徐 爽，康春芳，高 亮，朱 玲，李俊岑，李 龍，康春雨

（1.米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院美容皮膚科 四川 成都 610000；2.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 遼寧 大連 116622）

脈沖染料激光和CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德治療增生性瘢痕療效觀察

徐 爽1，康春芳1，高 亮1，朱 玲1，李俊岑1，李 龍2，康春雨1

（1.米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院美容皮膚科 四川 成都 610000；2.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院 遼寧 大連 116622）

目的：探討595nm脈沖染料激光和10 600nm CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德治療增生性瘢痕的療效。方法：收集筆者科室2013年1月-2016年7月使用595nm脈沖染料激光和10 600nm CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德治療增生性瘢痕患者的臨床資料，采用雙盲法，根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：經(jīng)過6～12個(gè)月的隨訪，45例增生性瘢痕患者，顯效11例（占24.4%），有效29例（占64.4%），無效5例（占11.1%），有效率為88.8%。結(jié)論：595nm脈沖染料激光和10 600nm CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德治療增生性瘢痕安全有效，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

曲安奈德；595nm激光；點(diǎn)陣激光；綜合治療；增生性瘢痕

瘢痕是創(chuàng)傷后組織修復(fù)愈合的最終結(jié)果。修復(fù)過程中發(fā)生異?？蓪?dǎo)致組織過度增生而形成增生性瘢痕[1]。增生性瘢痕突出皮面，形狀不規(guī)則，潮紅充血，有灼痛和瘙癢感，嚴(yán)重影響患者外觀和心理，故對(duì)于增生性瘢痕的治療研究極為重要。目前,主要的治療方法包括糖皮質(zhì)激素注射、外科手術(shù)切除、放射治療、硅凝膠外用、激光照射、壓迫療法、干擾素注射等[2]。但由于單一療法的復(fù)發(fā)率較高，故多采用兩種或兩種以上方法聯(lián)合治療[3]。本研究采用595nm脈沖染料激光和10 600nm CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德治療增生性瘢痕，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2013年1月-2016年7月在米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院行595nm脈沖染料激光和10 600nm CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德治療增生性瘢痕的患者45例，其中男9例，女36例，年齡12～35歲，平均為21歲。瘢痕部位：面部12例，胸部9例，肩胛部11例，胸部、肩胛部均有8例，胸部、面部、下頜部、肩部均有5例。其中34例患者的瘢痕由皮膚感染、痤瘡引起，主要分布在面部、下頜和胸部；9例患者的瘢痕由外傷或單純毛囊炎引起，2例患者的瘢痕由其他不明原因引起。所有患者均有不同程度的瘢痕增生和痛癢感，瘢痕發(fā)紅并高出正常皮膚1～5mm。患者全身狀況良好，瘢痕區(qū)無感染。

1.2 治療方法

1.2.1 曲安奈德局部注射：根據(jù)瘢痕的部位，可采取相應(yīng)的體位以1ml注射器抽取曲安奈德(1ml∶40mg)，行原液注射。具體做法：①暴露瘢痕部位，用碘酒、酒精消毒瘢痕局部皮膚；②從瘢痕周邊基底部分點(diǎn)注入，邊進(jìn)針邊推藥，使瘢痕明顯膨隆并呈蒼白色，表面呈橘皮樣外觀；③注射完畢后，瘢痕局部以消毒紗布?jí)浩戎寡罅细采w并固定。每30d注射1次，3次為1個(gè)療程。

