尹 梅，金琳雅，李 婷

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086，dryin@163.com)

完善專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的思考
——以海峽兩岸生殖助孕醫(yī)聯(lián)體為視角*

尹 梅，金琳雅，李 婷

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086，dryin@163.com)

2017年10月28日，北京寶島婦產(chǎn)醫(yī)院發(fā)起以“推動(dòng)生殖醫(yī)學(xué)發(fā)展，造福萬千盼子家庭”為主題的“醫(yī)帶醫(yī)路，海峽兩岸生殖助孕醫(yī)聯(lián)體”啟動(dòng)儀式在國家會(huì)議中心成功舉辦。為了更好地理解這一首個(gè)跨海峽成立的醫(yī)療聯(lián)合體，對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐中的模式以及當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)作了概述。在此基礎(chǔ)上，介紹了海峽兩岸生殖助孕醫(yī)聯(lián)體的新實(shí)踐并提出了完善醫(yī)聯(lián)體的相關(guān)思考。

醫(yī)聯(lián)體；海峽兩岸；生殖助孕

首批加入海峽兩岸生殖助孕醫(yī)聯(lián)體的有54家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括臺(tái)灣高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)醫(yī)院、臺(tái)灣臺(tái)北中山醫(yī)院、臺(tái)灣宏恩綜合醫(yī)院和51家大陸醫(yī)院。北京寶島婦產(chǎn)醫(yī)院是在《海峽兩岸經(jīng)濟(jì)合作框架協(xié)議》簽署背景下建立的京臺(tái)合作婦產(chǎn)醫(yī)院，具有搭建兩岸醫(yī)術(shù)交流橋梁和整合兩岸醫(yī)療技術(shù)的平臺(tái)優(yōu)勢(shì)，也具備開展人工授精和試管嬰兒技術(shù)的審批資質(zhì)，所以，北京寶島婦產(chǎn)醫(yī)院希望能夠在打造和探索“海峽兩岸醫(yī)聯(lián)體模式”上開個(gè)好頭，實(shí)現(xiàn)海峽兩岸婦產(chǎn)科和生殖孕育的共同繁榮。這個(gè)醫(yī)聯(lián)體的成立，不僅實(shí)現(xiàn)了“跨體制”，還實(shí)現(xiàn)了“跨地區(qū)”和“跨海峽”。為?？漆t(yī)聯(lián)體的發(fā)展建設(shè)又提交了一個(gè)新的范本。對(duì)于“跨海峽”的實(shí)現(xiàn)，臺(tái)灣海峽兩岸醫(yī)事交流協(xié)會(huì)黃松雄理事長表示，兩岸同根，臺(tái)灣海峽兩岸醫(yī)事交流協(xié)會(huì)將與大陸開展醫(yī)師培訓(xùn)合作，也將在大陸建設(shè)健體中心、醫(yī)療百貨、醫(yī)學(xué)中心等，會(huì)有更多的合作機(jī)會(huì)，參與到“海峽兩岸生殖助孕醫(yī)聯(lián)體”中來，共同打造智慧健康醫(yī)學(xué)城，為兩岸醫(yī)學(xué)共同繁榮而努力。[1]

1 醫(yī)聯(lián)體概述

“醫(yī)聯(lián)體”是“醫(yī)療聯(lián)合體”的簡稱，是新醫(yī)改背景下提出的以醫(yī)療資源整合為目的的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，將一定區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院組成，旨在解決百姓看病難的問題。[2]從20世紀(jì)80年代我國就開始了醫(yī)療資源整合的嘗試，出現(xiàn)了一些醫(yī)院間的合作，屬于萌芽階段；到了20世紀(jì)90年代形成了早期的醫(yī)療集團(tuán)，團(tuán)體內(nèi)部已經(jīng)開始有了托管、共建等管理模式；21世紀(jì)初醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展階段，正式的“醫(yī)療聯(lián)合體”概念是在“十二五”規(guī)劃實(shí)施中提出，上海在2011年初首次進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體方面的嘗試，在盧灣區(qū)簽約啟動(dòng)了首個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體，此后全國各省市都進(jìn)行了不同模式的醫(yī)聯(lián)體嘗試。

1.1 醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐模式

1.1.1 城市醫(yī)療集團(tuán)。

這種模式在實(shí)踐過程中又衍生出了三種形式，包括緊密型、半緊密型及松散型，以一家三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，進(jìn)行資源共享并且力求科學(xué)分工。[3]北京大學(xué)第三醫(yī)院牽頭成立了北京最大的涵蓋23家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療集團(tuán)，是典型的城市醫(yī)療體；深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)都是城市醫(yī)聯(lián)體的嘗試。

