王凱，王廣健

臨沂市人民醫(yī)院 泌尿外科，山東 臨沂 276000

單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡同期、分期治療復雜性腎結(jié)石的臨床研究

王凱，王廣健

臨沂市人民醫(yī)院 泌尿外科，山東 臨沂 276000

目的 對比分析單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡同期、分期治療復雜性腎結(jié)石的可行性及臨床效果。方法 選取2012年10月～2015年10月我科診治的復雜性腎結(jié)石患者37例，對其資料進行回顧性分析，其中完全鑄形腎結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石25例，不完全鑄形、多發(fā)結(jié)石12例，結(jié)石直徑25～43 mm，給予單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡同期或分期治療，37例患者中行同期手術25例，分期手術12例，比較兩組手術時間及結(jié)石清除率。結(jié)果 兩組患者術后均未出現(xiàn)大出血、腸道損傷及嚴重感染等并發(fā)癥。同期組結(jié)石清除率與分期組相當，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.92，P＞0.05）。結(jié)論 單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結(jié)石安全有效，值得進一步推廣，應根據(jù)患者術前檢查及術中情況決定行同期或分期手術。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術；輸尿管軟鏡碎石術；復雜性腎結(jié)石

引言

復雜性腎結(jié)石是指結(jié)石體積大、數(shù)量多和（或）腎臟解剖結(jié)構畸形或功能異常所致取石困難的結(jié)石，一般結(jié)石直徑不小于25 mm[1-2]。治療復雜性結(jié)石的目的是保持長期的無石率，并最大程度降低結(jié)石的復發(fā)率以及保護殘存腎單位功能[3]。其治療在泌尿外科仍是一個難點和重點，常規(guī)開放手術切口大，術后恢復時間長，且殘石率高，二次手術困難性更大。隨著微創(chuàng)技術的不斷更新和發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石術已成為治療復雜性腎結(jié)石的首選方案[4]。輸尿管軟鏡可在直視下直接碎石，具有手術創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高的優(yōu)點，但是對于體積較大的結(jié)石具有局限性[5]。本次研究采用單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結(jié)石，對比分期同期、分期治療的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2012年10月～2015年10月我科診治的復雜性腎結(jié)石患者37例，對其資料進行回顧性分析。其中男23例，女14例；年齡21～54歲，平均年齡為（38.61±5.27）歲；左側(cè)腎結(jié)石19例，右側(cè)腎結(jié)石15例，雙側(cè)3例，完全鑄形腎結(jié)石、鹿角狀腎結(jié)石25例，不完全鑄形、多發(fā)結(jié)石12例，結(jié)石直徑25～43 mm。

入選標準：① 所有入選者行影像學檢查確診為復雜性腎結(jié)石；② 結(jié)石最大直徑＞20 mm。排除標準：① 凝血功能障礙者；② 泌尿道感染未控制者；③ 因嚴重心肺功能不全無法耐受手術者；④ 特殊體型不能擺截石位者。

1.2 儀器設備

輸尿管腎鏡（德國Richard-wolf），輸尿管外支架管、導絲（株洲瑞邦），C臂X光機（德國Siemens），塑料筋膜擴張器及工作鞘，軟鏡套石籃（美國Cook），狄激光碎石器（科醫(yī)人）。

1.3 方法

術前根據(jù)患者的結(jié)石類型選擇同期或分期手術。同期手術是指微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術同時進行，分期手術指第一期行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術，二期行輸尿管軟鏡碎石術。所有患者術畢常規(guī)放置輸尿管內(nèi)支架及氣囊腎造瘺管，術后第2 d復查腹部平片，1個月后再次復查腹部平片后拔除內(nèi)置支架管。

