崔立文 徐金升

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

動靜脈內(nèi)瘺在老年透析患者中的應(yīng)用

崔立文 徐金升

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050011)

血液透析；血管通路；動靜脈內(nèi)瘺

透析患者人群逐步進入老齡化〔1〕，據(jù)報道，美國>75歲的老年終末期腎臟病患者2000～2013年增長了44%，遠遠大于20～44歲(增長率為14%)和45～64歲(增長率為19%)〔2〕。我國近10 年內(nèi)的血液透析患者血管通路仍主要以動靜脈內(nèi)瘺(AVF)為主，同時長期性中心靜脈導(dǎo)管(CVC)也得到了廣泛應(yīng)用，透析用血管通路出現(xiàn)多元化趨勢，在這種背景之下，老年患者如何根據(jù)自身特點選擇適合的血管通路包括內(nèi)瘺成熟期過渡通路的選擇是臨床工作者需要關(guān)注的問題之一。其次，目前在老年患者何時建立AVF仍有爭議及哪些因素影響老年患者AVF成熟認識尚不統(tǒng)一。本文對AVF在老年透析患者中的應(yīng)用予以綜述。

1 血管通路的選擇

2006年腎臟疾病患者生存質(zhì)量(KDOQI)指南認為，年輕人和老年人在血管通路的選擇上沒有不同〔3〕，即都需要遵循“內(nèi)瘺第一”的原則。研究表明，在透析人群尤其是65歲及以上老年人中，與使用自體血管或移植血管內(nèi)瘺患者相比，使用CVC導(dǎo)致的死亡率升高50%〔4，5〕，由此看來對于老年患者而言，使用不同類型的血管通路確實與病死率相關(guān)。且與非老年透析患者相比，老年患者的依從性不良、自我護理不足、血容量控制不佳造成更多的透析頻率等諸多因素導(dǎo)致CVC確實比AVF更容易出現(xiàn)感染、出血、血栓、靜脈狹窄等并發(fā)癥。所以目前老年人群仍然遵循著“內(nèi)瘺第一”的血管通路建立原則，減少導(dǎo)管使用及其依賴天數(shù)進行永久內(nèi)瘺通路的操作應(yīng)該提上日程。這與英國腎臟病協(xié)會〔6〕在2011年公布的血管通路臨床實踐指南中提倡的一致。但值得思考的是，這些研究均為回顧性研究，其結(jié)果只說明使用CVC透析與病死率增加相關(guān)，而CVC的使用是否為病死率增加的直接原因尚待進一步研究。另外，有學(xué)者〔7〕提出在超過80歲的老齡應(yīng)用AVF的透析患者中，移植物內(nèi)瘺(AVG)的選擇優(yōu)于自體AVF，這一觀點還需要前瞻性多中心大樣本研究來驗證。

但是目前無論是國內(nèi)還是國外，在老年尤其是大于80歲的透析患者往往會偏離“內(nèi)瘺第一”的原則〔8〕?？紤]與以下因素有關(guān)：①就診于腎臟病?？茣r間較晚或老年透析患者經(jīng)歷長時間的慢性腎臟病的診治過程，醫(yī)患雙方早期保護血管的意識較差，導(dǎo)致內(nèi)瘺手術(shù)困難；②老年患者動脈中膜鈣化和內(nèi)膜粥樣硬化的發(fā)生率較高〔9〕，內(nèi)瘺用靜脈條件也較差，內(nèi)瘺手術(shù)失功率高；③建立內(nèi)瘺時間延遲，錯過最佳時機；并且一旦建立，內(nèi)瘺成熟時間延長、成熟不良發(fā)生率高；④由于血栓或狹窄等并發(fā)癥引起的內(nèi)瘺長期通暢率低，且內(nèi)瘺發(fā)生并發(fā)竊血的概率較高；⑤老年患者AVF并發(fā)癥的處理及維護其長期功能良好可能需要更多的介入措施，風險更大；⑥老年患者具有更多的心腦血管病的高危因素，預(yù)期壽命較短；由此看來，AVF在老年透析患者表現(xiàn)為手術(shù)難度大、成熟不良及失功率高、并發(fā)癥及干預(yù)治療多、獲益及價值不大等〔10〕，有報道老齡是內(nèi)瘺成功和成熟的危險因素〔11〕。所以目前以CVC作為老年透析患者的長期血管通路成為一種趨勢〔12〕。由此可見，老年透析患者先以“內(nèi)瘺第一”為原則，但要結(jié)合其自身狀況進行個體化選擇。

