化；患者依從性差、缺乏有效制約途徑等方面闡述了普通門(mén)診預(yù)約診療的瓶頸，并以皮膚科為普通門(mén)診預(yù)約診療服務(wù)新模式的試點(diǎn)科室，制定符合醫(yī)院的預(yù)約制度和就醫(yī)流程，從而希望能有效分流就診患者，減少患者的停留時(shí)間，改善就醫(yī)環(huán)境。

Author’s address：School of Public Health, Shanghai Jiao Tong University, No.227, South Chongqing Road, Shanghai, 200025, PRC

門(mén)診是醫(yī)院重要的窗口，門(mén)診服務(wù)的優(yōu)劣直接影響醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力，但如今大型三甲公立醫(yī)院幾乎都面臨著門(mén)診人滿(mǎn)為患的窘境。門(mén)診達(dá)到就診高峰時(shí)，醫(yī)院的門(mén)診大廳、候診區(qū)域都會(huì)變得擁擠不堪，付費(fèi)、藥房窗口、等候電梯都是排隊(duì)的長(zhǎng)龍。在充分利用醫(yī)院現(xiàn)有資源的前提下，做到就診患者的有效分流，以合理的時(shí)間安排來(lái)?yè)Q取醫(yī)院空間。真正做到把時(shí)間還給患者、把空間還給醫(yī)院，在大型三甲公立醫(yī)院實(shí)施門(mén)診預(yù)約診療是必然的結(jié)果。

1 政策背景

2009年原衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見(jiàn)》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2009］95號(hào)）；2010年《衛(wèi)生部關(guān)于改進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見(jiàn)》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］14號(hào)）中，提出了要堅(jiān)持推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)的要求；2011年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作的通知》提出要通過(guò)規(guī)范預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)、擴(kuò)大開(kāi)放門(mén)診掛號(hào)預(yù)約號(hào)源、開(kāi)展分時(shí)段預(yù)約、推進(jìn)“預(yù)約優(yōu)先”等方式進(jìn)一步方便和引導(dǎo)群眾預(yù)約就診，通過(guò)推廣實(shí)名制預(yù)約、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員出診管理、有效降低患者爽約比例、注意隱私保護(hù)等途徑保障預(yù)約診療服務(wù)順利開(kāi)展，同時(shí)實(shí)行三級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)信息月報(bào)制度[1]。2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委啟動(dòng)“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”，提出三級(jí)醫(yī)院逐步增加用于預(yù)約的門(mén)診號(hào)源，利用3年時(shí)間，至2017年底，三級(jí)醫(yī)院預(yù)約診療率超過(guò)50%，復(fù)診預(yù)約率超過(guò)80%，口腔、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率超過(guò)90%。全面推行分時(shí)段預(yù)約，合理安排患者就診、檢查時(shí)間，盡量縮短在醫(yī)院候診時(shí)間。門(mén)診患者分時(shí)段預(yù)約就診率不低于預(yù)約就診患者的50%。

2 現(xiàn)狀及分析

目前，國(guó)內(nèi)基本所有的三級(jí)醫(yī)院都開(kāi)展了門(mén)診預(yù)約診療服務(wù)，也形成了眾多關(guān)于門(mén)診預(yù)約診療服務(wù)實(shí)踐的研究文獻(xiàn)。根據(jù)對(duì)現(xiàn)有預(yù)約診療服務(wù)實(shí)踐文獻(xiàn)的梳理，文獻(xiàn)中取得顯著成效和發(fā)展的大多數(shù)是針對(duì)專(zhuān)家門(mén)診與特需門(mén)診，大部分文獻(xiàn)均對(duì)普通門(mén)診預(yù)約診療服務(wù)有所提及，但將其作為主要研究對(duì)象的文獻(xiàn)數(shù)量偏少[2]，因?yàn)槭聦?shí)上開(kāi)展普通門(mén)診預(yù)約診療模式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不多。

