馬建剛，段乃超，賈曉菲

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 耳鼻咽喉二科，河北 石家莊 050000)

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·專題·

反流性咽喉炎的診斷與治療

馬建剛，段乃超，賈曉菲

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 耳鼻咽喉二科，河北 石家莊 050000)

在耳鼻咽喉科臨床中，咽喉反流(LPR)的診斷及治療得到了越來越多的重視。然而，對LPR引起的癥狀還多依賴于經(jīng)驗(yàn)性治療，但有時(shí)患者癥狀無明顯改善。本文針對LPR發(fā)病、臨床診斷及治療進(jìn)行總結(jié)，目的在于增加對LPR疾病的認(rèn)識。

咽炎；食管炎，消化性；診斷；治療

馬建剛，男，醫(yī)學(xué)博士，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉二科主任，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會會員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會睡眠醫(yī)學(xué)分會委員，河北省醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會秘書，河北省抗癌協(xié)會委員，河北省醫(yī)療事故鑒定委員會專家組成員，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會會員，河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會變態(tài)反應(yīng)專業(yè)委員會常務(wù)委員，石家莊市醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)會秘書。曾在在德國波恩大學(xué)耳鼻咽喉頭頸外科中心和海德堡大學(xué)曼海姆醫(yī)學(xué)睡眠中心及意大利錫耶納大學(xué)醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科及睡眠鼾癥中心訪問學(xué)習(xí)。在國家級核心期刊上發(fā)表第一作者論文20余篇，主持省級科研課題2項(xiàng)；主編專業(yè)著作1部，副主編專業(yè)著作1部，參編衛(wèi)生部醫(yī)學(xué)視聽教材1部，衛(wèi)生廳鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)學(xué)知識與技能培訓(xùn)教材1部；獲河北省科技廳科技進(jìn)步三等獎1項(xiàng)，獲河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科技一等獎和二等獎各1項(xiàng)，河北省科技廳科技成果2項(xiàng)。

咽喉反流(LPR)在耳鼻咽喉科臨床中已經(jīng)成為了一個(gè)重要的診斷。目前耳鼻咽喉科多稱為“咽喉反流”，而消化科則稱為“食管外反流性疾病”，兩種診斷均指胃內(nèi)容物自食管反流入咽腔及喉腔。LPR可引起多種頭頸部常見癥狀，包括發(fā)聲困難，咳嗽，吞咽困難，以及咽部異物感。并且考慮其可能與鼻炎、鼻竇炎、中耳炎等相關(guān)[1]。

盡管LPR可引起多種耳鼻咽喉科相關(guān)臨床癥狀，但目前還沒有診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。由于LPR癥狀復(fù)雜多變、體征輕重不一，而且無特異性，臨床工作中很難實(shí)現(xiàn)客觀診斷及病情分級，臨床上存在過度診斷、過度治療以及誤診誤治。本文對LPR的流行病學(xué)、多種診斷的途徑以及治療進(jìn)行概述。

1 流行病學(xué)

在過去的20年中，LPR引起了人們廣泛的重視。Koufman等[2]對656例研究對象的胃食管反流病(GERD)以及LPR的發(fā)病率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)40%的受試者存在反流現(xiàn)象，其中22%的受試者有典型的反流癥狀而18%有LPR的癥狀。Connor等[3]的調(diào)查表明：26%的人有咽喉部癥狀，考慮為LPR。研究顯示將近10%的耳鼻咽喉科門診患者及超過50%的聲嘶患者存在LPR。且隨著國人生活水平的提高及飲食習(xí)慣的改變，可以預(yù)見LPR疾病的發(fā)病率將會增加，同時(shí)由于LPR治療上建議使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)用量為每日2次，連用超過2個(gè)月，因此為患者帶來了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。

2 LPR診斷

既然LPR可以不并發(fā)GERD，可疑的LPR患者癥狀一般比較模糊，而且PPI治療效果欠佳，那么如何精確診斷LPR呢？對于耳鼻咽喉科醫(yī)師來說，雖然沒有診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，仍有一些手段可以協(xié)助診斷LPR，即病史，查體(包括喉部查體)，經(jīng)驗(yàn)用藥，pH監(jiān)測以及胃蛋白酶化驗(yàn)。