1.2.2 595nm脈沖染料激光聯(lián)合10 600nm CO2點(diǎn)陣激光治療：Vbeam血管激光治療儀（美國CANDELA 公司），波長595nm，治療參數(shù)為：脈寬6ms，能量密度8.75J/cm2，光斑為7mm，DCD（動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)）噴射/間隔時(shí)間為：20/10ms。10 600nm點(diǎn)陣激光為美國科醫(yī)人公司產(chǎn)品，每次治療面積控制在直徑1cm以內(nèi)，外用2%利多卡因局部封包麻醉，1h后開始治療。每個(gè)皮損先行點(diǎn)陣激光治療，能量密度控制在12.5mJ／cm2，點(diǎn)陣密度在100個(gè)點(diǎn)／cm2，皮損出現(xiàn)焦糊狀即可，必要時(shí)可重復(fù)治療2～3次，3個(gè)月治療1次，治療3～5次后可見瘢痕組織逐漸縮小、萎縮。在醫(yī)患雙方都認(rèn)可的情況下，再繼續(xù)進(jìn)行治療。點(diǎn)陣激光共治療3～5次，染料激光治療6～10次。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：采用雙盲法，患者均于治療完成后6～12個(gè)月進(jìn)行臨床療效評(píng)定。顯效：瘢痕組織出現(xiàn)明顯萎縮，瘢痕表面平整，無或僅有少量血管增生，顏色接近正常膚色或有輕度的色素沉著，質(zhì)地柔軟，瘙癢和疼痛癥狀較前顯著改善或完全消失；有效：瘢痕組織縮小但不顯著，瘢痕表面可見少量血管增生，顏色較紅，可有明顯色素沉著或色素脫失，瘙癢及疼痛均較輕；無效：治療后瘢痕組織范圍、顏色及瘙癢、疼痛等癥狀較前無明顯改善。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：見表1。45例患者，經(jīng)595nm脈沖染料激光和10 600nm CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德治療后，有效率達(dá)88.8%，其中顯效11例(占24.4%),有效29例(占64.4%),無效5例(占11.1%)。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：患者，女，12歲，因狗咬傷鼻部瘢痕7年余入院就診。臨床檢查：鼻部見不規(guī)則形狀的紅褐色斑印，中央可見紅色血管，周圍呈乳白色，表面凹凸不平，患者自述有癢痛感（見圖1A）。診斷：鼻部增生性瘢痕。治療計(jì)劃：每隔30d聯(lián)合治療1次，每次聯(lián)合治療方案：①激光照射前，采用曲安奈德原液(1ml∶40mg)局部注射瘢痕；②采用595nm染料激光局部照射瘢痕，脈寬6ms，能量8.75J/cm2；③采用10 600nm點(diǎn)陣激光局部照射瘢痕，deep模式（可達(dá)真皮層），覆蓋面積為0.5%，能量12.5J/cm2。 隨訪觀察：①在第2次聯(lián)合治療后，患者鼻部瘢痕顏色變淺，與周邊組織邊界模糊，自述癢痛感減輕（見圖1B）；②在第5次聯(lián)合治療后，患者鼻部瘢痕顏色明顯變淺，接近正常膚色，與周邊組織過渡自然。瘢痕平整，質(zhì)地柔軟，瘙癢和疼痛癥狀較前顯著改善（見圖1C）。

圖1 A鼻部增生性瘢痕治療前

圖1 B聯(lián)合治療2次后

圖1 C聯(lián)合治療5次后

2.2.2 病例2：患者，女，17歲，因車禍傷致面部瘢痕15d余來院治療。臨床檢查：左眼上方可見紅褐色斑印，右眼內(nèi)眥下方至顴骨部可見兩條長約5cm蚓狀斑印，鼻梁處亦可見一紅褐色橫行月牙狀斑印。中央呈紅色，周圍呈乳白色，表面凹凸不平，部分皮下組織較硬(如圖2A)。診斷：面部增生性瘢痕。治療計(jì)劃：①前3次治療：每隔30d聯(lián)合治療1次，每次聯(lián)合治療。方案：激光照射前采用曲安奈德原液(1ml∶40mg)局部注射瘢痕；采用595nm激光局部照射瘢痕，脈寬6ms，能量8.75J/cm2；采用10 600nm點(diǎn)陣激光局部照射瘢痕，deep模式（可達(dá)真皮層），覆蓋面積為0.5%，能量12.5J/cm2。②第4～5次治療：每隔30d治療1次，僅采用595nm脈沖染料激光局部照射瘢痕，脈寬6ms，能量8.75J/cm2；③第6～8次治療：每隔3個(gè)月聯(lián)合治療1次，每次聯(lián)合治療方案：采用595nm脈沖染料激光局部照射瘢痕，脈寬6ms，能量8.75J/cm2；采用10 600nm點(diǎn)陣激光局部照射瘢痕， deep模式（可達(dá)真皮層），覆蓋面積為0.5%，能量12.5J/cm2。隨訪觀察：①第3次聯(lián)合治療后，患者面部瘢痕顏色變淺，體積逐漸縮小，與周邊組織邊界模糊，自述癢痛感減輕（見圖2B）；②第8次聯(lián)合治療后，患者面部瘢痕質(zhì)地柔軟，顏色明顯變淺，接近正常膚色，瘢痕平整，與周邊組織過渡自然。瘙癢和疼痛癥狀自述明顯減輕（見圖2C）。