本文研究對(duì)象構(gòu)建了適合醫(yī)院自身的專(zhuān)家門(mén)診與特需門(mén)診分時(shí)段預(yù)約診療模式，取得了明顯的實(shí)效，得到了患者的廣泛認(rèn)可。數(shù)據(jù)顯示近幾年專(zhuān)家門(mén)診預(yù)約率呈逐年上升趨勢(shì)，2015年全院專(zhuān)家門(mén)診預(yù)約達(dá)到78.41%，基本完成各科室專(zhuān)家門(mén)診預(yù)約率大于50%，口腔科、產(chǎn)科大于80%的考核指標(biāo)，而普通門(mén)診2015年全院預(yù)約率僅為1.41%。對(duì)于普通門(mén)診預(yù)約診療服務(wù)僅做到可以預(yù)約，但與其配套的相關(guān)服務(wù)、流程都沒(méi)有跟上，實(shí)踐效果并不理想，預(yù)約診療數(shù)量也較少。

3 普通門(mén)診預(yù)約診療的瓶頸

在開(kāi)展普通門(mén)診分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)的籌備階段，對(duì)接下來(lái)工作可能存在的瓶頸問(wèn)題進(jìn)行了調(diào)研，結(jié)合一線工作者的工作經(jīng)驗(yàn)，制約普通門(mén)診預(yù)約診療的因素可以歸納為以下幾個(gè)方面。

3.1 牽涉人群眾多、存在諸多不確定性

普通門(mén)診相對(duì)于專(zhuān)家門(mén)診、特需門(mén)診，患者就診人流量大，不穩(wěn)定性高，就診過(guò)程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，面向較為廣泛的疾病，患者掛號(hào)并不直接點(diǎn)對(duì)點(diǎn)對(duì)接到醫(yī)生，每次接診的醫(yī)生存在不確定性，這對(duì)普通門(mén)診不同的接診醫(yī)生之間的相互合作提出更高的要求，是銜接患者和醫(yī)院之間最重要的橋梁，非常考驗(yàn)患者和醫(yī)院之間的“默契程度”。事實(shí)上醫(yī)患雙方對(duì)待普通門(mén)診都比較隨意，就醫(yī)過(guò)程叫號(hào)等就醫(yī)秩序易被打亂，醫(yī)生的信心也不足，管理者同樣缺乏良好的范例借鑒，醫(yī)院出于種種考慮，對(duì)推進(jìn)普通門(mén)診預(yù)約診療的動(dòng)力不足。

3.2 患者認(rèn)識(shí)不足、觀念尚未轉(zhuǎn)變

預(yù)約和限號(hào)是捆綁在一起的，專(zhuān)家和特需門(mén)診是限號(hào)，來(lái)現(xiàn)場(chǎng)很可能掛不上號(hào)，患者有意識(shí)會(huì)去預(yù)約，而現(xiàn)行的就醫(yī)模式中，醫(yī)院的正常工作時(shí)間內(nèi)患者都能獲得普通門(mén)診號(hào)源，對(duì)患者而言預(yù)約就失去了意義。不限號(hào)的普通門(mén)診就成為了預(yù)約服務(wù)的盲點(diǎn)，事實(shí)上患者對(duì)普通門(mén)診預(yù)約的理解不夠透徹，普通門(mén)診的預(yù)約不是簡(jiǎn)單地為患者保留號(hào)源，更是為患者能錯(cuò)峰就醫(yī)，縮短就醫(yī)等候時(shí)間。

3.3 信息系統(tǒng)待完善、服務(wù)流程待優(yōu)化

便捷、穩(wěn)定、可操作性強(qiáng)的預(yù)約信息系統(tǒng)平臺(tái)有助于改變醫(yī)患雙方對(duì)普通門(mén)診預(yù)約診療遲疑的態(tài)度，轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У膶?shí)踐。預(yù)約、排序系統(tǒng)需要體現(xiàn)預(yù)約患者優(yōu)先；普通門(mén)診各時(shí)段限制的預(yù)約總?cè)藬?shù)要合理、可行；提供面向醫(yī)生的信息提示系統(tǒng)，及時(shí)了解患者人數(shù)，掌控接診節(jié)奏；預(yù)約平臺(tái)需包括多家手機(jī)運(yùn)營(yíng)服務(wù)商，解決固定電話(huà)預(yù)約問(wèn)題，確保患者收到預(yù)約相關(guān)提示信息。輔助優(yōu)化就醫(yī)流程的設(shè)備需配套跟上，掛號(hào)、預(yù)約、付費(fèi)、取報(bào)告等自助機(jī)器利用率待提高。