1.1.2 縣域醫(yī)共體。

實(shí)行縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療一體化，構(gòu)建三級(jí)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。通過改革醫(yī)保支付手段將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)結(jié)起來，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從預(yù)防、治療到康復(fù)的一體化。安徽省、山西省、浙江省嘉善縣等都在縣域醫(yī)共體上進(jìn)行嘗試，力求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、經(jīng)濟(jì)效益的有效提升。

1.1.3 ?？漆t(yī)聯(lián)體聯(lián)盟。

這種形式的醫(yī)聯(lián)體重點(diǎn)在于?？茀f(xié)作，圍繞著一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色專科，聯(lián)合其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同?？频募夹g(shù)力量，專注于解決特定學(xué)科重大疾病的診治能力，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相互學(xué)習(xí)帶動(dòng)，發(fā)揮高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)科室的帶頭作用。由北京兒童醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學(xué)中心牽頭的兒科?？坡?lián)盟在專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面已擁有了較為成熟的實(shí)踐，這個(gè)醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)覆蓋了全國80%以上的兒科醫(yī)療資源。

1.1.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

這種模式的醫(yī)聯(lián)體主要是為了解決偏遠(yuǎn)、基層地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)較落后的現(xiàn)況。充分利用現(xiàn)代信息化的手段將帶頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位聯(lián)結(jié)起來，促進(jìn)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的輻射范圍。北京協(xié)和醫(yī)院就通過建立遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的形式幫扶西藏縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

1.2 醫(yī)聯(lián)體發(fā)展過程中面臨的困境

現(xiàn)在實(shí)踐比較多的醫(yī)聯(lián)體一般采用醫(yī)院托管的形式，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的管理主要局限于技術(shù)上的幫扶，基層醫(yī)院的人事和財(cái)務(wù)依然完全獨(dú)立，屬于松散式的醫(yī)聯(lián)體。[4]不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意參與醫(yī)聯(lián)體的初衷也不盡相同，大醫(yī)院的原始動(dòng)力是使患者就醫(yī)更具科學(xué)化，緩解就醫(yī)緊張的同時(shí)增加就診來源；基層醫(yī)院則是為了在獲得更多病源的同時(shí)提升醫(yī)療服務(wù)水平。

三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借醫(yī)聯(lián)體繼續(xù)擴(kuò)張，上轉(zhuǎn)多、下轉(zhuǎn)少，病人繼續(xù)向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中，或者出現(xiàn)聯(lián)而不合、互相不轉(zhuǎn)的尷尬局面。[5]醫(yī)聯(lián)體主導(dǎo)方是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，?？漆t(yī)生的技術(shù)扶持起到了非常重要的作用，專科醫(yī)生的職業(yè)特征是技術(shù)至上和質(zhì)量至上，其職業(yè)偏好是用最好的技術(shù)實(shí)現(xiàn)最好的質(zhì)量。[6]所以，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)傾向于高技術(shù)、高質(zhì)量，會(huì)不可避免地產(chǎn)生高成本。這種自上而下垂直化的模式很容易把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成患者的抽水機(jī)，從而違背醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的初衷。[7]

2 海峽兩岸生殖助孕醫(yī)聯(lián)體的實(shí)踐

雖然醫(yī)聯(lián)體建設(shè)風(fēng)潮已至，然而醫(yī)聯(lián)體建設(shè)涉及范圍廣，改革建設(shè)任務(wù)重，并且各種模式都尚在探索階段，那么如何將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)落到實(shí)處，真正發(fā)揮效用是一個(gè)核心議題。

海峽兩岸生殖助孕醫(yī)聯(lián)體在成立時(shí)也考慮到了這一系列問題，同時(shí)這一跨海峽的醫(yī)聯(lián)體成立也有其自身需要考量的問題，實(shí)踐過程中可能會(huì)在體制、管理、技術(shù)、利益上遇到困難。針對(duì)這些問題，海峽兩岸生殖助孕醫(yī)聯(lián)體在成立時(shí)請(qǐng)到了學(xué)界多領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者圍繞“醫(yī)聯(lián)體合作中的困境與對(duì)策建議”等熱點(diǎn)問題開設(shè)了主題論壇，深入探討海峽兩岸生殖助孕醫(yī)聯(lián)體的合理發(fā)展模式。

2.1 生殖助孕醫(yī)聯(lián)體的倫理問題

針對(duì)生殖助孕這一特定的學(xué)科，在建立醫(yī)聯(lián)體時(shí)要考慮它獨(dú)有的學(xué)科特點(diǎn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)副主任委員、《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》雜志主編王明旭教授提出把符合倫理的醫(yī)療服務(wù)帶給患者，既考慮眼前利益又符合長遠(yuǎn)發(fā)展，真正做到便民利民。若想讓人類輔助生殖技術(shù)更好地應(yīng)用于患者群體，我們就必須針對(duì)常見倫理問題提出解決之策。增強(qiáng)從業(yè)人員的道德自律、提高患者和家屬的倫理責(zé)任意識(shí)、加大兩岸倫理委員會(huì)的監(jiān)管力度，并完善社會(huì)輿論的監(jiān)督機(jī)制。在綜合考量倫理因素的基礎(chǔ)上才能使兩岸生殖助孕醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮更切實(shí)有效的作用。

