萬曉龍，鄭彩霞，董水瀅

(1 西安交通大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710004,wanxl12123@sina.cn；2 西安交通大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710004)

婦產(chǎn)科實踐中的醫(yī)學倫理學思考

萬曉龍1，鄭彩霞2，董水瀅2

(1 西安交通大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710004,wanxl12123@sina.cn；2 西安交通大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710004)

通過對婦產(chǎn)科疑難病例的處理及醫(yī)患溝通，分析婦產(chǎn)醫(yī)生應該如何從自身做起,恰當處理患者病情,減少糾紛與矛盾，和諧醫(yī)患關系。認為醫(yī)生應該通提高自身醫(yī)療技術(shù)取得患者信任，提高溝通技巧，巧用“白金法則”了解患者需求，尊重患者的知情同意權(quán)，采納患者合理要求及建議，從而達到醫(yī)患雙方和諧共識，尋求治療病情的最佳方法。

婦產(chǎn)科;醫(yī)學倫理學;白金法則;醫(yī)療風險;知情同意

醫(yī)學倫理一直是以保護和維護患者利益、促進醫(yī)患和諧為起點的，這一廣義意義在臨床實踐中的具體實踐則表現(xiàn)在醫(yī)生和患者兩方面。婦產(chǎn)科是一門綜合性非常高的學科，其服務對象是不同年齡段的女性患者，涉及性器官、婚姻、家庭等各個方面，其工作特點是社會性強、技術(shù)性高、隱私性強、社會責任感大等，因此，婦產(chǎn)科臨床工作有著不同于一般科室的醫(yī)學倫理學要求。筆者以實際工作中的感受與各位同仁作以探討。

案例：一位50歲女性患者，以“絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血3月余”為主訴入院，曾因“右側(cè)結(jié)腸癌”行右半結(jié)腸癌根治術(shù)。外院影像學檢查提示“右側(cè)卵巢實質(zhì)性病變”?；颊邅砦以汉蠓e極完善相關檢查，結(jié)合婦科查體及詢問病史，經(jīng)過仔細診斷，問題的難點集中于：因其既往存在結(jié)腸癌手術(shù)史，右側(cè)卵巢占位究竟是原發(fā)性還是繼發(fā)性，這決定了后續(xù)治療方向可能有質(zhì)的差別。而結(jié)合既往的經(jīng)驗，對病情做出準確的判斷，給予準確的治療方案，是實施腫瘤“個體化治療”的初衷。這是臨床日常工作中一個常見的病例，怎樣與患者及家屬進行有效溝通?怎樣能得到他們對病情和治療方案的理解、支持與配合? 因此需要我們在擁有精湛醫(yī)術(shù)的同時，掌握更多處理醫(yī)患關系的溝通技能。

1 精湛的醫(yī)療技術(shù)水平是取得患者信任的根本

患者及家屬講到，因當?shù)囟嗉裔t(yī)院提供的診治意見差別較大?；颊呒凹覍贌o法做出合適的選擇，一度產(chǎn)生了消極情緒，之后前來我院就診，希望能夠得到婦科專家的建議和幫助。在初來我院就診的過程中，主治醫(yī)生精湛的技術(shù)和縝密的思路、嚴格細致的檢查診療和及時有效的治療手段，首先贏得了患者及家屬的充分信任。[1]在進一步交流中，患者及家屬逐漸接受和認可了主治醫(yī)生所提供的治療方案，并對治療方案給予了積極的配合。因此，以醫(yī)院精湛的技術(shù)為依托，主診醫(yī)師充分展示個人魅力和風采，這是建立和諧醫(yī)患關系的基石。

2 嫻熟的溝通技巧是醫(yī)務人員做好醫(yī)患溝通的保障

伴隨現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的高速發(fā)展，人們逐漸認識到醫(yī)學進步的目的不再是單純延長人類壽命，還應使人能從心理、社會及家庭各個方面重新塑造自我；醫(yī)生的責任不僅僅是治療疾病，還需盡可能地消除患者的焦慮與煩躁，進一步提高生活質(zhì)量，使其在精神層面上獲得一定的滿足感及安全感，進而將其發(fā)揮到日常生活和工作中[2]。因此，醫(yī)護人員在與患者及家屬交流溝通的過程中，首先要抓住溝通的重點，即要揣測出患者想要得到什么，想擁有怎樣的生活方式，而不是自己懂得了多少，付出了多少，需要多少回報。由此進一步判定自己是否能夠按照對方的心理需求去盡量滿足對方。這就是所謂的“白金法則”的理念。

