杜金玲，劉 健，蔣衛(wèi)民，占美錦

高血壓中醫(yī)辨證分型與SPECT測量GFR和估算腎小球率過濾相關(guān)性探討

杜金玲1，劉 健2，蔣衛(wèi)民2，占美錦1

目的 探討高血壓病人中醫(yī)辨證分型與(SPECT)技術(shù)測量的腎小球?yàn)V率過率(GFR)和估算腎小球率過濾(eGFR)之間的相關(guān)性。方法 收集高血壓病住院病人154例，參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則制定辨證標(biāo)準(zhǔn)，分為肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證4型。測定血肌酐，并估算eGFR；通過使用SPECT儀測定GFR。結(jié)果 154例原發(fā)性高血壓病人eGFR組、GFR組，兩組間比較GFR組陽性率明顯高于eGFR組(P<0.05)。 痰濕壅盛證組和陰虛陽亢證組GFR、eGFR具有明顯差異(P<0.05)。中醫(yī)辨證分型在CKD分期中兩種測量方式無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 SPECT技術(shù)測量的GFR較MODE公式計(jì)算出的eGFR陽性率高，敏感性強(qiáng)。當(dāng)中醫(yī)辨證分型為陰虛陽亢和痰濕壅盛證時(shí)出現(xiàn)高血壓早期腎損害，SPECT檢測更為敏感。

原發(fā)性高血壓；早期腎損害； 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化體層顯像術(shù)； 中醫(yī)辨證分型；腎小球?yàn)V過率

高血壓是常見病、多發(fā)病，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國2015年高血壓患病人數(shù)在 3億人以上[1]。高血壓病人44%伴腎功能受損[2]，而腎臟功能的損傷又會(huì)影響血壓的調(diào)節(jié)功能。但腎臟的早期損害往往是隱匿的，在高血壓疾病進(jìn)展中，腎損害在早期不容易被檢測出，檢測方法特異性不高。隨著核醫(yī)學(xué)的發(fā)展，通過使用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化體層顯像術(shù)(SPECT)的腎動(dòng)態(tài)顯像與腎小球?yàn)V過率(GFR)測定，不僅可以提高檢出率，且由于它的無創(chuàng)性，現(xiàn)在已經(jīng)在臨床中逐步推廣應(yīng)用[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)通過改良的適合中國人的MORD公式：eGFR[mL/(min·1.73)m2]=175×Scr(mg/dL)-1.234×年齡(歲)-0.179×0.799(女性)[4]，與SPECT計(jì)數(shù)存在差異。本研究以SPECT技術(shù)測量的GFR為標(biāo)準(zhǔn)，回顧性研究分析 154例住院高血壓病病人的臨床資料，探討高血壓病中醫(yī)辨證分型與兩種計(jì)算方式之間差異的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性研究2014年1月—2016年3月江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科的高血壓住院病人154例。符合中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg)。排除各種繼發(fā)性高血壓和其他原因所致的高血壓腎損害。入選病例154例，男性78例，女性 76例，年齡30歲～82歲；病程(18.09±10.13)年。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，分為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛4型。CKD分期標(biāo)準(zhǔn)：按2012年KDIGO指南分期[2]：CKD1期：eGFR≥90 mL/(min·1.73 m2)；CKD2期：eGFR(60～89)mL/(min·1.73 m2)；CKD3期：eGFR(30～59)mL/(min·1.73 m2)；CKD4期：eGFR(15～29)mL/(min·1.73 m2)；CKD5期：eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)。將SPECT測量的腎小球?yàn)V過率設(shè)為GFR組；將適合中國人的MORD公式計(jì)算的腎小球?yàn)V過率設(shè)為eGFR組，并進(jìn)行分析。

1.2 生化指標(biāo)檢測 所取受試病人血液標(biāo)本均為空腹靜脈血，由江蘇省中醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一抽取并檢測，eGFR通過改良的適合中國人的MORD公式：eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=175 ×Scr(mg/dL)-1.234×年齡(歲)-0.1790×0.799(女性)計(jì)算得出。

1.3 SPECT 腎臟動(dòng)態(tài)顯像標(biāo)準(zhǔn)化檢測99 mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像法 GFR測定：腎動(dòng)態(tài)顯像前30 min病人先飲水300 mL ～ 500 mL或8 mL/kg，于肘靜脈彈丸樣注射顯像劑，根據(jù)設(shè)定模式進(jìn)行動(dòng)態(tài)采集。完成后，應(yīng)用計(jì)算機(jī)程序處理，按Gates計(jì)算總腎GFR由江蘇省中醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一檢測。

