李 威,孫同波,張 雪,霍 原，宋曉琳

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081, leewei0914@163.com)

美國(guó)病人安全文化研究及其對(duì)我國(guó)的啟示*

李 威,孫同波,張 雪**,霍 原，宋曉琳

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081, leewei0914@163.com)

近年來(lái)，醫(yī)院中發(fā)生的醫(yī)療不安全事件已嚴(yán)重影響和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建，鑒于此，對(duì)病人安全文化進(jìn)行專門性研究已成為各方關(guān)注的焦點(diǎn)之一。美國(guó)是較早開(kāi)展病人安全文化研究的國(guó)家，通過(guò)檢索美國(guó)病人安全文化的相關(guān)網(wǎng)站、案例和文獻(xiàn)資料，科學(xué)界定了病人安全文化的內(nèi)涵，并介紹了美國(guó)病人安全文化方面的研究進(jìn)展，并對(duì)其進(jìn)行本土化研究和借鑒，以期對(duì)我國(guó)病人安全文化的研究有所幫助。

病人安全文化；金字塔模型；安全目標(biāo)；醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)療系統(tǒng)由復(fù)雜流程、技術(shù)以及人際互動(dòng)所組成，包含諸多不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性已成為業(yè)界共識(shí)，極可能造成傷害甚至病人死亡的事件發(fā)生。著名的美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine,IOM)報(bào)告公開(kāi)了可預(yù)防性醫(yī)療事故每年造成的死亡人數(shù)在45000～98000之間，這一令人震驚的數(shù)據(jù)為公眾敲響警鐘。[1]鑒于此，對(duì)病人安全文化進(jìn)行專門性研究已發(fā)展成為世界各國(guó)通行做法，且對(duì)病人安全文化的研究作為研究病人安全這一議題的基石，進(jìn)行專門性研究是十分必要的，將有助于提升醫(yī)療行業(yè)品質(zhì)。結(jié)合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作實(shí)際，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)為了更好地指引病人安全工作，于2016年11月18日發(fā)布了2017版最新《患者安全目標(biāo)》。在病人安全的系列研究中，學(xué)者們從不同角度進(jìn)行推進(jìn)，近年來(lái)，病人安全文化研究在英美法系國(guó)家進(jìn)展順利，而我國(guó)在此問(wèn)題上研究相對(duì)較晚，所以進(jìn)行專門性研究是具有重要意義的。

1 病人安全文化的內(nèi)涵界定

“安全文化”一詞于1986年首次出現(xiàn)在切爾諾貝利核反應(yīng)堆災(zāi)難的報(bào)告中，隨后迅速普及，直至產(chǎn)生專門的學(xué)科對(duì)其進(jìn)行描述和評(píng)估，并被應(yīng)用到其他領(lǐng)域中。美國(guó)學(xué)者Patankar和Sabin(2010)對(duì)安全文化的定義被公眾所廣泛接受認(rèn)可，其定義為“安全文化是價(jià)值觀、領(lǐng)導(dǎo)層策略、態(tài)度三者調(diào)和產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)平衡的可調(diào)節(jié)狀態(tài)，價(jià)值觀、領(lǐng)導(dǎo)層策略、態(tài)度三者結(jié)合又可以影響個(gè)人、群體和企業(yè)層面的安全績(jī)效”。

1990年，安全文化的概念被應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)領(lǐng)域，初期大多探討特殊科室的研究，例如手術(shù)室、加護(hù)病房以及精神科病房等。美國(guó)的學(xué)者將病人安全文化定義為：個(gè)人或團(tuán)隊(duì)以共同的信仰和價(jià)值為基礎(chǔ)的文化，以態(tài)度、知覺(jué)、能力將病人傷害降至最低的行為模式，以及一個(gè)組織對(duì)健康和安全管理風(fēng)格和熟練程度的結(jié)果。筆者結(jié)合安全文化、美國(guó)學(xué)者對(duì)病人安全文化的概念以及我國(guó)的客觀實(shí)際情況，對(duì)病人安全文化界定為：是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中個(gè)人或集體的態(tài)度、認(rèn)知、價(jià)值觀，以及行為模式所共同形成的產(chǎn)物，體現(xiàn)了對(duì)病人安全的保障與實(shí)施安全行為的信念。由此概念，可以得出以下三個(gè)特征：病人安全文化是醫(yī)院文化的一種，主要對(duì)象是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的個(gè)人或團(tuán)體，即主要是醫(yī)護(hù)工作者，但是仍能對(duì)病人起到影響作用；其核心內(nèi)容是一種態(tài)度、認(rèn)知、價(jià)值觀，還包括行為模式；體現(xiàn)了將病人傷害降至最低的安全信念。