圖2 A面部增生性瘢痕治療前

圖2 B聯(lián)合治療3次后

圖2 C聯(lián)合治療8次后

3 討論

瘢痕是由各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，是人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中必然的產(chǎn)物。傷口愈合過程中膠原的合成代謝與降解代謝之間的平衡被破壞即可形成病理性瘢痕[5]。增生性瘢痕是病理性瘢痕的一種，形成的主要原因是真皮層細(xì)胞外基質(zhì)的異常堆積。細(xì)胞外基質(zhì)以成纖維細(xì)胞分泌的Ⅰ、Ⅲ型膠原為主，而成纖維細(xì)胞釋放的多種細(xì)胞因子可以調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)代謝。所以，成纖維細(xì)胞功能活性的失調(diào)是導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)堆積和瘢痕異常增生的重要原因[6]。目前，已有多種成熟的針對(duì)于增生性瘢痕的治療方法，其中運(yùn)用最廣泛的有糖皮質(zhì)激素注射、外科手術(shù)切除、激光照射、放射治療、硅凝膠外用等。但研究表明單一療法往往很難有效控制病理性瘢痕的發(fā)展且復(fù)發(fā)幾率大，只有采取綜合治療，才可望在瘢痕防治上取得突破和顯著療效[7]。故本研究采用了595nm脈沖染料激光和10 600nm CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德進(jìn)行治療，并觀察其療效。

點(diǎn)陣激光治療是由Manstein等提出的基于點(diǎn)陣式光熱作用(fractional photothermolysis，F(xiàn)P) 理論的一種侵襲性低的激光磨削技術(shù)。與傳統(tǒng)激光的針對(duì)皮膚病變?nèi)棵娣e的片狀熱損傷不同，點(diǎn)陣激光治療的是小部分皮膚而導(dǎo)致三維的熱損傷區(qū)域，每個(gè)治療區(qū)域周圍形成環(huán)形組織凝固帶或熱損傷帶，為未損傷的正常組織通過周圍存在的細(xì)胞遷移使表皮細(xì)胞迅速修復(fù)，減少休工期[8]。該技術(shù)早期主要被應(yīng)用于皺紋減輕等美容學(xué)適應(yīng)證[9]，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于瘢痕治療。Waibel等[10]認(rèn)為其治療瘢痕的機(jī)制可能是由于一部分纖維瘢痕的去除和膠原結(jié)構(gòu)和成分的相對(duì)正?；?。臨床上，Ozog[11]利用點(diǎn)陣CO2激光治療成熟的燒傷瘢痕，發(fā)現(xiàn)受試者治療后外觀得到明顯改善，并且膠原結(jié)構(gòu)顯著改善。Lee 等[12]同樣發(fā)現(xiàn)受試者經(jīng)點(diǎn)陣激光治療后基質(zhì)金屬蛋白酶1的表達(dá)明顯上調(diào)，而轉(zhuǎn)化生長因子和堿性成纖維生長因子水平明顯下調(diào)。該結(jié)果證明點(diǎn)陣激光的確可以改變瘢痕區(qū)細(xì)胞外基質(zhì)的代謝調(diào)節(jié)能力。因此，在本研究中筆者選用了點(diǎn)陣激光進(jìn)行治療。

595nm染料激光主要作用于瘢痕組織中增生的組織，起到封閉血管或破壞血管組織的作用，最終減少瘢痕組織營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，從而抑制瘢痕生長或使其發(fā)生萎縮。并且臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，經(jīng)595nm染料激光治療后不良反應(yīng)較少。研究者認(rèn)為這可能與其動(dòng)態(tài)冷卻裝置有關(guān)，在每次激光脈沖前數(shù)十毫秒將冷卻劑噴射至皮膚，使患者疼痛減輕，保護(hù)表皮不受損傷, 大大減少了表皮內(nèi)色素對(duì)激光的吸收，從而減少不良反應(yīng)的發(fā)生[13]。然而，有研究表明595nm 波長的激光仍難以到達(dá)皮下, 僅對(duì)于其位置較淺的部分具有治療作用[14]。點(diǎn)陣激光的基本治療可減少細(xì)胞外基質(zhì)堆積，并改變其膠原蛋白成分，經(jīng)過多次反復(fù)治療，使增生或肥大的瘢痕逐漸萎縮被正常的膠原組織取代，皮損縮小、變平。而595nm染料激光主要作用于瘢痕組織中增生的組織，封閉血管或破壞血管組織，使瘢痕組織失去或減少營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，從而抑制瘢痕生長或使其發(fā)生萎縮。所以，筆者聯(lián)合點(diǎn)陣激光和595nm激光，以達(dá)到深部治療和雙重治療的目的。