2.1 LPR病史 2002年，美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會定義了LPR。Koufman等[4]定義了LPR的最常見癥狀：聲嘶，咽部異物感，發(fā)聲困難，咳嗽，慢性清嗓以及咽痛。對于耳鼻咽喉科醫(yī)師，這些臨床癥狀在最初病史采集時(shí)即可提示存在LPR。單獨(dú)存在的癥狀經(jīng)常存在非反流性的因素，因此無法將癥狀與反流一對一的對應(yīng)起來：例如，聲嘶可能由反流引起，但也有可能存在聲帶新生物，聲帶創(chuàng)傷或者聲帶麻痹。因此，LPR的以癥狀為基礎(chǔ)的診斷需要綜合多種不同的癥狀來創(chuàng)建一個(gè)“復(fù)合”的評分，從而更好地反映反流的有無。Belafsky等[6]在 2001 年首次提出了用反流癥狀指數(shù)(reflux symptom index，RSI)來評估 LPR 的癥狀，認(rèn)為若RSI>13分，可診斷為疑似LPR，在此之后有很多研究證實(shí)了這個(gè)量表對 LPR 的診斷價(jià)值。Koufman最初提出的癥狀經(jīng)過了嚴(yán)格的隨訪研究，提示為LPR非特異性。病史采集并不是精確診斷LPR的可靠方法?？人?、咽部異物感、清嗓以及聲嘶可由其他咽喉部的刺激或炎癥引發(fā)[7-8]。多種癥狀的存在也并不能排除非反流性因素導(dǎo)致。研究表明RSI與pH檢測之間基本沒有明確的關(guān)聯(lián)，而且應(yīng)用RSI來評價(jià)治療效果對于臨床上也沒有太大幫助[9]。因此，病史采集能夠提示存在LPR，但不能單憑病史來確診。

2.2 體格檢查/喉鏡 另一個(gè)診斷反流的手段是依據(jù)咽喉部的表現(xiàn)來判斷病理性反流的有無。并不是單一的水腫或紅腫的表現(xiàn)，而是對喉腔內(nèi)多個(gè)部位可能炎癥表現(xiàn)的系統(tǒng)評分，這就是反流體征評分(RFS)。當(dāng)RFS>11提示存在LPR。與RSI一樣，該評分及其閾值已經(jīng)過了食管pH測定的驗(yàn)證[10]。然而，RFS也不能精確診斷反流[5，11]。RFS評分中的聲帶水腫，杓間區(qū)增生以及杓狀軟骨紅腫也存在于非反流性疾病中[7]。此外，喉鏡檢查使用的儀器可能對檢查結(jié)果產(chǎn)生偏倚。對于同一個(gè)患者的檢查，相比于硬性喉鏡，纖維喉鏡能夠更輕易的發(fā)現(xiàn)杓狀軟骨炎癥，室?guī)Х屎褚约奥晭蟍8]。與RSI相似，RFS評分可能與食管pH測定或治療效果關(guān)系不大[9]。因此，目前認(rèn)為喉鏡檢查也不是LPR確診的精確方式。