2 美國(guó)關(guān)于病人安全文化的相關(guān)研究

2.1 美國(guó)病人安全文化相關(guān)概念模型

2.1.1 安全文化金字塔概念模型。

在美國(guó)，病人安全文化是安全文化的一部分，對(duì)于病人安全文化的研究當(dāng)然可以適用安全文化的相關(guān)理論，所以安全文化金字塔模型的適用就顯得尤為重要。安全文化金字塔概念模型[2]是由美國(guó)學(xué)者Patankar和Sabin(2010)提出，用于描述四個(gè)堆疊層級(jí)之間動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)。安全文化概念的呈現(xiàn)形式是一種二維金字塔模型，包括縱向和橫向兩個(gè)維度。模型的縱向維度展現(xiàn)的是安全文化金字塔的四個(gè)層級(jí)：安全績(jī)效、安全氛圍、安全策略、安全價(jià)值觀?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)表明這四個(gè)層級(jí)相互關(guān)聯(lián)、互相影響。模型的橫向維度展現(xiàn)的安全文化在安全文化統(tǒng)一體中的現(xiàn)實(shí)狀態(tài)，可以從問(wèn)責(zé)層面和學(xué)習(xí)層面描述安全文化統(tǒng)一體。安全文化金字塔是能夠幫助我們描述安全績(jī)效、安全氛圍、安全策略和安全價(jià)值觀是如何組合起來(lái)形成安全文化的暫時(shí)狀態(tài)的。

2.1.2 安全文化金字塔縱向和橫向維度。

安全文化金字塔包括縱向和橫向兩個(gè)維度，具體到醫(yī)療行業(yè)中，從縱向維度來(lái)看，金字塔的頂端是醫(yī)療安全績(jī)效(行為)，緊接著依次是醫(yī)療安全氛圍、醫(yī)療安全策略，最低端是醫(yī)療安全價(jià)值觀。醫(yī)療安全績(jī)效位于安全文化金字塔的尖端，醫(yī)療事故、事故征候、醫(yī)療差錯(cuò)以及各種安全或不安全的個(gè)體行為，都屬于醫(yī)療行業(yè)安全文化金字塔的安全績(jī)效層級(jí)。醫(yī)療安全氛圍，即醫(yī)護(hù)工作者對(duì)安全的態(tài)度和觀點(diǎn)。醫(yī)療安全策略，是一個(gè)囊括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、治療策略、程序、慣例及領(lǐng)導(dǎo)影響力的涵蓋性術(shù)語(yǔ)。醫(yī)療安全價(jià)值觀，就是要必須賦予安全永恒的價(jià)值，意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要堅(jiān)持正確的安全績(jī)效，保證安全要比利潤(rùn)具有更優(yōu)先的地位。通過(guò)這些縱向分析，可對(duì)發(fā)生的安全事故進(jìn)行系統(tǒng)的描述和分析。從橫向維度來(lái)看，醫(yī)療行業(yè)安全文化的狀態(tài)可以通過(guò)兩個(gè)等級(jí)尺度加以歸類：?jiǎn)栘?zé)層面和學(xué)習(xí)層面。問(wèn)責(zé)層面的四個(gè)顯著安全文化狀態(tài)如下:隱瞞文化、責(zé)罰文化、報(bào)告文化、公正文化。同理，學(xué)習(xí)層面上的顯著狀態(tài)包括：未能學(xué)習(xí)、間歇學(xué)習(xí)或孤立學(xué)習(xí)、持續(xù)學(xué)習(xí)，以及變革性學(xué)習(xí)。因此，針對(duì)安全文化金字塔的每一層級(jí)可以確定其在問(wèn)責(zé)等級(jí)和學(xué)習(xí)等級(jí)上具體的安全文化狀態(tài)。將安全文化金字塔模型作為一種通用的理論背景，對(duì)于評(píng)估安全文化現(xiàn)狀、制定相應(yīng)干預(yù)措施和衡量醫(yī)療行業(yè)安全文化變化具有重要意義。

