楊 平，陳萬(wàn)林，白志生，鄭廣生

直接PCI術(shù)前血栓抽吸對(duì)支架植入球囊后擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血流程度及臨床預(yù)后的影響

楊 平，陳萬(wàn)林，白志生，鄭廣生

目的 探討直接經(jīng)皮冠脈介入(PCI)術(shù)前血栓抽吸對(duì)支架植入后球囊后擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血流程度及臨床預(yù)后的影響。方法 選取我院2012年5月—2015年5月收治行直接PCI術(shù)急性心肌梗死病人110例，依據(jù)支架置入前是否行血栓抽吸操作分為對(duì)照組(55例)和觀(guān)察組(55例)，比較兩組病人介入治療效果，住院用藥情況及主要不良心臟事件發(fā)生率等。結(jié)果 兩組病人介入治療效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組住院用藥情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組住院及隨訪(fǎng)主要不良心臟事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 直接PCI術(shù)前血栓抽吸對(duì)支架植入后球囊后擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血流程度及臨床預(yù)后并無(wú)明顯改善效果，還需進(jìn)一步尋找治療干預(yù)方案。

急性心肌梗死；冠狀動(dòng)脈；預(yù)后；血栓抽吸；支架置入后球囊后擴(kuò)張；經(jīng)皮冠脈介入術(shù)

已有研究顯示，支架置入后有效后擴(kuò)張對(duì)于預(yù)防急性心肌梗死病人再狹窄、靶病變血運(yùn)重建及血栓形成具有重要意義[1]。近年來(lái)支架置入后球囊后擴(kuò)張(PSBD)技術(shù)已被廣泛用于行急性心肌梗死經(jīng)皮冠脈介入(PCI)術(shù)臨床治療，但大量研究顯示，PSBD易導(dǎo)致病人術(shù)后血栓形成，誘發(fā)冠狀動(dòng)脈慢血流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[2-3]。近期A(yíng)CCF/AHA心肌梗死臨床指南認(rèn)為支架置入前行血栓抽吸可有效改善冠狀動(dòng)脈血流，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；但有關(guān)這方面研究結(jié)果尚存在一定爭(zhēng)議。本次研究以我院2012年5月—2015年5月收治行直接PCI術(shù)急性心肌梗死病人110例作為研究對(duì)象，依據(jù)支架置入前是否行血栓抽吸操作分為對(duì)照組(55例)和觀(guān)察組(55例)；比較兩組病人介入治療效果、住院用藥情況及主要不良心臟事件發(fā)生率等，探討直接PCI術(shù)前血栓抽吸對(duì)PSBD冠狀動(dòng)脈血流程度及臨床預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2012年5月—2015年5月收治行直接PCI術(shù)急性心肌梗死病人110例，依據(jù)支架置入前是否行血栓抽吸操作分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組55例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(2010年)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②梗死相關(guān)動(dòng)脈直徑≥2.5 mm；③病變位于血管近中段；④支架放置后殘余狹窄>20%；⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑥病人及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①血液系統(tǒng)疾?。虎谀X血管疾病史；③入組前6個(gè)月消化道及視網(wǎng)膜出血；⑤嚴(yán)重臟器功能障礙；⑥入組前1個(gè)月心肺復(fù)蘇病史；⑦嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾?。虎噙^(guò)敏體質(zhì)；⑨基礎(chǔ)病變血管TIMI血流分級(jí) Ⅲ級(jí)；⑩臨床資料不全、脫落及失訪(fǎng)。

1.2 治療方法 入選病人接診后立即服用阿司匹林300 mg和氯吡格雷(300～600)mg，PCI術(shù)中持續(xù)滴注肝素(80～100)U/kg，保證活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)>正常值2～3倍；病人支架置入后均行球囊后擴(kuò)張，成功判定標(biāo)準(zhǔn)為支架內(nèi)殘余狹窄<20%、冠狀動(dòng)脈血流TIMI達(dá)Ⅲ級(jí)且存活；術(shù)后給予氯吡格雷75 mg/d≥12個(gè)月，阿司匹林100 mg / d終身維持。以支架置入前未行血栓抽吸操作設(shè)為對(duì)照組，反之則設(shè)為觀(guān)察組；抽吸裝置采用日本Kaneka Corporation生產(chǎn)ThrombusterⅡ型血栓吸引導(dǎo)管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①介入治療效果評(píng)價(jià)包括術(shù)后即刻病變血管TIMI分級(jí)，術(shù)后 MBG 分級(jí)及術(shù)后ST 段回落程度；其中術(shù)后ST 段回落程度分為無(wú)回落(<30%)，部分回落(30%～70%)及完全回落(>70%)[5]。②住院用藥類(lèi)型包括替羅非班、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、阿司匹林、氯吡格雷及他汀類(lèi)。③記錄病人住院期間和隨訪(fǎng)1個(gè)月內(nèi)主要心臟不良事件，主要包括靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建、再發(fā)心肌梗死及死亡等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組介入治療效果比較 兩組介入治療效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組介入治療術(shù)后效果比較 例(%)

2.2 兩組住院用藥情況比較 兩組住院用藥情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人住院用藥情況比較 例(%)

2.3 兩組住院及隨訪(fǎng)主要不良心臟事件發(fā)生率比較 兩組住院及隨訪(fǎng)主要不良心臟事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組住院及隨訪(fǎng)期間預(yù)后情況比較 例(%)