2.3 pH監(jiān)測 目前認(rèn)為診斷LPR的金標(biāo)準(zhǔn)是24小時(shí)喉咽部pH監(jiān)測，早期應(yīng)用的是喉咽和食管雙探頭的24小時(shí)pH監(jiān)測，標(biāo)準(zhǔn)是24小時(shí)LPR事件≥3次就可診斷。判定1次LPR事件必須符合下列條件[12]：①喉咽pH<4；②食管pH降低隨后發(fā)生的喉咽pH降低；③排除進(jìn)食或吞咽時(shí)的pH降低；④快速的pH下降，而不是緩慢的降低。單純pH監(jiān)測只監(jiān)測酸反流的情況，而大部分不伴有反酸燒心癥狀的弱酸反流和堿反流而被漏診，這部分反流也可引起咽喉部的癥狀。胃蛋白酶在pH4～6仍有活性，仍可損傷咽喉黏膜而引起癥狀。Johnston等[13]研究認(rèn)為胃蛋白酶在酸性、非酸性和弱酸性環(huán)境中均可損傷咽喉黏膜。因此，以上監(jiān)測方法存在假陰性結(jié)果。為彌補(bǔ)這一不足，學(xué)者發(fā)明了24小時(shí)多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(multichannel intraluminal impedance-pH，MⅡ-pH)，其可以判定所有反流及類型，使檢測更準(zhǔn)確[14]。24小時(shí)MⅡ-pH監(jiān)測酸反流的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：喉咽部反流次數(shù)3≥次，或近端食管pH值<4的總時(shí)間≥1%。亦曾有學(xué)者提出24小時(shí)內(nèi)喉咽部反流次數(shù)≥6.9次或反流面積指數(shù)(reflux area index，RAI)≥6.3作為判斷LPR的標(biāo)準(zhǔn)[15]。除酸反流次數(shù)外，可通過24小時(shí)MⅡ-pH監(jiān)測結(jié)果分析的資料還包括：①總反流次數(shù)和非酸反流次數(shù)(pH>4)；②酸反流總時(shí)間，監(jiān)測過程中由于反流原因致喉咽部pH值<4的總時(shí)間；③最長酸反流時(shí)間；④平均酸清除時(shí)間，平均每次反流從pH值低于4開始到pH值回到大于4的時(shí)間；⑤平均食團(tuán)清除時(shí)間(從阻抗下降到回升至阻抗起始值，且持續(xù)時(shí)間大于5秒)，食團(tuán)清除時(shí)間應(yīng)少于酸清除時(shí)間，這是由于酸清除包括食管蠕動波對食團(tuán)的清除和唾液對食管黏膜的酸中和。綜合分析以上資料，pH監(jiān)測可作為診斷LPR以及判斷反流嚴(yán)重程度的重要依據(jù)[16]。但是最公認(rèn)LPR的陽性標(biāo)準(zhǔn)還是24小時(shí)LPR事件≥3次。

咽部pH監(jiān)測(DX-pH)：DX-pH監(jiān)測儀是一種氣道pH監(jiān)測系統(tǒng)，可以精確監(jiān)測咽喉部位的動態(tài)pH值，準(zhǔn)確測出鼻、咽喉、氣管中反流的微量酸或堿性氣體，既可監(jiān)測液體反流，也可監(jiān)測氣體反流，并能準(zhǔn)確反映氣道pH值4～6的實(shí)時(shí)變化情況。以Ryan評分反映監(jiān)測結(jié)果[17]。國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開展咽部DX-pH監(jiān)測，但是還沒有發(fā)表有關(guān)臨床文獻(xiàn)，需要進(jìn)一步驗(yàn)證其準(zhǔn)確性。

2.4 胃蛋白酶化驗(yàn) 由于LPR的診斷形式在不斷進(jìn)步，胃蛋白酶化驗(yàn)是一項(xiàng)新興的可應(yīng)用于臨床的技術(shù)[18]。從概念上來說，所有出現(xiàn)在上消化道的胃蛋白酶只能是反流導(dǎo)致的，在唾液中找到胃蛋白酶是存在反流的證據(jù)。在有LPR的癥狀和體征的患者的呼吸道經(jīng)?？蓹z測到胃蛋白酶的存在[19]。然而，有些反流是生理性的，在正常人體內(nèi)的上述部位有時(shí)也可檢查出胃蛋白酶。為了將LPR與正常胃蛋白酶的存在量進(jìn)行區(qū)分，人們還需要確定一個(gè)胃蛋白酶水平的閾值，并且胃蛋白酶試驗(yàn)還要有能夠預(yù)測治療效果的作用。臨床上這類研究正逐漸被重視起來[20]，但是胃蛋白酶試驗(yàn)?zāi)壳斑€尚未成熟，無法應(yīng)用于臨床。