1.4 觀察指標(biāo) 各中醫(yī)證型SPECT測量的GFR，MORD計(jì)算出的eGFR。

2 結(jié) 果

2.1 154例原發(fā)性高血壓病人GFR組、eGFR組GFR陽性率(見表1) 兩組比較，GFR組陽性率明顯高于eGFR組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.48，P<0.05)。

表1 GFR組、eGFR組GFR陽性率的關(guān)系

2.2 高血壓病人中醫(yī)證型與GFR、eGFR的關(guān)系(見表2) 痰濕壅盛證組和陰虛陽亢證組GFR、eGFR差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 高血壓病人中醫(yī)證型與eGFR、GFR的關(guān)系(±s)mL

2.3 高血壓病人中醫(yī)辨證與CKD分期的關(guān)系(見表3) 中醫(yī)辨證分型在CKD分期中兩種測量方式無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 高血壓病人中醫(yī)辨證與CKD分期的關(guān)系( GFR組/eGFR組) 例

3 討 論

高血壓及高血壓腎損害是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，是一種以血壓升高導(dǎo)致腎功能受損而出現(xiàn)一系列臨床癥狀的疾病，在中醫(yī)典籍中尚未記載和論述。 但歷代醫(yī)家對高血壓病的病因、病機(jī)、臨床癥狀已有相關(guān)的記載和論述。將高血壓病歸屬于“眩暈”“頭痛”“腰痛”范疇，并根據(jù)其所表現(xiàn)的癥狀來進(jìn)行辨證論治?！秲?nèi)經(jīng)》對“眩暈”“頭痛”有較為全面的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為主要責(zé)之于肝腎二臟，如《素問·至真要大論》病機(jī)十九條云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?！端貑枴の迮K生成》言： “頭痛巔疾，下虛上實(shí)，過在足少陰、巨陽，甚則入腎……下虛者，腎虛也，故腎虛則頭痛”。張燕等[5]研究指出陰虛陽亢型、陰陽兩虛型病人腎臟損傷明顯。陰虛陽亢>陰陽兩虛>痰濕壅盛>肝火亢盛，陰虛陽亢證對腎臟的損傷高于其他證型。仲昱等[6]對169例高血壓腎損害病人進(jìn)行中醫(yī)癥候?qū)W研究，發(fā)現(xiàn)高血壓腎損害的病機(jī)重點(diǎn)在腎，早期以陰虛為主、氣虛次之，中期陰虛和氣虛并重，晚期氣血陰陽俱虛，而以氣虛最重。臨床通常認(rèn)為本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎陰虛為本，肝陽上亢、痰濕壅盛為標(biāo)。一般高血壓病人初期多表現(xiàn)為實(shí)證，肝陽上亢證，痰濕壅盛證，隨著病情加重，病程延長耗損肝腎陰血，陰不制陽出現(xiàn)氣血陰陽虧虛變?yōu)樘摪Y，陰虛陽亢證、陰陽兩虛證。早期高血壓腎損害多處于良性腎小球動(dòng)脈硬化階段，如早期發(fā)現(xiàn)、合理治療，腎小球動(dòng)脈硬化可出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。但高血壓腎損害的早期多因常規(guī)檢查靈敏度低而無異常發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腎功能出現(xiàn)明顯異常時(shí)，已不可逆轉(zhuǎn)。高血壓腎損害病人隨著GFR的下降，表明腎功能損害的加重。

腎小球?yàn)V過率是評(píng)估腎功能最重要指標(biāo)。傳統(tǒng)的菊粉清除率、內(nèi)生肌酐清除率測量方法繁瑣，臨床上不常規(guī)使用；尿素(BUN)、肌酐(Cr)在腎功能不全早期可不上升，且受飲食及多種因素影響，不能早期反映臨床癥狀出現(xiàn)之前腎功能受損情況及分腎功能；多項(xiàng)臨床研究表明[7-8]，SPECT技術(shù)對于高血壓病早期腎損害在顯像腎小球?yàn)V過率的敏感性高于一般腎功能檢查，可以明確腎動(dòng)脈病變及雙腎血供情況；判斷腎功能及分腎功能早期改變，指標(biāo)穩(wěn)定，且相對檢查比較簡單，方便。在早期高血壓當(dāng)中，大多腎功能檢測都在正常范圍，而腎動(dòng)態(tài)顯像已發(fā)現(xiàn)峰值下降、峰時(shí)延長、半排時(shí)間延長以及GFR下降等?？杉霸绨l(fā)現(xiàn)高血壓病人早期腎損害。本研究結(jié)果也證明以SPECT技術(shù)測量的GFR較適合中國人的MORD公式計(jì)算出的eGFR，陽性率高，敏感性強(qiáng)。