2.1 醫(yī)患溝通中對“白金法則”的實踐

“白金法則”是美國學者托尼·亞歷山德拉與邁克爾·奧康納于1987年發(fā)表的一項關于人際關系的研究成果。其精髓就在于“別人希望你怎樣對待他們，你就怎樣對待他們”，從研究他人的需求出發(fā)，然后及時調(diào)整自己的行為，巧妙地運用我們的智慧和才能使別人過得更加輕松、舒暢。換言之，醫(yī)務工作人員在日常工作中，首先要認真耐心聽取患者的訴說，了解其需求后，再設身處地為其著想。只有真正站在患者的角度思考所面臨的問題，才有可能贏得患者的理解、信任和配合。特別是在醫(yī)院特殊的環(huán)境下，不僅有醫(yī)護人員與病患之間的情感交流，還有醫(yī)護人員之間的交流。因此所有交流的前提，是基于重視交流雙方的心理狀態(tài)[3]。了解溝通對象的心理需求，對于建立良好的醫(yī)患關系具有重要的意義。而患者的心理狀態(tài)和生理功能往往是相互聯(lián)系和影響的，身體的病變可以導致心理狀態(tài)的改變，心理的變化也可引起機體的反應和改變。因此，充分了解患者的心理狀態(tài)變化，可以幫助我們選擇恰當?shù)臏贤ǚ绞?。此外，醫(yī)護人員還應該通過通俗易懂的解釋，幫助患者及家屬分析病情，了解可能導致疾病發(fā)生的原因，提供可行的治療方案，使患者及家屬對疾病有一個客觀理性的認識，同時能以積極樂觀的態(tài)度面對疾病。

2.2 學會正確對待溝通

醫(yī)療工作的特殊性質(zhì)使病患對醫(yī)務人員給予了極高的期望值，但在日常醫(yī)療工作中，每個病患的治療情況千變?nèi)f化，預后也不盡相同。因此，理想主義的道德定位與現(xiàn)實主義的職業(yè)定位要求我們在日常工作中盡可能地救治病患，改善其健康狀態(tài)。但是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的局限性是客觀存在的，醫(yī)務人員不可能點石成金。要解決這個矛盾，醫(yī)護人員首先要對醫(yī)療技術(shù)的局限性有客觀認識，同時要調(diào)整心態(tài)，正確看待自己所從事的醫(yī)療工作。因此，醫(yī)務人員必須把自己當作一個普通人，而不是一名“超人”。此外我們還要意識到溝通的技巧需要在日常工作中不斷去積累。在與病患溝通時，如果患者及其家屬提出不合理的要求或意見時，除了要解釋其不合理性外，還要從情理上給予理解和支持。因為從認知角度來看，醫(yī)務人員既要提高自身人文素養(yǎng)、重視溝通技能的培養(yǎng)和訓練，也要把性格品行的塑造與學歷、工作同等看待。

具體到前文中提及的案例，患者因絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血就診，入院后給予止血抗炎等藥物治療，出血癥狀已得到緩解，但診斷難點落在卵巢實質(zhì)性病變到底是結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移瘤，還是卵巢原發(fā)腫瘤。經(jīng)科室討論意見為：①右側(cè)卵巢實質(zhì)性包塊的診斷尚不明確，患者癥狀明顯，仍需進一步治療；②相關影像學檢查和腫瘤標志物檢查結(jié)果仍不能明確腫塊的性質(zhì)，建議患者行手術(shù)切除，術(shù)中及術(shù)后病理明確診斷；③入院后患者進行相關體檢，排除手術(shù)禁忌；④其他治療手段不能很好改善癥狀；⑤科室能夠?qū)嵤┰撌中g(shù)，若為其他科室疾病，術(shù)中必要時聯(lián)系外科同臺手術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，再制定后續(xù)的治療方案。

2.3 掌握告知患者醫(yī)療風險的技巧

經(jīng)過科室討論，患者有明確手術(shù)指征，建議行手術(shù)治療。在術(shù)前談話中，告知患者可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險也是診療過程中的一個舉足輕重的環(huán)節(jié)。如何處理患者被告知風險后拒絕手術(shù)治療的情況？如何取得患者及家屬最大限度的理解與配合?這是醫(yī)務人員在溝通之前必須認真思考的問題，這里必須做到：