1.3.1 同期手術

所有患者術前30 min常規(guī)應用廣譜抗生素治療。第一期：麻醉滿意后患者取截石斜仰臥位，患側(cè)輸尿管逆行插管，留置F5輸尿管外支架管1條，留置16F導管并固定外支架管。C臂機引導下，選取第12肋下緣，第10或11肋間隙與腋后線到肩甲旁線之間的區(qū)域作為穿刺點，穿刺成功后放入導絲，用F20塑料筋膜擴張器進行擴張后留置相應的工作鞘，將腎鏡經(jīng)工作通道進入腎集合系統(tǒng)，應用狄激光擊碎結(jié)石后取出所能探及的全部結(jié)石。第二期：再次經(jīng)C臂機檢查殘留結(jié)石，單發(fā)直徑小于20 mm的結(jié)石采用逆行輸尿管軟鏡進行取石。沿輸尿管外支架置入導絲后，拔除支架，沿導絲置入輸尿管軟鏡工作鞘，將輸尿管軟鏡經(jīng)工作鞘進入腎集合系統(tǒng)，尋及結(jié)石后用套石籃將結(jié)石取至腎盂，體積較大者先經(jīng)狄激光碎石后經(jīng)原經(jīng)皮腎鏡取石通道取出結(jié)石。

1.3.2 分期手術過程

第一期：術前30 min給予廣譜抗生素治療。麻醉滿意后取俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕，使腰背部成一平面。其余步驟與同期手術第一期相同。術畢留置氣囊腎造瘺管，保留導尿管和外支架管。術后第二天復查腹部平片，若結(jié)石取凈，拔除導尿管及支架，3天后拔除腎造瘺管。若有結(jié)石殘留，保留導尿管及支架，5天后行第二期手術，患者取截石斜仰臥位，其余步驟與同期手術第二期相同。

1.4 結(jié)石清除評估標準

術后兩周復查腹部平片，結(jié)石消失或殘留結(jié)石直徑≤4 mm則結(jié)石取凈，否則為結(jié)石殘留[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計分析，結(jié)石清除率用%表示，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗；計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

37例患者中行同期手術25例，分期手術12例。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石分類等一般資料間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)過治療后兩組患者術后均未出現(xiàn)大出血、腸道損傷及嚴重感染等并發(fā)癥。同期組患者第一期手術時間少于分期組，但是差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；同期組第二期手術時間明顯少于分期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同期組結(jié)石清除率與分期組相當，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.92，P＞0.05）。兩組患者治療效果比較詳情，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術可在直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并進行碎石，其具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、安全性高、手術適應癥廣等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床，其適應癥為：① 復發(fā)性腎結(jié)石；② 術后殘留結(jié)石；③ 孤立腎合并結(jié)石梗阻；④結(jié)石術后合并有尿路梗阻及感染者；⑤ 移植腎合并結(jié)石梗阻等。禁忌癥為：① 結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤；② 脊柱嚴重后凸畸形，不能俯臥者；③ 全身出血性疾??；④ 心肺功能差無法耐受手術者。

王磊等[7]研究說明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術在治療直徑大于20 mm的復雜性腎結(jié)石方面具有明顯的優(yōu)勢。輸尿管軟鏡技術在治療上尿路疾病時具有嚴格的適應癥和禁忌癥。主要適用于輸尿管上段結(jié)石和腎盂腎盞結(jié)石，以及體積較小，上尿路低分級、低分期的移行細胞癌和上尿路狹窄的治療。其禁忌癥為：① 泌尿系急性感染期；② 尿道、輸尿管狹窄導致輸尿管軟鏡不能插入者；③ 有放射治療史，易引起輸尿管穿孔者。輸尿管軟鏡鏡頭可轉(zhuǎn)動彎曲180°，逆行進入腎盂各小盞，快速、準確地找到結(jié)石，手術視野廣闊清晰且可經(jīng)人體自然通道進入腎臟，對腎臟創(chuàng)傷小，是治療直徑小于20 mm的腎結(jié)石的首選方法[8-9]。