3 討 論

大量臨床研究顯示，支架置入球囊后擴(kuò)張可有效提高支架膨脹及貼壁效果，避免再狹窄及其他心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。但對(duì)于行直接PCI急性心肌梗死病人是否應(yīng)行球囊后擴(kuò)張尚未有明確定論。部分學(xué)者研究認(rèn)為，因冠狀動(dòng)脈炎癥及血液黏稠度水平較重，病人行球囊后擴(kuò)張可增加血栓形成及無(wú)復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致遠(yuǎn)期預(yù)后不佳[8]；相對(duì)于非急性心肌梗死者，急性心肌梗死應(yīng)用PSBD可增加隨訪(fǎng)心肌梗死再發(fā)生率及死亡率；同時(shí)PSBD用于急性心肌梗死病人盡管可降低病變血管血運(yùn)重建率，但亦可能導(dǎo)致無(wú)復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)上升[9]。 近年來(lái)，血栓抽吸在降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及改善心肌血流灌注方面效果被廣泛報(bào)道，并收入歐美國(guó)家心肌梗死防治指南；已有研究顯示，血栓抽吸可顯著改善術(shù)后 MBG 分級(jí)水平，降低隨訪(fǎng)死亡率[10-11]；此外多項(xiàng)Meta分析證實(shí)，血栓抽吸單用或與替羅非班聯(lián)用均可有效改善直接PCI病人臨床預(yù)后[12-14]。但目前尚缺乏支架置入前血栓抽吸應(yīng)用有無(wú)冠狀動(dòng)脈血流及臨床預(yù)后改善作用的相關(guān)報(bào)道。

本研究中，兩組病人性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病，急性心肌梗死病史，PCI既往史及冠狀動(dòng)脈造影情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示本次研究具有良好匹配性和可比性。兩組病人介入治療效果、住院用藥情況，住院及隨訪(fǎng)主要不良心臟事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示血栓抽吸用于行PSBD急性心肌梗死病人并無(wú)改善冠狀動(dòng)脈血流及臨床預(yù)后作用。筆者對(duì)于臨床是否應(yīng)給予行PCI急性心肌梗死病人常規(guī)血栓抽吸持保留態(tài)度。但需要注意的是，本次研究對(duì)象均為接受球囊后擴(kuò)張病人，臨床實(shí)踐中無(wú)法對(duì)其在支架置入時(shí)進(jìn)行預(yù)測(cè)；對(duì)于進(jìn)行PSDB適應(yīng)癥目前尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，而本研究中選擇病人均為支架放置后殘余狹窄>20%者，即易合并包括病變長(zhǎng)度、鈣化程度等在內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)因素，亦會(huì)對(duì)臨床預(yù)后造成不利影響。

綜上所述，直接PCI術(shù)前應(yīng)用血栓抽吸對(duì)支架植入后球囊后擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血流程度及臨床預(yù)后并無(wú)明顯改善效果，還需進(jìn)一步尋找治療干預(yù)方案。

[1] Zhang Q，Qiu JP，Zhang RY，et al.Improved outcomes from transradial over transfemoral access in primary percutaneous coronary intervention for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction and upstream use of tirofiban [J].Chin Med J(Engl)，2013，126： 1063-1068．

[2] 任曉楠，王樂(lè)豐，王明生，等.早期應(yīng)用大劑量替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死病人急診介入術(shù)后血小板聚集功能及活性的影響[J].中華心血管病雜志，2012，40(2)：131-135.

[3] Zhang ZJ，Marroquin OC，Stone RA，et al.Differential effects of post-dilation after stent deployment in patients presenting with and without acute myocardial infarction [J].Am Heart J，2010，160(3)： 979-986．

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38(8)：675-690．

[5] Eeckhout E，Kern MJ.The coronary no-reflow phenomenon： a review of mechanisms and therapies [J].Eur Heart J，2011，22(9)： 729-739.

[6] 李蕾，韓江莉，李海燕，等.抗血小板藥物抵抗對(duì)急性心肌梗死患者再發(fā)心臟缺血事件的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(38)：2677-2680.

[7] Zia MI，Ghugre NR，Connelly KA，et al.Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention is associated with reduced myocardial edema，hemorrhage，microvascular obstruction and left ventricular remodeling [J].J Cardiovasc Magn Reson，2012，14(3)： 19.

[8] Li XD，Yang YJ，Hao YC，et al.Effect of pre-procedural statin therapy on myocardial no-reflow following percutaneous coronary intervention： a meta analysis [J].Chin Med J(Engl) ，2013，126(4)： 1755-1760．

[9] 丁曉軍，王點(diǎn)，邱林林.血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班治療急性心肌梗死患者的臨床研究[J].藥學(xué)研究，2014，33(8)：478-480；491.

[10] 尹達(dá)，朱皓，周旭晨，等.急性心肌梗死直接 PCI 先行血栓抽吸對(duì)預(yù)后的影響[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33(3)：235-239.

[11] 馬玉良，王偉民，劉健，等.急性 ST段抬高心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的血栓處理策略[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2010，18(1)：9-12.

[12] 曲虹，丁美精，方詩(shī)忠.血栓抽吸鹽酸替羅非班在急性心肌梗死急診介入治療中的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015，36(3)：307-309.

[13] O’Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction： a report of the American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J].J Am Coll Cardiol，2013，61(5)： e78-140．

[14] Zhang Q，Zhang RY，Qiu JP，et al.One-year clinical outcome of interventionalist- versus patient-transfer strategies for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction： results from the REVERSE-STEMI study [J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2011，4(6)： 355-362．

(本文編輯王雅潔)

陜西省寶雞市人民醫(yī)院(陜西寶雞 721000)，E-mail：lemonyanp@126.com

引用信息：楊平，陳萬(wàn)林，白志生，等.直接PCI術(shù)前血栓抽吸對(duì)支架植入后球囊后擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血流程度及臨床預(yù)后的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2941-2943.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.030

1672-1349(2016)24-2941-03

2016-01-27)