曲安奈德是合成的糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素對(duì)增生性瘢痕和瘢痕疙瘩均有治療作用。其基本作用機(jī)制是干擾炎癥細(xì)胞的遷移與吞噬作用，并通過抑制血管再形成，造成瘢痕區(qū)養(yǎng)料供給障礙。其次，它還有抑制成纖維細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞的有絲分裂，減少膠原合成，增加膠原酶活性，加速膠原降解的作用[15]。研究表明，瘢痕疙瘩皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素不僅可抑制血小板源性生長因子基因表達(dá)從而抑制成纖維細(xì)胞增殖；還可通過抑制前膠原基因表達(dá)從而抑制蛋白合成；通過減少膠原酶抑制因子使膠原酶活性增加從而加速膠原的降解，最終使瘢痕疙瘩變軟、變平[16]。陳全華等[17]在瘢痕切除后給予局部注射曲安奈德聯(lián)合治療耳廓瘢痕疙瘩，發(fā)現(xiàn)曲安奈德能抑制結(jié)締組織，并且其臨床效果顯著。此外，江中洪等[18]的臨床研究表明在手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用曲安奈德局部注射加術(shù)后放療治療瘢痕疙瘩療效肯定，針對(duì)早期瘢痕表面潮紅或紫色，增厚且質(zhì)地硬，又痛又癢的增生性瘢痕，聯(lián)合運(yùn)用糖皮質(zhì)激素注射，可以有效緩解癢痛癥狀。但是，藥物成分的有效表皮遞送需要穿透表皮的能力，不同的患者、不同的部位及瘢痕的大小等因素需要多次注射，或者患者對(duì)藥物敏感性極強(qiáng)，單純的藥物注射治療可能出現(xiàn)注射藥物周圍組織萎縮，但是紅斑依舊明顯；或者在注射后瘢痕萎縮，出現(xiàn)色素沉著；更有部分患者面部出現(xiàn)痤瘡[19]。所以由于注射次數(shù)的增多出現(xiàn)的相關(guān)副作用，使得糖皮質(zhì)激素的長期運(yùn)用受到限制[20]。而點(diǎn)陣激光的精確，均勻的柱狀汽化組織帶，有助于促進(jìn)藥物穿過表皮屏障的遞送。Haedersdal等[21]在臨床試驗(yàn)中注意到剝脫性點(diǎn)陣激光治療后外用甲基5-氨基酮戊酸的吸收更強(qiáng)，且可以從激光產(chǎn)生的渠道徑向擴(kuò)散到周圍的真皮層。Waibel等[22]對(duì)各種外傷的增生性瘢痕患者進(jìn)行剝脫性點(diǎn)陣激光治療后即刻表面應(yīng)用濃度為10mg/ml或20mg/ml曲安奈德懸液治療，結(jié)果瘢痕整體外觀及皮膚質(zhì)地改善明顯的同時(shí)皮膚顏色也有輕度改善。因此，筆者在治療中選用曲安奈德局部注射治療，緩解患者的痛癢癥狀，明顯改善瘢痕外觀。同時(shí)還增加了595nm激光和10 600nm點(diǎn)陣激光聯(lián)合輔助治療，以提高療效，并減少副作用。

本研究中45例增生性瘢痕患者，有效率達(dá)88%以上，且患者無明顯不良反應(yīng)。綜上所述，適度的595nm脈沖染料激光和10 600nm CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合曲安奈德治療增生性瘢痕安全、有效，但由于本組病例資料有限，還有待于臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]Monstrey S, Middelkoop E, Vranckx JJ, et al. Updated Scar Management Practical Guidelines: Non-invasive and invasive measures[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2014,67(8):1017-1025.

[2]Ozog DM, Liu A, Chaffins ML, et al. Evaluation of Clinical Results,Histological Architecture, and Collagen Expression Following Treatment of Mature Burn Scars With a Fractional Carbon Dioxide Laser[J]. J AMA Dermatol,2013,149(1):50-57.

[3]馬林梟,鮑濟(jì)洪,陳斌.瘢痕∶評(píng)估、防治、早期干預(yù)方法的研究與進(jìn)展[J].中國組織工程研究,2015,20:3253-3257.

[4]MB vdW, WE T, MC B. Rasch analysis of the Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) in burn scars[J]. Qual Life Res,2012,21(1):13-23.

[5]陳稀,蔡金輝,陳葵,等.醋酸曲安奈德配合585nm脈沖染料激光治療增生性瘢痕療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué),2009,18(7):985-987.

[6]王春梅.瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的綜合治療.見∶戚可名，薛富善.整形外科特色治療技術(shù)[M].北京∶科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:750-773.

[7]劉開東.三種方法綜合治療增生性瘢痕[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2009,15(1):23-24.