2 首次建立AVF的時機

目前的臨床指南推薦腎小球濾過率估算值小于15 ml·min-1·1.73 m2時就應(yīng)聯(lián)系血管外科進行血管通路的建立。但是最新研究表明在透析前6～9個月甚至更早建立AVF并不能給內(nèi)瘺的成熟帶來更多的好處〔13〕。2011年，英國腎臟病協(xié)會〔6〕血管通路臨床實踐指南建議：建立血管通路的時間應(yīng)根據(jù)腎功能減退的速度、合并其他疾病情況和手術(shù)方式來決定。對于老年人透析通路時機的選擇，上述因素需要綜合考慮，適時建立AVF。

3 AVF成熟期過渡通路的選擇

研究顯示〔14〕66%建立AVF的老年患者在使用AVF透析之前就已經(jīng)去世，可能因為沒有及時開始透析，也可能因為AVF沒有成熟，老年患者并沒有從提前建立的AVF中獲益并且還增加了手術(shù)操作的成本和風險，故國外很少在透析前提前建立AVF為血液透析做準備〔15〕。當患者需要進入透析而沒有成熟的AVF時，應(yīng)建立過渡通路。在首次透析的人群，老年人的CVC使用率非常高；70%的美國透析患者首次血管通路首選CVC〔16〕；在加拿大75～84 歲的老人首次血管通路導(dǎo)管使用率為79%，85歲以上88%〔17〕。在國內(nèi)，目前同樣主要選擇CVC作為過渡通路。但是對于首次血管通路選擇CVC的老年透析患者來說，會增加中心靜脈狹窄的發(fā)生、影響以后AVF的成熟，所以應(yīng)該盡量避免應(yīng)用CVC作為過渡通路。

4 影響老年透析患者AVF成熟的因素

AVF成熟需要滿足3個“6”條件，即直徑>6 mm；距離皮下<6 mm；流量大于600 ml/min。目前，20%～60%的AVF因無法成熟而不能用于血液透析治療〔18〕。AVF的功能受多種因素影響，貫穿于對手術(shù)預(yù)判、術(shù)前血管評估、術(shù)中對于手術(shù)細節(jié)的掌控、術(shù)后隨訪監(jiān)測等各個環(huán)節(jié)，需要綜合評價和預(yù)測。為進一步提高AVF使用的成功率，多項研究圍繞這一問題進行，目的是早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺失功的危險因素并給予積極防治。Hod 等〔19〕在美國多中心的20 360例透析人群的研究中，預(yù)測了內(nèi)瘺失功的模型：發(fā)現(xiàn)高齡、女性、黑人、糖尿病、心衰、就診腎科專科時間較晚等是透前內(nèi)瘺失功的高危因素。但此觀點目前認識上也尚未達成一致，Olsha等〔20〕認為糖尿病不是內(nèi)瘺失功的危險因素。Lok等〔21〕認為高齡并不是內(nèi)瘺失功的危險因素，伴糖尿病和不伴糖尿病在建立內(nèi)瘺失功方面無差別。同樣有研究認為〔22〕大于75歲的透析患者內(nèi)瘺成熟等同于年輕患者，經(jīng)過細心地術(shù)前評估及熟練的手術(shù)操作技巧均可以避免高齡帶來的內(nèi)瘺失功風險〔23〕。Silva等〔24〕認為靜脈直徑>2.5 mm是內(nèi)瘺成熟的保障。Dageforde等〔25〕報道：在158例透析患者研究中，內(nèi)瘺吻合的靜脈內(nèi)徑<2.7 mm在半年內(nèi)內(nèi)瘺失功發(fā)生率超過1/3，表明內(nèi)瘺用靜脈內(nèi)徑同樣為內(nèi)瘺失功的一個重要影響因素。對于每個老年個體而言，影響自體AVF成熟障礙的因素較多，對于危險因素的規(guī)避重于對于不良后果的挽救。

綜上，自體AVF仍然是老年透析患者血管通路的第一選擇，但應(yīng)根據(jù)患者實際情況個體化選擇，有時可不必遵循AVF，AVG和CVC的血管通路選擇順序。適時建立AVF作為血液透析前準備，盡量避免CVC作為AVF的成熟期過渡通路選擇。目前來說，在老年透析患者中尚有待多中心大型隨機對照研究對比AVF、AVG、CVC通暢率、并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。

1Schmidt RJ.Informing our elders about dialysis：is an age-attuned approach warranted〔J〕?Clin J Am Soc Nephrol，2012；7(1)：185-91.