2.3.1 正確理解醫(yī)療風險。

近年來，人們對醫(yī)療風險給予了極大的關注。究其根源，醫(yī)療風險不僅直接關系到患者的生命安全，也影響著醫(yī)院和醫(yī)務人員的人身安全。醫(yī)患間的矛盾沖突仍然比較嚴峻，再加上信息時代的到來，信息傳播速度快、媒體種類繁多，任何風險事件都可能會在很短時間內(nèi)波及全國，逐漸演變成為醫(yī)院無法自控的危機事件[4]。因此，及時防范、正確處理和化解醫(yī)療危機，成為醫(yī)務人員和醫(yī)院管理者必備的能力。醫(yī)療風險有狹義和廣義之分。狹義上是指在醫(yī)療過程中，可能發(fā)生的醫(yī)療目的之外的危險因素，這種潛在因素雖然存在，但不一定會造成不良后果。所以有人稱其為“遭受損害的可能性”[4]。而醫(yī)療風險的廣義定義是指已經(jīng)發(fā)生了醫(yī)療目的之外的不良事件，包括患者所受到的身心傷害、經(jīng)濟損失和權(quán)益侵害。是在其他復雜因素的干擾下突然發(fā)生的事件?？偠灾?，醫(yī)療風險的不確定性和不可控性，是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中必須面對的最大敵人。

2.3.2 正確履行告知義務。

一般消費服務具有事先約定服務內(nèi)容、服務費用和效果等特點[5]。相比之下，醫(yī)療活動具有以下明顯的差異：首先，雙方無法約定明確的治療內(nèi)容，其內(nèi)容是通過醫(yī)療機構(gòu)對患者進行相關檢查而逐步確立，通過檢查所確立的內(nèi)容也不是十分確定的，并非是最終的服務內(nèi)容。其次，服務所需的費用也無法事先明確說明，治療后所達到的結(jié)果具有不確定性。故而，在醫(yī)療服務過程中，正確履行告知義務顯得尤為重要。

3 對婦產(chǎn)科醫(yī)師進行醫(yī)學倫理學培養(yǎng)是解決好醫(yī)患關系的基石

3.1 對婦產(chǎn)科醫(yī)師進行醫(yī)學倫理學培養(yǎng)

醫(yī)患之間具有目的一致性、利益相輔性以及關系緊密性等特點。應該是一種相互信任、相互理解、親密合作的關系，而且在和諧的醫(yī)患關系下才能獲得滿意的醫(yī)療效果。對于婦產(chǎn)科等外科方向的科室來說，手術(shù)室的陌生環(huán)境會成為一種應激源，導致患者在手術(shù)前產(chǎn)生強烈的心理應激反應，表現(xiàn)為手術(shù)前晚甚至自入院后多天的睡眠質(zhì)量差、煩躁、納差甚至心率加快、血壓上升等，針對此特點，婦產(chǎn)科醫(yī)生應該同患者多溝通、多了解，除簽署必要的相關文件外，盡可能解除患者及家屬的緊張不安心理，耐心聽取患者及家屬的訴求，盡量減少患者對手術(shù)的恐懼、對手術(shù)效果的疑慮及對預后的不安。在臨床工作中，不僅要加強醫(yī)療技能的培訓、理論知識的學習，更要培養(yǎng)倫理學的意識思維，這樣，才能更好地解決醫(yī)患糾紛，保障婦女的身心健康。

3.2 尊重患者的知情同意權(quán)