[8]Manstein D,Herron GS,Sink RK,et al. Fractional photothermolysis: A new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury [J].Lasers Surg Med,2004,34(5):426-438.

[9]Waibel J,Beer K. Ablative fractional laser resurfacing for the treatment of a third-degree burn [J].J Drugs Dermatol,2009,8(3):294-297.

[10]Waibel J,Beer K, Narurkar V, et al.Preliminary observations on fractional ablative resurfacing devices:Clinical impressions[J].J Drugs Dermatol,2009,8(5):481-485.

[11]Ozog DM,Liu A,Chaffns ML,et al. Evaluation of clinical results, histological architecture, and collagen expression following treatment of mature burn scars with a fractional carbondioxide laser[J].JAMA Dermatol,2013,149(1):50-57.

[12]Lee WR,Shen SC,Lai HH,et al. Transdermal drug delivery enhanced and controlled by erbium:YAG laser: a comparative study of lipophilic and hydrophilic drugs [J].J Control Release,2001,75(1-2):155-166.

[13]尹璐,程艷,唐密,等.595nm激光與點(diǎn)陣激光聯(lián)合治療增生性瘢痕療效觀察[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2014,11(3):693-695.

[14]楊青,馬麗,楊森,等.595nm可調(diào)脈寬染料激光治療血管性皮膚病433例[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2004,11(2):146-147.

[15] Sakamoto T,Oya N,Shibuya K,et al.Dose-response relationship and dose op timization in radiotherapy of postoperative keloids [J]. Radiother Oncol,2009,91:271-276.

[16]馬立國,饒穎慧,吳春濤,等.兩種方法聯(lián)合放療治療瘢痕疙瘩的療效比較[J].河北醫(yī)藥,2010,32(14):1868-1870.

[17]陳全華,彭友林.瘢痕切除即刻局部注射曲安奈德聯(lián)合放療治療耳廓瘢痕疙瘩療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué),2012,21(3):619-620.

[18]江中洪,韓帥,薛強(qiáng)東,等.瘢痕核心摘除術(shù)聯(lián)合局部注射醋酸曲安奈德和90鍶-90釔敷貼治療病理性瘢痕的療效觀察[J].中國美容整形外科雜志,2012,23(7):399-401.

[19]陳稀,蔡金輝,陳葵,等.醋酸曲安奈德配合585nm脈沖染料激光治療增生性瘢痕療效分析[J].中國美容醫(yī)學(xué),2009,17(7):985-987.

[20]陳向東,劉健航,汪蓓青,等.染料激光與曲安奈德聯(lián)合治療增生性瘢痕的療效觀察[J].臨床皮膚科雜志,2002,31(4):235-236.

[21]Haedersdal M,Sakamoto FH,Farinelli WA,et al. Fractional CO2 laser-assisted drug delivery [J]. Lasers Surg Med,2010,42(2):113-122.

[22]Waibel JS,Wulkan AJ,Shumaker PR,et al.Treatment of hypertrophic scars using laser and laser assisted corticosteroid delivery [J].Lasers Surg Med,2013,45 (3):135-140.

編輯/李陽利

Clinical observation of triamcinolone combined 595nm pulsed dye laser and 10 600nm CO2lattice laser for treatment of hypertrophic scars

XU Shuang1, KANG Chun-fang1, GAO Liang1, ZHU Ling1, LI Jun-cen1, LI Long2, KANG Chun-yu1
(1.Department of Skin, Milan Bavii Medical Aesthetic Hospital, Chengdu 610000, Sichuan, China; 2. Xinhua Hospital Affliated to Dalian University Dalian 116622,Liaoning,China)

Objective To assess the effcacy of triamcinolone combined 595nm pulsed dye laser and the 10 600nm CO2lattice Laser for treatment of hypertrophic scars.Methods45 patients who suffered from the hypertrophic scars which located on the torso, limbs and face were treated with triamciolone combined with the 595 nm laser and lattice Laser. All patients come from our department from January 2013 to July 2016. Clinical assessments of the scars height, redness and ect, with double blind method. Results Through 6-12 months following up, the signifcant effective patients was 11 cases (24.4%), the effective patients was 29 cases (64.4%), and the ineffective patients was 5 cases(11.1%). Conclusion The combination of triamcinolone and 595nm pulsed dye laser and Lattice Laser for treatment of hypertrophic scars is a safe and effective therapy with less complications, worth promoting.

triamcinolone; 595nm pulsed dye laser; lattice laser; comprehensive treatment; hypertrophic scar

R619+.6

A

1008-6455(2016)12-0066-04

2016-09-14

2016-11-20