3 LPR的治療

目前對于LPR的診斷尚不確定，因此討論目前存在的LPR治療手段并尋找“最好的治療手段”來為臨床上食管外反流的診療提供參考是有意義的。

3.1 一般治療 對疑似LPR的患者，可給予相應(yīng)治療，改變生活方式和飲食習(xí)慣尤其重要，包括減肥，戒煙和戒酒；同時(shí)盡量避免巧克力，脂肪，咖啡的攝入，避免午夜進(jìn)食等。Koufman等[21]認(rèn)為低酸飲食治療同時(shí)改變抑郁情緒有助于提高治療效果。因此，在給予相應(yīng)抑酸治療時(shí)應(yīng)關(guān)注患者的心理狀況。

3.2 內(nèi)科治療 目前經(jīng)常用于臨床的 LPR 診斷方法為癥狀體征加4 周的試驗(yàn)性治療[22]。而pH監(jiān)測實(shí)際上很少使用。抑酸治療是LPR最常用的內(nèi)科治療策略，目前國際上公認(rèn)的首選藥物為PPI，其他藥物包括H2受體阻滯劑(H2RA)、促胃腸動力劑、黏膜保護(hù)劑等。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對于LPR，推薦的PPI劑量為10～20 mg/次，每日2次，早飯和晚飯前30～60分鐘服用，持續(xù)服用8～12周，癥狀消失后逐漸減量至停藥，以免快速停藥造成反跳式胃酸分泌過多[23-25]。胃腸動力藥通過加速胃排空，增強(qiáng)食管黏膜對反流內(nèi)容物的清除功能，增強(qiáng)食管下括約肌的靜止壓力以緩解癥狀。有文獻(xiàn)支持促胃腸動力藥聯(lián)合PPI在改善LPR患者癥狀或體征方面優(yōu)于單純應(yīng)用PPI，可減少LPR癥狀的反復(fù)發(fā)作[26-27]。但是國際上普遍應(yīng)用的每日兩次PPI治療LPR并不是據(jù)于臨床隨機(jī)對照研究的結(jié)果，用藥劑量和時(shí)間仍有爭議[23-24]。因此，需要進(jìn)一步臨床隨機(jī)對照研究，找出合理的用藥劑量和時(shí)間，規(guī)范治療。

僅有不到10%的患者停用PPI后癥狀完全緩解并不再復(fù)發(fā)，所以常常需要再次應(yīng)用PPI治療。對PPI療效不佳者，需要考慮是否為非酸反流、或者是較嚴(yán)重的喉咽反流的可能性，也應(yīng)考慮是否診斷有誤，是否為膽汁反流等堿性反流或弱酸，亦或尚存在其他病因如食管咽反流、過敏、過量煙酒、肺部疾患、鼻竇病變、風(fēng)濕、免疫等因素、用嗓過度、吸入性刺激物質(zhì)等因素，可添加組胺受體阻滯劑、促胃動力劑等[28-29]。中藥治療作為我國的國粹，其在治療LPR中的作用不容忽視，吉均祥等[30]證實(shí)中藥有助于提高PPI治療LPR的療效。

一般來說，人們都認(rèn)為對于那些存在聲嘶、清嗓、咳嗽或其他癥狀的患者如果應(yīng)用PPI有效，則可證明癥狀是由反流引起的。有研究表明許多有類似癥狀的患者應(yīng)用PPI后癥狀得到了改善[31]。目前推薦每日2次用藥，持續(xù)治療至少2個(gè)月，甚至3～4個(gè)月[32-33]。Jin等[34]特別觀察了LPR患者的發(fā)聲困難癥狀，并應(yīng)用振動、頻閃觀察治療后1～2個(gè)月的變化，結(jié)論證明患者癥狀是由LPR引起的。然而，另外一些研究則表明使用PPI有效并不能說明是否存在LPR。許多隨機(jī)對照試驗(yàn)表明安慰劑組與PPI治療組在改善LPR癥狀方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[32，35]。與Jin等[34]表明PPI能夠改善聲音狀況的研究相對應(yīng)的是另外一項(xiàng)由Hamdan等[35]進(jìn)行的研究，他們認(rèn)為PPI對癥狀改善并不顯著。一項(xiàng)meta分析總結(jié)了PPI治療可疑GERD相關(guān)的慢性喉炎的隨機(jī)對照研究，結(jié)論是PPI組與安慰劑組療效差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[36]。