2.2 跨海峽醫(yī)聯(lián)體的文化問題

成立大陸與臺(tái)灣的?？漆t(yī)聯(lián)體，醫(yī)療文化一體化可能是可行的出路。大陸與臺(tái)灣要實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的有序運(yùn)轉(zhuǎn)，要有一致的醫(yī)療文化價(jià)值觀，珍惜集體榮譽(yù)，敢于自我修正，這正是一個(gè)群體有生命力的表現(xiàn)。群體的公共信任資本積累不容易，可損耗卻易如反掌，只有不斷提升醫(yī)聯(lián)體的軟實(shí)力，才能助推醫(yī)聯(lián)體的改革與發(fā)展。國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)生命倫理委員會(huì)委員、北京協(xié)和醫(yī)院袁鐘教授提到“在醫(yī)聯(lián)體的準(zhǔn)入和監(jiān)管問題上需要不斷完善，近幾十年社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療體制有許多成功經(jīng)驗(yàn)和沉痛教訓(xùn)，靠犧牲‘信任資本’獲得利益違背了醫(yī)療的本真，造成了曾經(jīng)的‘只要道德下滑，銀子嘩啦啦’辦醫(yī)的秘訣。如今我們回歸辦醫(yī)正道，維護(hù)醫(yī)務(wù)工作者以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的榮譽(yù)，每位管理者都應(yīng)銘記‘誰砸我們的牌子就砸他的飯碗’，要視職業(yè)榮譽(yù)為生命。醫(yī)學(xué)應(yīng)該不忘初心，近百年經(jīng)濟(jì)學(xué)者進(jìn)行了關(guān)于反道德力量與創(chuàng)造財(cái)富關(guān)系的研究，也表明只有擁有職業(yè)道德才能真正提升經(jīng)濟(jì)價(jià)值。要重視醫(yī)務(wù)工作者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的‘公共信任資本’，培養(yǎng)具有榮譽(yù)感的醫(yī)院和有尊嚴(yán)的醫(yī)生?！?/p>

2.3 跨海峽醫(yī)聯(lián)體的法律問題

國家人口與健康科學(xué)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)臨床科學(xué)數(shù)據(jù)中心常務(wù)副主任、北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)健教授著眼于醫(yī)療大數(shù)據(jù)與海峽兩岸醫(yī)聯(lián)體運(yùn)轉(zhuǎn)的法律問題進(jìn)行討論。海峽兩岸醫(yī)聯(lián)體的建立意味著跨地域、跨體制、跨文化，而海峽兩岸不同的法律制度與規(guī)定使得生殖助孕醫(yī)聯(lián)體在實(shí)踐過程中不可避免地會(huì)遇到阻礙，怎樣取得雙方共識(shí)是亟需解決與規(guī)范的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。同時(shí)也可以利用現(xiàn)代發(fā)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)海峽兩岸醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享，使兩岸的醫(yī)療技術(shù)交流更為流暢快捷，保障生殖助孕醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的同時(shí)提高了醫(yī)聯(lián)體的合作效率。

3 小結(jié)

專科醫(yī)聯(lián)體作為區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體的補(bǔ)充，可以發(fā)揮優(yōu)質(zhì)資源的輻射效應(yīng)，把現(xiàn)有的專業(yè)資源統(tǒng)籌起來，方便擁有高水平?？漆t(yī)療技術(shù)的醫(yī)院之間、高水平?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展專業(yè)、深入的聯(lián)結(jié)。建設(shè)醫(yī)聯(lián)體是重構(gòu)就醫(yī)秩序的重要載體，是整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、完善醫(yī)療服務(wù)體系、推動(dòng)建立合理有序分級(jí)診療制度的重要舉措。

中國工程院院士王辰提到“相對(duì)于區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體來說，專科醫(yī)聯(lián)體就是要專門解決某一個(gè)專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療和學(xué)科建設(shè)問題，是‘診療提高型’醫(yī)聯(lián)體?！盵8]只有在看到醫(yī)療技術(shù)水平不均衡的情況下互幫互助，建立輻射項(xiàng)目，才有可能使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到更好地利用。

