李令建，湯艷萍

NMES聯(lián)合吞咽訓(xùn)練與單純吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的對比研究

李令建，湯艷萍

目的 評估神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)配合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效。方法 選擇經(jīng)過電視透視檢查診斷的腦卒中后吞咽障礙病人95例，隨機(jī)分成神經(jīng)電刺激組與吞咽訓(xùn)練組，神經(jīng)肌肉電刺激組45 例，吞咽訓(xùn)練組50 例。吞咽訓(xùn)練組僅給以單純吞咽訓(xùn)練，而神經(jīng)肌肉電刺激組同時給予神經(jīng)肌肉電刺激和吞咽訓(xùn)練治療。吞咽訓(xùn)練每次(30～60)min，神經(jīng)肌肉電刺激每次20 min，1 次/日，每周連續(xù)治療5 d ，休息2 d，4 周為一個療程。神經(jīng)肌肉電刺激組與吞咽訓(xùn)練組在治療前后分別進(jìn)行飲水試驗和藤島一郎吞咽障礙分級標(biāo)準(zhǔn)評估。結(jié)果 兩組治療前飲水試驗評分及吞咽障礙程度分級評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在治療4 周后，兩組飲水試驗評分均比治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組吞咽障礙程度分級評分比治療前顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。電刺激組治療后飲水試驗評分較吞咽訓(xùn)練組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；吞咽障礙程度評分較吞咽訓(xùn)練組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。4周治療后，兩組P物質(zhì)含量均比治療前顯著升高(P<0.05)。結(jié)論 神經(jīng)肌肉電刺激配合吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效優(yōu)于單純吞咽訓(xùn)練；神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙有效。

腦卒中；吞咽障礙；神經(jīng)肌肉電刺激；飲水試驗

據(jù)統(tǒng)計，在美國65 歲以上的老年人中，每年約有200 萬人因新發(fā)卒中而存在神經(jīng)功能障礙，其中有40%～50%存在不同程度的吞咽障礙[1]。Paciaroni等[2]調(diào)查了406 例急性卒中病人，用標(biāo)準(zhǔn)的臨床方法評價吞咽功能，發(fā)現(xiàn)發(fā)病后3 個月內(nèi)吞咽障礙的發(fā)生率為34.7%，其中在出血性卒中和大腦中動脈梗死中的發(fā)生更為頻繁。吞咽障礙可造成肺炎、營養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥，增加卒中病死率和醫(yī)療費(fèi)用，延長住院時間，對卒中的康復(fù)有顯著的影響[3]。

神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)是指采用低頻電流刺激結(jié)構(gòu)完整的下運(yùn)動神經(jīng)元，激活或引起肌肉收縮，提高肌肉功能或治療神經(jīng)肌肉疾患的一種治療方法[4]。腦卒中所致的吞咽障礙主要是由于舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的球麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害導(dǎo)致假性球麻痹[5]。而腦卒中的恢復(fù)機(jī)制在一定程度上依賴于局部炎癥過程的消散和缺血半暗帶血供的重新恢復(fù)。大量的證據(jù)表明腦皮質(zhì)可以進(jìn)行功能重塑[6]，近年來對大鼠的研究表明，電刺激能促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變，以及改變腦血管構(gòu)筑[7]。單純吞咽訓(xùn)練可以防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，通過對舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動，可提高吞咽反射的靈活性[8-9]。電刺激用于局部吞咽肌群可激活咽部肌肉，使咽部肌肉正常收縮，強(qiáng)化肌肉的協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能，建立和恢復(fù)吞咽反射的皮質(zhì)控制功能，故電刺激配合自主吞咽訓(xùn)練可使其效應(yīng)最大化。在腦卒中后肢體癱瘓的康復(fù)治療中，電刺激是一種廣泛應(yīng)用的治療方法，然而在腦卒中后吞咽障礙治療中卻是一種新的技術(shù)，有待進(jìn)一步研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后吞咽障礙病人，入選2012年6月—2015年1月在我院住院病人95例，男性60例，女性35例；年齡53歲～79 歲(66.84歲±8.58 歲)。隨機(jī)分成神經(jīng)電刺激組與吞咽訓(xùn)練組。吞咽訓(xùn)練組50例，女性20例，男性30例。電刺激組45例，女性15 例，男性30例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；為首次發(fā)病，病程>1 月；經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診為大腦半球損傷；意識清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合治療，年齡50歲～80 歲；經(jīng)電視透視檢查(Videofluorography，VF)診斷明確存在吞咽障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 意識障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙；拒絕按照試驗方案治療和評估者；佩帶心臟起搏器者(可能會影響起搏器的正常功能，引起室顫)；外周血管性疾病，如靜脈血栓形成，可能會引起栓子脫落；對刺激不能提供感覺反饋的病人；嚴(yán)重感染者(可能加重感染)；患惡性腫瘤者。