本研究結(jié)果表明，隨著中醫(yī)辨證分型，證型由實(shí)證到虛癥，GFR呈遞減趨勢，但痰濕壅盛和陰虛陽亢之間GFR無明顯下降，說明腎功能在一定程度上有代償。中醫(yī)辨證分型為此兩種證型時(shí)，已經(jīng)出現(xiàn)高血壓腎功能損害。中醫(yī)辨證分型為陰陽兩虛證時(shí)差異明顯，腎小球率過濾出現(xiàn)下降。臨床高血壓病人出現(xiàn)中醫(yī)辨證分型為實(shí)證時(shí)，應(yīng)早期干預(yù)，早期治療。當(dāng)中醫(yī)辨證分型為虛癥及虛實(shí)夾雜的病人，可能已經(jīng)出現(xiàn)腎功能的損害。而當(dāng)出現(xiàn)陰陽兩虛證時(shí)，腎功能受損已較為嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病人痰濕壅盛證組和陰虛陽亢證組應(yīng)用SPECT測量的GFR與適合中國人的MORD公式計(jì)算出的eGFR存在明顯差異，表明此兩種證型出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)用此兩種方式測量腎小球?yàn)V過率，偏差較大。中醫(yī)辨證分型在CKD分期中兩種測量方式無明顯差異。考慮CKD分級(jí)為等級(jí)資料分類，對GFR具體數(shù)值的精細(xì)度變化不敏感，因此中醫(yī)辨證分型不能從中發(fā)現(xiàn)在等級(jí)資料劃分中兩種測量方式之間的關(guān)系。

當(dāng)出現(xiàn)中醫(yī)辨證分型為陰虛陽亢和痰濕壅盛證時(shí)可能出現(xiàn)高血壓早期腎損害。當(dāng)中醫(yī)辨證分型為此兩種證型時(shí)，兩種測量方式差異較大，臨床應(yīng)重視。

[1] 余學(xué)清.高血壓是慢性腎臟病進(jìn)行性發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[J].中華內(nèi)科雜志，2009(6)：443-444.

[2] Riella MC.Kidney Disease：improving Global Outcomes (KDIGO) CKD work group.KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease[J].Kidney International Supplements，2013，3(1)：1-150.

[3] 馬迎春，左力，張春麗，等.腎動(dòng)態(tài)顯像法測定腎小球過率在腎功能不同分期中的適用性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(5)：351-353.

[4] Ma YC，Zuo L，Chen JH，et al.Modified glomerular filtration rate estimating equation for Chinese patients with chronic kidney disease[J].Journal of the American Society of Nephrology Jasn，2006，17(10)：2937-2944.

[5] 寧凝.高血壓病中醫(yī)辨證分型與危險(xiǎn)因素及靶器官損害相關(guān)性研究[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[6] 紀(jì)俊俊，周長磊，董彬，等.中醫(yī)治療高血壓腎損害研究進(jìn)展[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2012，28(9)：804-805.

[7] 董怡，王文平，曹佳穎，等.超聲造影定量技術(shù)與核醫(yī)學(xué)腎圖評(píng)價(jià)腎功能不全的相關(guān)研究[J].中華腎臟病雜志，2010，26(7)：516-519.

[8] 方佳麗，陳正，潘光輝，等.99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)估活體供腎功能[J].中華泌尿外科雜志，2008，29(1)：31-34.

(本文編輯王雅潔)

江蘇省中醫(yī)藥局資助項(xiàng)目(No.YB2015012)； 江蘇省六大人才高峰資助項(xiàng)目(No.2015WSN048)

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京210029)；2.江蘇省中醫(yī)院

蔣衛(wèi)民 ，E-mail：jwm0410@163.com

R544.1 R255.3

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.24.006

1672-1349(2016)24-2871-03

2016-09-16)

引用信息：杜金玲，劉健，蔣衛(wèi)民，等.高血壓中醫(yī)辨證分型與SPECT測量GFR和估算腎小球率過濾相關(guān)性探討. [J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(24)：2871-2873.