“海峽兩岸生殖助孕醫(yī)聯(lián)體”的成立將首先在各會(huì)員醫(yī)院間建立“綠色通道”，各會(huì)員醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)上通過資源分享實(shí)現(xiàn)快速分配，分級(jí)診療，資源下沉等業(yè)務(wù)；同時(shí)鼓勵(lì)成員單位相互協(xié)作，開展多中心研究，合力解決臨床的科研難題。從而有效推動(dòng)?？漆t(yī)生和患者合理分流，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)婦產(chǎn)科醫(yī)療資源的輻射面，加強(qiáng)綜合性醫(yī)院與專科醫(yī)院之間的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，克服?？漆t(yī)院與綜合性醫(yī)院在婦產(chǎn)科領(lǐng)域發(fā)展上的資源差異所帶來的困境。

“海峽兩岸生殖助孕醫(yī)聯(lián)體”的成立帶來了諸多有利優(yōu)勢(shì)，但也要正視實(shí)踐過程中可能會(huì)出現(xiàn)的諸多問題。牽頭單位北京寶島醫(yī)院的董事長、院長與大陸醫(yī)聯(lián)體合作意愿的院長們達(dá)成了共識(shí)，要建立優(yōu)質(zhì)學(xué)術(shù)平臺(tái)帶動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供科學(xué)的技術(shù)平臺(tái)協(xié)助大家，真正做到醫(yī)聯(lián)一體化，豐富醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵，健全醫(yī)聯(lián)體長效機(jī)制，切實(shí)保障基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共贏。相信“海峽兩岸生殖助孕醫(yī)聯(lián)體”的建立，將實(shí)現(xiàn)海峽兩岸婦產(chǎn)科生殖孕育水平的整體提高，其意義不僅在于為民眾提供更加優(yōu)質(zhì)和便捷的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也將助力探索出醫(yī)療專科發(fā)展的“海峽兩岸醫(yī)聯(lián)體模式”。

[1] 馮會(huì)玲.海峽兩岸生殖助孕醫(yī)聯(lián)體在京啟動(dòng)[EB/OL]. (2017-10-29)[2017-10-31].http://www.sohu.com/a/200973933_362042.

[2] 姚崢，漢業(yè)旭，馬志娟，等.區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體中核心醫(yī)院的作用及實(shí)踐探討[J].中國醫(yī)院,2015,19(5):46-48.

[3] 鮑勇.新醫(yī)改視角——上海市醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)模式[J].醫(yī)院院長論壇，2012,9(5):36-39.

[4] 黃慶輝，胡敏.醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的模式分析和國際經(jīng)驗(yàn)借鑒[J].中國醫(yī)院，2015,19(10):56-59.

[5] 張鵬.醫(yī)聯(lián)體是三甲醫(yī)院的攻城拔寨？[EB/OL]. (2017-05-24)[2017-10-31].http://hum.cmt.com.cn/detail/1303221.html.

[6] 朱恒鵬.中國分級(jí)診療失敗的根本原因[EB/OL]. (2016-07-04)[2017-10-31].http://www.ailab.cn/view/201607045067.html.

[7] 孫昌林，向小曦.關(guān)于新醫(yī)改醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的倫理問題探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2016,29(2)：78.

[8] 劉文生.創(chuàng)建?？漆t(yī)聯(lián)體:中日醫(yī)院敢為天下先[J].中國醫(yī)院院長，2017(1):30-37.

ThinkingonPerfectingtheConstructionofSpecializedMedicalAssociation：InthePerspectiveofCross-StraitReproductiveProgestationalMedicalAssociation

YINMei,JINLinya,LITing

(SchoolofHumanities,HarbinMedicalUniversity,Harbin150086,China,E-mail:dryin@163.com)

On October 28, 2017, Beijing Baodao maternity hospital initiated the launching ceremony of “Medical with Practice Road, Cross-Strait Assisted Reproductive Medical Association” with the theme of “ Promoting the Development of Reproductive Medicine, and Benefiting Thousands of Children Expecting Families” in the National Convention Center. In order to better understand this first cross-strait medical association, this paper summarized the mode in the practice of medical association and the current challenges. On this basis, this paper introduced the new practice of cross-strait reproductive progestational medical association and the related thinking of perfecting medical association.

Medical Association; Cross-Strait; Assisted Reproductive Pregnancy

2014年度黑龍江省社科重點(diǎn)規(guī)劃項(xiàng)目《醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型與我國醫(yī)患關(guān)系變革研究》，項(xiàng)目編號(hào)：14A005；四川省課題 《三甲公立醫(yī)院醫(yī)患糾紛深度成因及防范對(duì)策分析研究》，項(xiàng)目編號(hào)：YF17_Q18

R-052

A

1001-8565(2017)12-1564-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.12.26

2017-11-15〕

〔修回日期2017-12-10〕

〔編 輯 曹歡歡〕