1.4 方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)藥物治療、運(yùn)動訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練組，接受單純吞咽訓(xùn)練；電刺激組，同時接受神經(jīng)肌肉電刺激和吞咽訓(xùn)練治療。

1.4.1 吞咽訓(xùn)練 包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練?；A(chǔ)訓(xùn)練一般先于攝食訓(xùn)練進(jìn)行，攝食訓(xùn)練開始進(jìn)行后仍可并用基礎(chǔ)訓(xùn)練。口、唇、臉頰、下頜及軟腭訓(xùn)練；舌的運(yùn)動訓(xùn)練；寒冷刺激法；聲帶內(nèi)收訓(xùn)練；咳嗽訓(xùn)練；聲門上吞咽訓(xùn)練；門德爾松(Mendelsohn)方法；促進(jìn)吞咽反射訓(xùn)練。攝食訓(xùn)練包括：進(jìn)食前保持環(huán)境安靜，使病人能集中注意力，減少誤吸。每口食物量從(3～5)mL開始，逐步增加，摸索合適的一口量。進(jìn)食的速度應(yīng)適當(dāng)放慢，一般以30 min內(nèi)攝入70%的食物量為宜。每次訓(xùn)練(30～60)min，1 次/日，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，4 周為一個療程。

1.4.2 電刺激治療 采用德國PHYSIOMED 醫(yī)用電子公司生產(chǎn)的Vocastim 吞咽言語診療儀對腦卒中后吞咽障礙病人進(jìn)行治療。在治療4 周前后分別對病人進(jìn)行飲水試驗和吞咽障礙程度分級評分。病人于坐位時飲30 mL溫水，觀察全部飲完的狀況及時間。該試驗共分5級，每一級對應(yīng)相應(yīng)得分，評估獲得分?jǐn)?shù)越低，吞咽功能越好。吞咽障礙分級標(biāo)準(zhǔn)：采用藤島一郎制定的吞咽障礙程度分級量表，分1～10 級，每一級對應(yīng)相應(yīng)得分，分?jǐn)?shù)越高，吞咽功能越好。

1.5 觀察指標(biāo) 在4 周治療前后進(jìn)行飲水試驗和藤島一郎吞咽障礙分級標(biāo)準(zhǔn)評估，觀察電刺激配合吞咽訓(xùn)練及單純吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料分析 吞咽訓(xùn)練組、電刺激組分別有45例、50例病人完成訓(xùn)練，并進(jìn)入結(jié)果分析。95例病人中，男60例，女35例，腦梗死60例，腦出血25例，年齡66.84歲±8.58歲。兩組治療前性別、年齡、腦卒中類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料

2.2 兩組飲水試驗評分、吞咽程度分級評分 兩組治療前飲水試驗評分及吞咽障礙程度分級評分無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4周治療后，兩組飲水試驗評分均比治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組吞咽障礙程度分級評分均比治療前顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組飲水試驗評分、吞咽程度分級評分比較(±s)

2.3 兩組P物質(zhì)含量比較 兩組治療前P物質(zhì)含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組P物質(zhì)含量均比治療前顯著升高(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組P物質(zhì)含量比較(±s)

3 討 論

吞咽障礙是一種常見腦卒中后并發(fā)癥。有研究顯示，腦卒中后6 個月內(nèi)，79%～92%的吞咽障礙病人能夠逐漸恢復(fù)到卒中前的飲食狀態(tài)[10]。而兩周后吞咽障礙病人較難自愈，發(fā)病一個月后發(fā)生率仍然高達(dá)16%以上[11]。因此，本研究選擇發(fā)病1 月后的病例，以排除自愈造成的干擾。另一個選擇標(biāo)準(zhǔn)是半球腦卒中，排除了腦干損傷和腦神經(jīng)病變病人。原因是神經(jīng)肌肉電刺激頸部下運(yùn)動神經(jīng)元而發(fā)揮作用，而腦干損傷通常導(dǎo)致下運(yùn)動神經(jīng)元失去功能或變性。因此，本研究暫不納入腦干損傷病人。高齡老年人因機(jī)體衰老，支配吞咽的神經(jīng)、肌肉功能逐漸減退和失調(diào)，加上老年人的張口幅度減小，咀嚼功能降低，唾液分泌減少。所以，高齡老年人常有吞咽障礙、誤吸危險[12]。由于高齡老年人器官功能趨于衰退，貯備力減少，適應(yīng)能力減弱，機(jī)體自穩(wěn)性差，在疾病或應(yīng)急狀態(tài)下則很容易發(fā)生功能不全或衰竭現(xiàn)象，病情變化較快，且恢復(fù)較慢。又由于其代謝功能紊亂，免疫功能下降，在原發(fā)病基礎(chǔ)上更易發(fā)生感染或其他并發(fā)癥，造成嚴(yán)重后果。因此，本研究排除80 歲以上老年病人，以減少老年性吞咽障礙的影響及提高課題研究的安全性。本課題是一個初期的、小樣本的臨床研究，因此，未對半球腦卒中的病變位置及嚴(yán)重程度進(jìn)行分類比較。