3.4 患者依從性差、缺乏有效制約途徑

普通門(mén)診預(yù)約診療是否能夠順利開(kāi)展，更重要的是取決于患者的就醫(yī)依從性?，F(xiàn)在的就醫(yī)模式中，患者預(yù)約門(mén)診時(shí)不需支付任何費(fèi)用，失約也不需承擔(dān)任何責(zé)任，雖然很多醫(yī)院都提及關(guān)于患者爽約的懲罰，規(guī)定患者若爽約累計(jì)達(dá)到一定次數(shù)會(huì)被列入黑名單，但這種安排很難得到上級(jí)管理部門(mén)的有效支持，患者也會(huì)尋找五花八門(mén)的爽約理由，造成這種制約形同虛設(shè)。同時(shí)更嚴(yán)重的情況是患者未按規(guī)定時(shí)間到院就診，占據(jù)有限的醫(yī)療資源，醫(yī)生在診間空等患者，而對(duì)如何解決遲到的患者更缺乏處理手段。

4 普通門(mén)診預(yù)約診療運(yùn)行模式

本文研究對(duì)象作為上海市年門(mén)診量排名第一的三甲醫(yī)院，普通門(mén)診患者數(shù)量眾多，并且隨著預(yù)約診療服務(wù)的深入，群眾素質(zhì)不斷提高，患者已經(jīng)意識(shí)到分時(shí)段預(yù)約門(mén)診的價(jià)值。作為普通門(mén)診，在預(yù)約上能有更靈活的時(shí)間安排，更充分地減少等候時(shí)間，預(yù)約普通門(mén)診已經(jīng)成為一大部分患者的切實(shí)需求。對(duì)醫(yī)院而言，院領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)始高度重視和積極推進(jìn)，不僅為了簡(jiǎn)單完成政策的要求，意識(shí)到預(yù)約能提高臨床醫(yī)生的工作效率，控制工作的節(jié)奏，改善就醫(yī)環(huán)境。同時(shí)計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展，預(yù)約平臺(tái)的不斷趨于正規(guī)，全面開(kāi)展普通門(mén)診預(yù)約診療服務(wù)已經(jīng)具備人員和設(shè)備的基礎(chǔ)。

4.1 確定試點(diǎn)科室

一個(gè)合理的試點(diǎn)科室直接決定了普通門(mén)診預(yù)約診療工作開(kāi)展成功與否的關(guān)鍵。為此，門(mén)急診部在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，對(duì)各臨床科室進(jìn)行了深入調(diào)研，選定皮膚科為試點(diǎn)科室。皮膚科門(mén)診具有獨(dú)立的就診區(qū)域，對(duì)于門(mén)診患者就診秩序的管理上相對(duì)容易，但2015年皮膚科總門(mén)診量、普通門(mén)診量分別達(dá)到362592人次和239722人次，日均門(mén)診總?cè)舜纬^(guò)1000人次，近3年來(lái)皮膚科門(mén)診人次還保持5%的同比增長(zhǎng)，由于場(chǎng)地客觀條件所限，患者候診區(qū)域小，收費(fèi)排隊(duì)長(zhǎng)等諸多問(wèn)題亟待解決。同時(shí)皮膚病的種類(lèi)繁多，有病毒性、細(xì)菌性傳染性急性皮膚病，也有真菌性等需要長(zhǎng)期治療的慢性皮膚病，更有血管瘤、去疤激光美容等患者可以自行安排就診計(jì)劃的疾病。皮膚科試點(diǎn)普通門(mén)診預(yù)約診療模式成功是具有一定的典型性及可推廣性。

