熊 鹿，羅彩東，劉云兵，文 宇，邱清艷

經(jīng)皮電刺耳迷走神經(jīng)治療心臟X綜合征的臨床療效觀察

熊 鹿，羅彩東，劉云兵，文 宇，邱清艷

目的 觀察經(jīng)皮電刺激耳迷走神經(jīng)治療心臟X綜合征的臨床療效。方法 80例心臟X綜合征病人隨機(jī)分成對照組(n=40)和試驗組(n=40)。對照組給予硝酸異山梨酯片治療，試驗組給予經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激，治療8周，觀察治療前后兩組心絞痛發(fā)作頻率、運(yùn)動負(fù)荷試驗及心率變異性的變化情況。結(jié)果 試驗組與對照組胸痛癥狀緩解總有效率分別為55.0%和20.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。試驗組平板運(yùn)動時ST段壓低>0.1 mV的持續(xù)時間明顯縮短，運(yùn)動后ST段壓低幅度顯著降低及運(yùn)動至心絞痛出現(xiàn)的時間明顯延長，與治療前及對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組心率變異性各參數(shù)顯著改善，與治療前及對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 經(jīng)皮電刺激耳迷走神經(jīng)能緩解心臟X綜合征病人心絞痛癥狀，提高病人運(yùn)動耐量。

心絞痛；心臟X綜合征；迷走神經(jīng)刺激；運(yùn)動平板試驗

心臟X綜合征(cardiac syndrome X，CSX)是指以勞力型心絞痛發(fā)作為突出癥狀，心電圖運(yùn)動試驗陽性，冠狀動脈造影正常，而又無冠狀動脈痙攣現(xiàn)象的一類病征，又稱微血管性心絞痛。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為可能與冠狀動脈血流儲備下降、內(nèi)皮功能紊亂、炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗、雌激素缺乏、神經(jīng)精神功能異常等因素有關(guān)[1-3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)可能參與了CSX的發(fā)病[4]。本課題組的前期研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮電刺激耳迷走神經(jīng)(transcutaneous auricular vagus nerve stimulation，ta-VNS)能改善CSX病人心臟自主神經(jīng)功能，可能對CSX具有潛在的治療作用[5]。因此，本試驗觀察ta-VNS治療前后CSX病人心絞痛發(fā)作頻率、心電圖運(yùn)動試驗缺血型ST段壓低幅度等指標(biāo)的變化，探討ta-VNS對CSX病人的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2014年1月—2015年6月在綿陽市中心醫(yī)院心臟中心確診為X綜合征的病人80例，隨機(jī)分為迷走神經(jīng)刺激組(試驗組)和安慰劑治療組(對照組)。其中試驗組40例，男性8例，女性32例；年齡47歲～64歲(54.2歲±6.8歲)。對照組40例，男性9例，女性31例；年齡49歲～65歲(55.3歲±7.1歲)。兩組間性別、年齡、心絞痛發(fā)作頻率、體重指數(shù)、高脂血癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 X綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]①具有典型的勞累性胸痛；②有心肌缺血客觀依據(jù)，靜息心電圖顯示心肌缺血或運(yùn)動激發(fā)試驗陽性(標(biāo)準(zhǔn)為ST段水平或下斜型下移≥0.1 mV，持續(xù)時間≥2 min)，核素心肌灌注顯像顯示心肌缺血；③冠狀動脈造影正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 心外膜冠狀動脈痙攣、瓣膜性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、各種類型的心肌病、左心室肥厚及其他引起心絞痛樣發(fā)作的疾病(如消化道疾病和胸壁、胸膜疾病)等，同時除外糖尿病等代謝性和內(nèi)分泌性疾病。

1.4 治療方法 試驗組使用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀(蘇州醫(yī)療器材有限公司)對迷走神經(jīng)耳支進(jìn)行電刺激。刺激方法、參數(shù)設(shè)置參考本課題組的前期研究[5]，經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激對X綜合征病人心率變異性的影響，刺激強(qiáng)度為1 mA，頻率為(20～30) Hz，脈沖持續(xù)時間為1 ms，每日2次，每次30 min，8周為1療程。對照組口服硝酸異山梨酯片5 mg，每日2次，連續(xù)治療8周。

1.5 觀察指標(biāo) 心率變異性(HRV)分析：病人于檢查前12 h避免飲酒、進(jìn)食濃茶及咖啡。治療前及治療后8周所有病人分別進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢查，采用美國DM與北京美高儀公司生產(chǎn)的ECGLAB型心電工作站，將動態(tài)心電圖(Holter)記錄的心電信號輸入分析系統(tǒng)進(jìn)24 h HRV時域分析。