2.2 對(duì)病人安全文化進(jìn)行專門性研究

有關(guān)病人安全議題的研究和討論，向來(lái)是世界各國(guó)醫(yī)療行業(yè)研究的重要方向。在美國(guó)，最開(kāi)始從1997年成立了國(guó)家病患安全基金會(huì)(The National Patient Safety Foundation),以改善醫(yī)療系統(tǒng)的安全狀況。到1999年成立國(guó)家病患安全中心(The National Center for Patient Safety),以建立和維護(hù)病患安全文化。還有醫(yī)療改善協(xié)會(huì)(The Institute for Healthcare Improvement)先后開(kāi)展了“100000生命活動(dòng)”和“5000000生命活動(dòng)”，提高了國(guó)家和國(guó)際范圍內(nèi)的醫(yī)療安全意識(shí)，同時(shí)推動(dòng)了降低醫(yī)療差錯(cuò)的強(qiáng)勁勢(shì)頭。具體到各家醫(yī)院，例如，在一家醫(yī)院產(chǎn)科部建立“有效的產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)管理(MORE-OB),是為產(chǎn)科部門看護(hù)人員和管理人員設(shè)計(jì)的旨在提高其工作表現(xiàn)和職業(yè)技能的、廣泛的、為期三年的病患安全項(xiàng)目。還有Ascension醫(yī)療機(jī)構(gòu)正致力于建設(shè)高可靠性醫(yī)療體系的“無(wú)損傷醫(yī)治”的舉措中。美國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)已開(kāi)始展開(kāi)各種系統(tǒng)化的努力，并且公眾已經(jīng)普遍意識(shí)到改善病人安全的必要性。

2.3 搭建美國(guó)病人安全文化交流平臺(tái)

在美國(guó)，正逐步建立醫(yī)療安全管理體系，搭建不責(zé)罰文化平臺(tái)，對(duì)于醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)療工作者也不再極力為自己隱瞞，而是逐級(jí)報(bào)告，采取積極的應(yīng)對(duì)措施，構(gòu)建信任-上報(bào)-改進(jìn)良性循環(huán)。醫(yī)患雙方都在踐行病人安全價(jià)值觀，推進(jìn)朝著積極方向的安全文化變革，讓病人安全文化在醫(yī)患雙方的合作中逐步提高。同時(shí)，美國(guó)一些醫(yī)院的院務(wù)主任以及眾多的頂級(jí)醫(yī)師、外科醫(yī)生、護(hù)士已經(jīng)采取積極的行動(dòng)學(xué)習(xí)安全績(jī)效指標(biāo)、策略和最佳實(shí)踐方法的最新發(fā)展?fàn)顩r。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中搭建培訓(xùn)平臺(tái)，對(duì)其進(jìn)行專門性病人安全培訓(xùn)，這種培訓(xùn)對(duì)于防范醫(yī)院不安全事件的發(fā)生具有積極意義。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)每年設(shè)定具體的病患安全和質(zhì)量目標(biāo)，這些目標(biāo)成為其所認(rèn)證的醫(yī)院所使用的患者安全目標(biāo)[3]。JCAHO于2005年訂立促進(jìn)病人安全的目標(biāo)，包含改善病人辨認(rèn)的正確性、改善醫(yī)護(hù)人員之間溝通的有效性、改善用藥的安全性、減少照護(hù)所致感染的風(fēng)險(xiǎn)、確保病人持續(xù)性照護(hù)的正確性以及減少跌倒意外等議題。例如，梅奧醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)管理也極為重視，目的就是為了保證患者的生活質(zhì)量及其安全，雖然衛(wèi)生護(hù)理在技術(shù)上很復(fù)雜，正因?yàn)轭櫩蜁?huì)很自然地尋求某些細(xì)節(jié)來(lái)幫助他們對(duì)功能性作出判斷，服務(wù)無(wú)形性加上復(fù)雜性使顧客加強(qiáng)了“細(xì)節(jié)警報(bào)”，另一方面則進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了一種服務(wù)的重要性、多樣性和親密度等特性。