口腔周圍肌肉的運(yùn)動訓(xùn)練有助于在咀嚼吞送時增強(qiáng)與運(yùn)動有關(guān)的口腔周圍肌肉的肌力，改善控制能力。促進(jìn)吞咽反射的方法可引起下頜的上下運(yùn)動和舌部的前后運(yùn)動，繼而引發(fā)吞咽。下頜回縮使會厭向后傾斜，會厭谷的容積擴(kuò)大，氣道入口狹窄，從而保護(hù)氣道。轉(zhuǎn)頭吞咽使咽扭曲，關(guān)閉受損側(cè)的咽部，使食團(tuán)從功能更好的一側(cè)通過。吞咽訓(xùn)練是國內(nèi)外臨床醫(yī)師和技師常用的吞咽障礙治療方法，其原理清晰且療效顯著[13]。在應(yīng)用吞咽訓(xùn)練方法治療過程中，發(fā)現(xiàn)部分病人較難準(zhǔn)確完成所有相關(guān)訓(xùn)練項目，如聲帶內(nèi)收訓(xùn)練、聲門上吞咽訓(xùn)練等，這可能與病人年齡偏大、胸廓活動度減小、肺活量降低等有關(guān)。本研究顯示，吞咽訓(xùn)練組經(jīng)治療后飲水試驗評分及吞咽障礙程度分級評分明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，且按吞咽障礙程度分級量表的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為70.0%，吞咽功能明顯改善。

經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激常常用在神經(jīng)支配的肌肉上，以恢復(fù)運(yùn)動單位的功能，促進(jìn)肌肉收縮，特別是Ⅱ型肌纖維的收縮，增加肌肉力量[14-15]。吞咽是一種由許多肌肉參加的反射性活動，既復(fù)雜，又調(diào)節(jié)，可以在大腦皮質(zhì)的影響下隨意進(jìn)行。腦損傷后，吞咽肌群廢用導(dǎo)致肌肉萎縮，而利用電刺激可能提高音調(diào)，增加或幫助激活肌肉。中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，持續(xù)刺激可增強(qiáng)或重建皮質(zhì)中樞，恢復(fù)吞咽反射的皮質(zhì)控制功能。反復(fù)電刺激可使休眠狀態(tài)的突觸被代償使用[16-17]。本課題研究結(jié)果表明，電刺激配合吞咽訓(xùn)練治療后飲水試驗評分及吞咽障礙程度分級評分明顯優(yōu)于單純吞咽訓(xùn)練(P<0.05)，且按吞咽障礙程度分級量表的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為88.9%，吞咽功能明顯改善，與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果相近[8]，電刺激治療吞咽障礙療效肯定。兩組經(jīng)治療后無一痊愈，可能是因為治療療程較短，治療強(qiáng)度不夠。因此，對腦卒中嚴(yán)重程度和病變部位進(jìn)行分類研究，以及明確神經(jīng)肌肉電刺激的電極片放置部位、參數(shù)選擇，是將來研究中尚需要解決的問題。P物質(zhì)和吞咽功能有密切聯(lián)系，通過治療后發(fā)現(xiàn)，P物質(zhì)含量有所增加，表明病人吞咽功能障礙得到改善。

吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙是有效的；神經(jīng)肌肉電刺激配合吞咽訓(xùn)練治療比單純吞咽訓(xùn)練療效更好；神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后吞咽障礙有效，具有臨床應(yīng)用價值；神經(jīng)肌肉電刺激的電極片放置部位及刺激參數(shù)有待進(jìn)一步研究明確。

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(本文編輯王雅潔)

新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院(烏魯木齊 830000)，E-mail：guangdchenl@163.com

引用信息：李令建，湯艷萍.NMES聯(lián)合吞咽訓(xùn)練與單純吞咽訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的對比研究 [J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(24)：2880-2882；2899.

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.009

1672-1349(2016)24-2880-04

2016-02-16)