郭峰等[10]研究證明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療方式可有效結(jié)合兩種手術的優(yōu)點，提高結(jié)石清除率并減少手術并發(fā)癥，是治療復雜性腎結(jié)石的有效方法。本研究對37例復雜性腎結(jié)石患者實施微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡術，其中同期手術25例，分期手術12例，其中5例因術中出血輸尿管軟鏡視野不清晰無法有效碎石，3例因經(jīng)皮腎鏡下碎石時間過長以及4例因腎功能不全行分期手術治療。同期組結(jié)石清除率與分期組相當，差異無統(tǒng)計學意義，說明兩種手術方法對結(jié)石清除率無明顯差異，治療效果相當。單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡分期治療復雜性腎結(jié)石過程中在第一期手術完成后第3～5 d才可以行第二期手術，所以住院時間較同期手術較長，住院費用也相應增加。與分期手術相比，同期手術具有操作次數(shù)少、損傷小等優(yōu)點，對于無明顯并發(fā)癥且術中輸尿管鏡下視野清晰者行同期手術治療效果滿意，而對于腎臟結(jié)構明顯異?；蚝喜⒛I功能不全等合并癥的患者行分期手術可保證手術視野清晰，從而提高手術安全性?？偨Y(jié)操作經(jīng)驗：① 術前應常規(guī)行腹部平片檢查了解患者輸尿管是否存在狹窄以及腎部結(jié)石大小，進行密度評估以決定行同期或分期手術。② 根據(jù)患者術中情況決定是否行同期或分期手術：術中出血量少、經(jīng)皮腎鏡取石術手術時間不長、輸尿管鏡下視野清晰等患者一般行同期手術；年齡偏大且合并腎功能不全者行分期手術安全系數(shù)較高。

綜上所述，單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結(jié)石安全有效，值得進一步推廣應用，同時應根據(jù)患者術前檢查及術中情況決定行同期或分期手術。

[1] 范雪,白玲.彩超引導下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結(jié)石94例[J].人民軍醫(yī),2013,56(7):824-825.

[2] 王黎,姚啟盛,王曉康,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療異常腎腎結(jié)石[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2011,15(4):282-284.

[3] 畢建斌,張乃文,畢曉軍,等.經(jīng)皮腎鏡碎石術治療鑄型結(jié)石術后結(jié)石殘留的影響因素分析[J].中國醫(yī)科大學學報,2013, 42(12):1130-1132.

[4] 賴小兵,徐輝,袁源湖,等.微切口示指引導經(jīng)皮腎鏡取石術在高齡患者中的應用[J].中國老年學雜志,2013,33(8):1935-1937.

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[10] 郭峰,高興華,張龍洋.單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,20(7):472-474.

Clinical Study on Application of Combination of Single Channel Minimally Invasive Percutaneous Renal Endoscopy and Flexible Ureteroscope in Treatment of Complicated Renal Calculi in the Same Stage and in Different Stages

WANG Kai, WANG Guang-jian
Department of Urology, Linyi People's Hospital, Linyi Shandong 276000, China

Objective To observe the feasibility and clinical effect of application of combination of single channel minimally invasive percutaneous renal endoscopy and flexible ureteroscope in treatment of complicated renal calculi in the same stage and in different stages. Methods The data of 37 complicated renal calculi patients who were treated in the department from October 2012 to October 2015 were retrospectively analyzed. Among all the patients, there were 25 cases of complete casting kidney stones and staghorn calculi and 12 cases of incomplete casting and multiple stones with the diameter ranging from 25～43 mm. All the patients were treated with the application of combination of single channel minimally invasive percutaneous renal endoscopy and flexible ureter in the same stage and in different stages. Among 37 patients, 25 cases accepted operations in the same stage and 12 cases underwent operations in different stages so as to compare the operation time and stone clearance rate of two groups. Result No major bleeding, intestinal injury and severe infection occurred in the two groups. The stone clearance rates of Same Stage Group and Different Stages Group were similar, without statistically significant difference (χ2=4.92, P＞0.05). Conclusion The application of combination of single channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope was safe and effective in the treatment of complicated renal calculi, which was worthy of further promotion. Complicated renal calculi patients should be treated by surgeries in the same stage or in different stages according to the preoperational examinations and intraoperational conditions.

minimally invasive percutaneous lithotripsy; ureteral flexible lithotripsy; complex renal calculi

R692.4

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.11.031

1674-1633(2016)11-0110-03

2016-04-23

2015-05-14

作者郵箱：346151560@qq.com