3 對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 建立醫(yī)療行業(yè)安全管理體系

在醫(yī)療行業(yè)安全文化金字塔概念模型中，安全績(jī)效是最為重要的因素之一。醫(yī)療行業(yè)安全管理體系是通過(guò)管理潛在過(guò)程來(lái)管理安全績(jī)效，與質(zhì)量管理項(xiàng)目十分相似。首先，在醫(yī)療行業(yè)安全管理體系中應(yīng)任命一個(gè)病患安全官(Patient Safety Officer)，由其進(jìn)一步組建自己的團(tuán)隊(duì)形成安全部門，即包括醫(yī)療安全部與各個(gè)具體業(yè)務(wù)部門(科室)聯(lián)絡(luò)的團(tuán)隊(duì)。該團(tuán)隊(duì)將安全作為組織的優(yōu)先項(xiàng)目，并在組織中任命具體的人作為安全模范人物來(lái)促進(jìn)建立積極的安全文化，進(jìn)而為安全績(jī)效結(jié)果的搜集、分析和傳播建立明晰的程序。

在我國(guó)，建立醫(yī)療行業(yè)安全管理體系的核心是安全風(fēng)險(xiǎn)的管理過(guò)程，它可以從多個(gè)來(lái)源以多種形式獲得數(shù)據(jù)、整合數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)目刂拼胧O(jiān)督控制措施的有效性。根據(jù)該團(tuán)隊(duì)處理數(shù)據(jù)的技術(shù)能力，通過(guò)醫(yī)療行業(yè)安全管理體系可以實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)反應(yīng)性到前瞻性以及從前瞻性到預(yù)測(cè)性醫(yī)療行業(yè)安全管理的轉(zhuǎn)變。最終，通過(guò)大量的報(bào)告機(jī)制，可以確定危險(xiǎn)源，醫(yī)療安全部門接收到所有的報(bào)告并根據(jù)危險(xiǎn)源的緊急度和嚴(yán)重度，確定該情況是否緊急并采取相應(yīng)恰當(dāng)措施。

3.2 踐行合作的病人安全文化價(jià)值觀

根據(jù)安全文化金字塔概念模型，醫(yī)療行業(yè)安全價(jià)值觀會(huì)影響安全策略、組織結(jié)構(gòu)和政策以及對(duì)模范人物和事跡的認(rèn)可。而后三者又共同對(duì)安全氛圍產(chǎn)生影響，最終影響醫(yī)療行業(yè)安全績(jī)效。筆者認(rèn)為我國(guó)醫(yī)院的病人安全文化價(jià)值觀應(yīng)是：為病人提供最高層次的醫(yī)護(hù)質(zhì)量和安全；尊重病人隱私；為在醫(yī)院接受治療的患者提供愉快的就醫(yī)體驗(yàn)。同時(shí)，病人也應(yīng)當(dāng)踐行醫(yī)患雙方合作的價(jià)值觀，這類合作是基于有效的信息、自由和知情選擇、內(nèi)部承諾和努力、策略實(shí)施有效性的監(jiān)督。合作方式的權(quán)力來(lái)源包括：公開(kāi)、信任、尊重他人、合作、能力素質(zhì)和個(gè)人責(zé)任。合作的價(jià)值觀要求醫(yī)患對(duì)醫(yī)療過(guò)程的共同控制以及雙方的高度參與。正如威廉J.梅奧醫(yī)生所說(shuō)：“為了使所有病人都能享受醫(yī)學(xué)知識(shí)帶來(lái)的益處，協(xié)同合作是必要的。”[4]這里的合作不僅僅是醫(yī)療工作者之間的合作，更是醫(yī)患之間的協(xié)同合作。

3.3 推進(jìn)病人安全文化變革

美國(guó)學(xué)者M(jìn)itroussi認(rèn)為，一個(gè)組織在生死存亡的關(guān)頭，其成員會(huì)更愿意放棄舊的價(jià)值觀和做法而采取新的價(jià)值觀和做法。在美國(guó)，醫(yī)療領(lǐng)域正通過(guò)有組織的努力穩(wěn)步朝減少可預(yù)防死傷的方向前進(jìn)——國(guó)家病患安全目標(biāo)是目前該行業(yè)的共同目標(biāo)。可見(jiàn)，其醫(yī)療人員已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了文化上不可逆轉(zhuǎn)改變的必要性。