除此之外，經(jīng)驗(yàn)性用藥試驗(yàn)對于那些療效欠佳的病例沒有任何診斷價(jià)值。如果應(yīng)用PPI對患者的咽喉部癥狀沒有明顯療效，有可能是該患者未患LPR，也有可能是存在對所選藥物不敏感的難治性LPR。經(jīng)驗(yàn)性試驗(yàn)，即每日兩次PPI應(yīng)用超過2個(gè)月，可能存在治療費(fèi)用及不良反應(yīng)的雙重問題。目前，PPI的不良反應(yīng)引起了越來越多的重視，長期應(yīng)用PPI可以減少鈣質(zhì)的吸收，容易引起骨質(zhì)疏松以及髖部骨折，增加肺炎發(fā)生率，對心臟病發(fā)作以及腎臟疾病的發(fā)生也有影響，還會導(dǎo)致維生素B12吸收障礙[37]。因此，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用PPI治療LPR雖然有效，但其并不宜作為一個(gè)理想的診斷方法。

3.3 手術(shù)治療 對于有癥狀的非酸反流(職業(yè)用聲者中常見)、藥物及生活方式聯(lián)合療效不佳、反流嚴(yán)重、下食管括約肌功能不良、藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重、年輕患者避免長期用藥或經(jīng)濟(jì)原因等均可作為手術(shù)治療的適應(yīng)證。最常用和有效的術(shù)式是腹腔鏡下胃底折疊術(shù)，手術(shù)目的是恢復(fù)食管下括約肌張力，加強(qiáng)抗反流屏障功能以減少LPR事件的發(fā)生。腹腔鏡下胃底折疊術(shù)是目前臨床最常用和有效的術(shù)式[38-41]。

4 結(jié)論

目前來說，pH監(jiān)測(未來可能包括胃蛋白酶檢測)可以認(rèn)為是較準(zhǔn)確的診斷方法。但是，常規(guī)進(jìn)行pH監(jiān)測并不實(shí)際，但是可以作為可疑存在LPR患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)可供選擇的檢查。經(jīng)驗(yàn)性使用抗酸藥目前仍是診斷LPR的重要手段[42]。

鑒于LPR的診斷和治療中存在諸多問題，本病屬于一個(gè)多學(xué)科交叉的疾病，其診斷和治療需要內(nèi)科、外科、耳鼻咽喉科、兒科等科室的通力合作，也需要咽喉疾病的專家盡快共同制定LPR的診療流程或草案，按照統(tǒng)一診療流程開展多中心的臨床研究，為LPR的診療指南的制定奠定研究基礎(chǔ)，促使LPR診斷和治療的規(guī)范化。

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Diagnosis and treatment of laryngopharyngeal reflux

Ma Jiangang， Duan Naichao， Jia Xiaofei

Department of Otorhinolaryngology， the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China

Ma Jiangang， Email: mjgent79@163.com

In otolaryngology practice， there is a rising concern with the current diagnosis and management of laryngopharyngeal reflux (LPR). Many common head and neck symptoms in LPR depend on empiric therapy，but there are many patients who show no overall improvement in the symptoms. This article reviews the otolaryngologists’ approach to LPR， the various ways in the diagnosis， and the guidelines in otolaryngology management of LPR.

pharyngitis; esophagitis，peptic; diagnosis; treatment

馬建剛，Email: mjgent79@163.com

R766

A

1004-583X(2017)01-0046-05

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.01.011

2016-12-21 編輯:武峪峰