4.2 制定預(yù)約制度，完善就醫(yī)流程

借鑒專(zhuān)家門(mén)診、特需門(mén)診分段預(yù)約診療流程的經(jīng)驗(yàn)，門(mén)急診部聯(lián)合財(cái)務(wù)部、信息管理部對(duì)普通門(mén)診預(yù)約診療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題制定了詳細(xì)的運(yùn)作細(xì)則。同樣將普通門(mén)診的預(yù)約時(shí)間段分成上下午3個(gè)，上午是8∶00-9∶00、9∶00-10∶00、10∶00-11∶00；下午是1∶30-2∶30、2∶30-3∶30、3∶30-4∶30。對(duì)各時(shí)間段的預(yù)約人次、就診人次的限額進(jìn)行了合理的安排，最后一個(gè)時(shí)間段根據(jù)普通門(mén)診不限號(hào)原則不做限額。就診序號(hào)原則上按照預(yù)約優(yōu)先原則，預(yù)約時(shí)根據(jù)限額直接按照患者預(yù)約的順序確定掛號(hào)號(hào)序，現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)患者號(hào)碼在預(yù)約患者之后填充，但同時(shí)要求預(yù)約患者應(yīng)在預(yù)約時(shí)間段的前半小時(shí)內(nèi)付費(fèi)確認(rèn)掛號(hào)，未在未規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的將取消預(yù)約，號(hào)源發(fā)放給現(xiàn)場(chǎng)患者。

4.3 利用信息化手段，優(yōu)化預(yù)約平臺(tái)

根據(jù)信息管理部提供的歷年皮膚科的就診數(shù)據(jù)，結(jié)合季節(jié)更替以預(yù)測(cè)皮膚科就診患者的峰值和波谷，利用人工設(shè)置動(dòng)態(tài)變化的各不同時(shí)間段接診限額，在實(shí)際操作過(guò)程中，不斷完善，保證醫(yī)生不空閑，患者不久候。對(duì)于每天普通門(mén)診預(yù)約的總體情況，信息管理部會(huì)有簡(jiǎn)單的匯總，在前一天的下午反饋給科室門(mén)診相關(guān)負(fù)責(zé)人，科室根據(jù)預(yù)約情況調(diào)整門(mén)診安排的醫(yī)療力量。信息管理部開(kāi)發(fā)預(yù)約短信收發(fā)查詢(xún)軟件，預(yù)約診療專(zhuān)管員可以每天從后臺(tái)看到預(yù)約患者是否收到醫(yī)院發(fā)送的預(yù)約短信，讓患者及時(shí)掌握預(yù)約門(mén)診的動(dòng)態(tài)及就診的注意事項(xiàng)，感受醫(yī)院人性化的關(guān)懷，提高患者對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度。

4.4 輔助配套設(shè)備上線，緩解診區(qū)壓力

就診叫號(hào)系統(tǒng)升級(jí)優(yōu)化，重新制定患者就診流程，完善患者回診、過(guò)號(hào)、插隊(duì)等就醫(yī)叫號(hào)規(guī)則，同時(shí)對(duì)門(mén)診相關(guān)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的崗前培訓(xùn)，務(wù)必做到關(guān)鍵崗位人員對(duì)制度流程、系統(tǒng)操作熟練掌握；配合門(mén)診電子病歷上線，取消門(mén)診手工計(jì)價(jià)單，醫(yī)生可以在診間幫助就診卡綁定銀行卡的患者直接完成確認(rèn)收費(fèi)，自助設(shè)備打印發(fā)票，減輕付費(fèi)窗口的壓力，減少患者在醫(yī)院停留時(shí)間；全院門(mén)診診區(qū)實(shí)現(xiàn)wifi網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，保證患者輕松使用無(wú)線移動(dòng)終端，安排志愿者服務(wù)小隊(duì)推薦患者掃二維碼使用醫(yī)院官方的手機(jī)APP軟件，綁定患者就診卡，利用APP軟件中的手機(jī)候診功能，告知患者之前的候診人數(shù)，預(yù)估等候時(shí)間，當(dāng)之前的候診患者小于10人時(shí)，APP軟件推送提示信息，提醒患者就診，幫助患者合理安排候診時(shí)間。

5 討論與思考

5.1 綜合性醫(yī)院開(kāi)展普通門(mén)診預(yù)約診療勢(shì)在必行

大型三級(jí)綜合性醫(yī)院人滿(mǎn)為患，患者就醫(yī)“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象持續(xù)得不到改善。為了把握醫(yī)療市場(chǎng)動(dòng)向，預(yù)測(cè)醫(yī)院的患者流動(dòng)情況，以及及時(shí)調(diào)整醫(yī)院門(mén)診布局、臨床乃至輔助科室人員力量，提高醫(yī)療資源的利用率[3]，構(gòu)建門(mén)診動(dòng)態(tài)化的管理，促使患者錯(cuò)峰就醫(yī)，改善門(mén)診環(huán)境，預(yù)約診療的適時(shí)出現(xiàn)是門(mén)診整體管理發(fā)展的必經(jīng)之路。