平板運(yùn)動試驗：應(yīng)用12導(dǎo)活動平板機(jī)和BRUCE方案，于治療前后09：00～11：00行平板運(yùn)動試驗。以運(yùn)動后R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段水平或下斜型下移>0.1 mV持續(xù)1 min為運(yùn)動試驗陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.6 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：同等活動強(qiáng)度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，運(yùn)動負(fù)荷試驗(-)；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，運(yùn)動負(fù)荷試驗(-)；無效：未滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至病情加重[8]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組HRV時域分析指標(biāo)比較 治療前，試驗組和對照組HRV時域指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束時，試驗組HRV時域指標(biāo)較治療前均顯著升高(P<0.05)；對照組HRV時域指標(biāo)較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組HRV時域指標(biāo)較對照組均顯著升高(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后HRV時域指標(biāo)比較 (±s)

2.2 兩組臨床治療效果比較 試驗組治療總有效率達(dá)55.0%，對照組為20.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，試驗組治療效果顯著優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3 兩組臨床治療效果比較 例(%)

2.3 兩組平板運(yùn)動試驗比較 試驗組治療后總運(yùn)動時間、ST段下移1 mm時間較治療前延長(P<0.05)，最大ST段水平下移幅度較治療前降低(P<0.05)；對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束時，試驗組總運(yùn)動時間、ST段下移1 mm時間較對照組延長(P<0.05)，最大ST段水平下移幅度較對照組降低(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后平板運(yùn)動試驗比較 (±s)

3 討 論

心臟X綜合征病人的預(yù)后較好，但頻繁發(fā)作的心絞痛癥狀，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。2002年，美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心臟病學(xué)會(ACC)制定了CSX的臨床指南，與心絞痛的用藥類似，但效果并不理想。目前研究認(rèn)為，CSX病因復(fù)雜是導(dǎo)致其治療效果不佳的主要原因，針對不同病人的可能發(fā)病因素采取個體化的治療方案成為CSX臨床研究的重要課題。

高級神經(jīng)中樞通過交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)控制并調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)的正常活動。多種因素誘發(fā)中樞神經(jīng)功能失調(diào)可造成心臟血管功能異常[7]。既往研究發(fā)現(xiàn)，部分CSX病人存在迷走神經(jīng)功能障礙，這些病人的冠脈血流儲備量異于正常人，平均和最大舒張期儲備較正常人和無迷走神經(jīng)障礙病人均有降低[8]。目前，臨床評估迷走神經(jīng)活性較為困難，只能間接通過休息時的心率、心率變異性和動脈壓力感受器敏感性等來評價[9]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，迷走神經(jīng)刺激(vagusnerve stimulation，VNS)通過降低心率、改善心率變異性、提高NO含量、抗腎上腺素、抗炎癥和抗心律失常等機(jī)制對心臟具有保護(hù)作用[10-11]。迷走神經(jīng)耳支是迷走神經(jīng)在體表的唯一分支，分布于耳郭外側(cè)面耳甲腔及耳輪腳根部，是面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的混合支。

本課題組的前期研究發(fā)現(xiàn)，ta-VNS治療CSX 8周后心率變異性各參數(shù)較治療前顯著改善，提示ta-VNS具有類似VNS的治療作用。且該方法具有無創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，有更好的臨床應(yīng)用前景。

本研究發(fā)現(xiàn)，ta-VNS治療CSX 總有效率為55.0%，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明ta-VNS對CSX 病人心絞痛癥狀改善有幫助。同時ta-VNS治療也提高了CSX病人的運(yùn)動耐量，與對照組比較，試驗組由運(yùn)動開始到ST段壓低1 mm持續(xù)的時間明顯延長，運(yùn)動總時間也明顯延長，最大ST段水平下移幅度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。推測ta-VNS可能使CSX 病人的冠狀動脈血流量增加，心肌供氧增多，冠狀動脈血流儲備能力增強(qiáng)。值得注意的是，ta-VNS治療對部分CSX 病人無效，提示迷走神經(jīng)功能障礙僅僅是導(dǎo)致CSX發(fā)病的諸多因素之一。因此，ta-VNS有望成為CSX病人常規(guī)治療方法的重要補(bǔ)充，為CSX的治療提供了新思路。

然而，本研究也存在一定的局限性：①未闡明ta-VNS改善CSX 病人心絞痛癥狀，提高運(yùn)動耐量的確切機(jī)制；②未闡明ta-VNS聯(lián)合藥物治療是否優(yōu)于單純藥物治療，其療效尚需進(jìn)一步的研究來證實。因此，探討ta-VNS治療CSX的機(jī)制及進(jìn)一步評價其療效是未來研究的方向。

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(本文編輯王雅潔)

四川省綿陽市中心醫(yī)院(四川綿陽421000)，E-mail： xionglu187@126.com

引用信息：熊鹿，羅彩東，劉云兵，等.經(jīng)皮電刺耳迷走神經(jīng)治療心臟X綜合征的臨床療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2939-2941.

R541.4 R256.3

B

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2016-01-26)