知情同意是醫(yī)學倫理學的一項重要內(nèi)容。尤其在婦產(chǎn)科，涉及女性群體的生殖、生育、衛(wèi)生保健、家庭關系等方面，女性有權(quán)了解自身疾病及將要接受何種治療方式。因此，在進行治療處理時，作為醫(yī)生，應履行告知義務，保障其知情同意權(quán)不被侵犯？這就彰顯出手術(shù)術(shù)前簽字無可替代的重要作用。手術(shù)術(shù)前簽字是現(xiàn)代醫(yī)療制度中醫(yī)患關系之間的重要法律合同，是履行知情同意的重要方式。術(shù)前應詳細告知手術(shù)方式、手術(shù)風險、預后效果及后續(xù)治療措施，應耐心細致、實事求是，從患者的切身利益出發(fā)，告知術(shù)中風險及術(shù)后并發(fā)癥等[6]。女性在知情同意的基礎上，有權(quán)決定是否參與醫(yī)療救治，并可發(fā)表其意見及疑慮。作為臨床醫(yī)生，我們應實事求是，在適當?shù)臅r候，巧妙的語言應用也可以起到意想不到的良好效果，這既體現(xiàn)了外科醫(yī)生對患者權(quán)利的尊重，也顯示了患者對知情同意權(quán)利的享有[7]。在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，單純就醫(yī)患關系而言，想簡單地通過對一些權(quán)利的解釋、通過司法調(diào)節(jié)以及對醫(yī)療機構(gòu)的懲罰，很難實現(xiàn)醫(yī)療風險的合理管理和解決。無限地夸大醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的告知義務，只能夠迫使他們制定更為詳盡的風險告知義務，甚至不斷夸大可能出現(xiàn)的風險，或被迫選擇進行保守治療。針對這個問題，除了要求醫(yī)務人員嚴格恪守自己的職業(yè)操守外，也要對患者加強相關知識的宣教，只有這樣，才能客觀、科學及理性地對待和執(zhí)行患者知情同意[8]。具體到本文提及的案例，我們根據(jù)患者自身的疾病狀況、治療方案、治療費用、手術(shù)過程及預期的治療情況，盡可能全面、真實地告知患者及其家屬，并且尊重他們選擇最適合的治療。

由于我們充分重視患者及家屬的知情權(quán)，最大限度地提供給患方全面真實的信息，最終，患者及家屬經(jīng)過慎重考慮，同意接受手術(shù)。手術(shù)獲得了成功，手術(shù)病理確診為“膠質(zhì)母細胞瘤”。盡管與疾病的斗爭過程中并不總是一帆風順，但患者及其家屬與院方始終密切配合，患者治療過程比較順利，治療取得較好的效果。

[1] 李南林，王輝，魏洪亮，等.醫(yī)學倫理學對乳腺癌患者生活質(zhì)量及治療依從性的影響[J].中國醫(yī)學倫理學，2016，29(2)：254-256.

[2] 耿艷華，劉盈.由醫(yī)患糾紛案例引發(fā)的婦產(chǎn)科倫理學思考[J].中國醫(yī)學倫理學，2011，6(3):326-327

[3] 林文詩，潘軍，黃順穎.患者及家屬在醫(yī)療糾紛中的心理分析及調(diào)適對策[J].中國醫(yī)學倫理學，2016，29(6)：969-970.

[4] 汪幼琴.西方醫(yī)患倫理思想的演變[J].中國醫(yī)學倫理學，2006，19(3)：112.

[5] 于曉初,趙玉沛.分級管理降低手術(shù)風險[J].中國醫(yī)院院長，2013(7)：82-83.

[6] 徐蘇,王學明.患者期望值管理在預防醫(yī)療糾紛中的應用[J].中國醫(yī)院，2011，15(8)：63-65.

[7] 楊瑋嶷.醫(yī)師告知義務的法律解構(gòu)與重構(gòu)[J].中國醫(yī)院管理,2010，30(10)：49-51.

[8] 朱朝陽.我國醫(yī)療知情同意的現(xiàn)狀及存在問題探討[J].中外醫(yī)療，2008，27(35)：151-152.

MedicalEthicsReflectioninthePracticeofObstericsandGynecology

WANXiaolong1,ZHENGCaixia2,DONGShuiying2

(1DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an71004,China,E-mail：wanxl12123@sina.cn;2DepartmentofObstetricsandGynecology,theSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China)

Through the treatment of difficult case in a gynecology and obstetrics and doctor-patient communication, this paper analyzed how obstetricians and gynecologists should start from themselves, properly treat the patients, reduce the disputes and conflicts and harmonize the relationship between doctors and patients. It is believed that doctors should get patients’ trust through improving their own medical technology, enhance communication skills, use “Platinum Law” to understand patients’needs, respect patients’ right of informed consent, adopt reasonable requests and suggestions of patients, thus to reach a harmonious consensus of both doctors and patients and seek the best way of treating disease.

Department of Obstetrics and Gynecology; Medical Ethics; Platinum Rule; Medical Risk; Informed Consent

R-052

A

1001-8565(2017)12-1505-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.12.12

2017-09-26〕

〔修回日期2017-11-19〕

〔編 輯 吉鵬程〕