5.2 通力合作、持續(xù)改進(jìn)是做大普通門(mén)診預(yù)約的基礎(chǔ)

預(yù)約門(mén)診工作是醫(yī)院醫(yī)療工作的一部分，需要各方面的配合及協(xié)調(diào)[4]。不但離不開(kāi)院領(lǐng)導(dǎo)的全力支持，在實(shí)際操作過(guò)程中，職能部門(mén)更要從患者的角度，邊做邊摸索，不斷完善、持續(xù)改進(jìn)。大力宣傳預(yù)約診療的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)不同人群開(kāi)辟多種預(yù)約途徑，充分利用預(yù)約優(yōu)先原則，鼓勵(lì)患者大膽嘗試，逐步轉(zhuǎn)變觀念。

5.3 創(chuàng)新服務(wù)、提升內(nèi)涵是做好普通門(mén)診預(yù)約的關(guān)鍵

實(shí)踐證明患者的預(yù)約習(xí)慣是可以培養(yǎng)的，同時(shí)隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展，患者可以通過(guò)多種手段獲取醫(yī)療信息，了解醫(yī)生的排班情況，愿意有傾向性更合理地安排自己的就診計(jì)劃。通過(guò)創(chuàng)新服務(wù)舉措，提升服務(wù)內(nèi)涵，加強(qiáng)對(duì)外宣傳，為患者提供更高質(zhì)量更快捷的醫(yī)療服務(wù)，讓患者了解預(yù)約的意義，通過(guò)預(yù)約診療服務(wù)，不斷改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

5.4 存在的問(wèn)題

研究對(duì)象對(duì)于普通門(mén)診的全預(yù)約診療模式仍然處于摸索階段，制定的制度和流程還停留在理論層面，實(shí)際的實(shí)施效果還有待時(shí)間來(lái)檢驗(yàn)，效果分析有待進(jìn)一步研究。同時(shí)隨著普通門(mén)診預(yù)約診療工作的不斷推進(jìn)，勢(shì)必會(huì)有更多的醫(yī)院嘗試，也有更多的患者去選擇，但是應(yīng)該意識(shí)到，普通門(mén)診的預(yù)約制提倡的是以時(shí)間換取空間，運(yùn)行模式的探索只能結(jié)合普通門(mén)診預(yù)約本身特點(diǎn)取得進(jìn)一步的完善，作為緩解現(xiàn)在三甲綜合型醫(yī)院人滿(mǎn)為患窘境的補(bǔ)充，并不能根本上解決醫(yī)療資源緊缺的問(wèn)題。

[1] 王光明,許艷貞.國(guó)內(nèi)門(mén)診預(yù)約診療開(kāi)展現(xiàn)狀及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)探討[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2015,32(2):83-85.

[2] 陶敏芳,秦逸,劉威.我院門(mén)診預(yù)約服務(wù)的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(1):37-41.

[3] 廖新波.我院開(kāi)展預(yù)約服務(wù)的探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2003,18(7):434.

[4] 劉玉來(lái),田繼紅.實(shí)行預(yù)約門(mén)診服務(wù)的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2006,26(12):45-46.

Exploration of general out-patient appointment care mode in a large tertiary public hospital /

LU Bing, YAO Ge, SHI Junfeng, ZOU Heng, PAN Chenlin, WANG Huiling, CAI Yuyang// Chinese Hospitals. -2017,21(1):69-71

tertiary hospital, general out-patient care, appointment service

General out-patient appointment care is the inevitable trend of the development of large tertiary public hospital. Based on the status quo analysis of general out-patient appointment care, the common bottleneck of general outpatient care such as huge people flow, the confusing business process, laggard awareness on appointment service, lack of information system support and poor patient compliance were summarized. Taking dermatology department as a pilot department, new mode which matches hospital appointment regulation and business process is implemented to effective diffluence patient, shorten waiting time and promote medical care environment.

2016-05-20](責(zé)任編輯 張曉輝)

①上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，200025 上海市重慶南路227號(hào)

②上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，200092 上海市控江路1665號(hào)

蔡雨陽(yáng)：上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授、碩士生導(dǎo)師

E-mail：caiyuyang@sjtu.edu.cn