病人安全文化變革是關(guān)于將文化從當(dāng)前狀態(tài)向更適宜狀態(tài)的基于價(jià)值觀的轉(zhuǎn)變。必須在結(jié)構(gòu)、程序和政策上，尤其是在績(jī)效預(yù)期和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制上進(jìn)行適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)變。變革模型的這一部分開(kāi)始形成鞏固性的做法、結(jié)構(gòu)、指標(biāo)以及組織所需要的人才策略，從而使預(yù)期的變革內(nèi)化成為日常的管理、常規(guī)和預(yù)期。一旦變革受到正式評(píng)價(jià)體系的認(rèn)可和支持，那些最初覺(jué)得其只是“風(fēng)潮”或者認(rèn)為組織不會(huì)堅(jiān)持實(shí)施變革的醫(yī)療工作人員就會(huì)采納變革。通過(guò)持續(xù)的衡量、培訓(xùn)和績(jī)效評(píng)價(jià)，組織便能夠傳達(dá)出其變革的誠(chéng)意，便能表明新的方式不會(huì)只是一時(shí)的風(fēng)尚。如果要對(duì)“變革”作出衡量，那么如何衡量隨著時(shí)間推移而產(chǎn)生的這種變化呢?可以采取包括調(diào)查、對(duì)關(guān)鍵事件的回顧，以及對(duì)安全策略、先進(jìn)事跡和人物、潛在價(jià)值觀的定性和定量分析。[5]獎(jiǎng)懲體系構(gòu)成了安全文化變革努力的支持性力量。在獎(jiǎng)勵(lì)方面，積極的成就應(yīng)該得到及時(shí)的溝通，成功應(yīng)該得到公開(kāi)的慶祝，醫(yī)療行業(yè)模范人物應(yīng)該得到公開(kāi)的認(rèn)可，所有的這些行為都標(biāo)志著新的價(jià)值觀將會(huì)得到組織的支持。與之并行的，與新的價(jià)值觀不一致的行為則應(yīng)受到懲罰，而且必要的時(shí)候，應(yīng)開(kāi)除落后的個(gè)體。

3.4 完善病人安全目標(biāo)

在我國(guó)，避免醫(yī)療傷害及不良事件的發(fā)生，提供病人及醫(yī)療人員安全就醫(yī)及執(zhí)業(yè)環(huán)境，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須努力追求及達(dá)成的目標(biāo)。明確病人安全目標(biāo)，加強(qiáng)病人安全教育，而且不僅僅對(duì)醫(yī)療工作者進(jìn)行培訓(xùn)，更要為病患樹(shù)立病人安全的思想，讓雙方共同努力盡可能避免醫(yī)療傷害，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。筆者認(rèn)為，欲達(dá)到病人安全的目標(biāo)，應(yīng)該著重在醫(yī)療體系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)結(jié)構(gòu)層面及過(guò)程上的完善，方能獲得良好的結(jié)果指標(biāo)，借此延伸構(gòu)建出能維護(hù)病人安全的診療領(lǐng)域。同時(shí)，踐行病人安全目標(biāo)后必須要進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且行為或者安全績(jī)效必須得到定期的確定和監(jiān)督，而不僅是在發(fā)生不良結(jié)果后才確定和監(jiān)督。

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StudyofAmericanPatientSafetyCultureandItsEnlightenmenttoChina

LIWei,SUNTongbo,ZHANGXue,HUOYuan,SONGXiaolin

(SchoolofHumanitiesandSocialSciences,HarbinMedicalUniversity,Harbin150081,China,E-mail:leewei0914@163.com)

In recent years, the occurrence of medical unsafe incidents in hospital has seriously affected the construction of a harmonious relationship between doctors and patients. In view of this, specialized research on the patient safety culture has become one of the focuses of attention. The United States is the country that carried out research on patient safety culture earlier. Through the retrieval of relevant website, case and literature about patient safety culture, this paper scientifically defined the connotation of patient safety culture, introduced the research progress of patient safety culture in United States, and had the localization research and reference to it, in order to help the research on patient safety culture in our country.

Patient Safety Culture; Pyramid Mode; Safety Goal; Doctor-patient Relationship

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)伍連德青年科學(xué)基金《病人安全影響因素的研究與實(shí)踐》，課題編號(hào)：WLD—QN1413;公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響因素研究，四川醫(yī)事衛(wèi)生法研究中心項(xiàng)目(YF15-Y07)；黑龍江省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目《婦產(chǎn)科醫(yī)院暴力防范——基于多元主體的現(xiàn)狀分析》，課題編號(hào)：201510226042

**通信作者，E-mail: lawyerzhangxue@163.com

R197.32

A

1001-8565(2017)12-1492-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.12.09

2017-10-17〕

〔修回日期2017-11-30〕

〔編 輯 曹歡歡〕