2US Renal Data System.USRDS 2013 annual data report：atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States，national institutes of health，national institute of diabetes and digestive and kidney diseases〔EB/OL〕.https://www.usrds.org/atlas B.aspx.

3National Kidney Foundation.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for vascular access〔J〕.Am J Kidney Dis，2006;48(Suppl 1)：S176-243.

4Astor BC，Eustace JA，Powe NR，etal.Type of vascular access and survival among incident hemodialysis patients：the choices for healthy outcomes in caring for ESRD(CHOICE) study〔J〕.J Am Soc Nephrol，2005；16(5)：1449-55.

5Xue JL，Dahl D，James P，etal.The association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly medicare ESRD patients〔J〕.Am J Kidney Dis，2003；5(42)：1013-9.

6Fluck R,Kumwenda M.Clinical practice guidelines vascular access for hemodialysis〔EB/OL〕.http://www.renal.org/guidelines.

7DeSilva RN,Patibandla BK,Vin Y,etal.Fistula first is not always the best strategy for the elderly〔J〕.J Am Soc Nephrol,2013;24(8):1297-304.

8Vachharajani TJ，Moist LM，Glickman MH，etal.Elderly patients with CKD--dilemmas in dialysis therapy and vascular access〔J〕.Nat Rev Nephrol，2014；10(2)：116-22.

9Bessias N，Paraskevas KI，Tziviskou E，etal.Vascular access in elderly patients with end-stage renal disease〔J〕.Int Urol Nephrol，2008；40(4)：1133-42.

10Patel ST，Hughes J，Mills JL.Failure of arteriovenous fistula maturation：an unintended consequence of exceeding Dialysis Outcome Quality Initiative guidelines for hemodialysis access〔J〕.J Vasc Surg，2003；38(3)：439-45.

11Lok CE，Allon M，Moist L，etal.Risk equation determining unsuccessful cannulation events and failure to maturation in arteriovenous fistulas (REDUCE FTM I)〔J〕.J Am Soc Nephrol，2006；17(11)：3204-12.

12Vachharajani TJ，Moossavi S，Jordan JR，etal.Reevaluating the fistula first initiative in octogenarians on hemodialysis〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol，2011；6(7)：1663-7.

13Hod T，Patibandla BK，Vin Y，etal.Arteriovenous fistula placement in the elderly：when is the optimal time〔J〕?J Am Soc Nephrol，2015；26(2)：448-56.

14Moist LM，Lok CE，Vachharajani TJ，etal.Optimal hemodialysis vascular access in the elderly patient〔J〕.Semin Dial，2012；25(6)：640-8.

15Al-Jaishi AA，Lok CE，Garg AX，etal.Vascular access creation before hemodialysis initiation and use：a population-based cohort study〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol，2015；10(3)：418-27.

16Drew DA，Lok CE,Cohen JT,etal.Vascular access choice in incident hemodialysis patients：a decision analysis〔J〕.J Am Soc Nephrol，2015；26(1)：183-91.

17Canadian institute for health information.Canadian organreplacement register annual report.Treatment ofend stage organ failure in Canada，2000 to 2009〔EB/OL〕.https：//secure.cihi.ca/free_products/2011_CORR_Annual_Report_final_e.pdf.

18Dixon BS.Why don′t fistulas mature〔J〕?Kidney Int,2006;70(8)：1413-22.

19Hod T，Desilva RN，Patibandla BK，etal.Factors predicting failure of AV "fistula first" policy in the elderly〔J〕.Hemodial Int，2014；18(2)：507-15.

20Olsha O，Hijazi J，Goldin I，etal.Vascular access in hemodialysis patients older than 80 years〔J〕.J Vasc Surg，2015；61(1)：177-83.

21Lok CE，Oliver MJ，Su J，etal.Arteriovenous fistula outcomes in the era of the elderly dialysis population〔J〕.Kidney Int，2005；67(6)：2462-9.

22Borzumati M，F(xiàn)unaro L，Mancini E，etal.Survival and complications of arteriovenous fistula dialysis access in an elderly population〔J〕.J Vasc Access，2013；14(4)：330-4.

23Robbin ML，Chamberlain NE，Lockhart ME，etal.Hemodialysis arteriovenous fistula maturity：US evaluation〔J〕.Radiology，2002；225(1)：59-64.

24Silva MB Jr,Hobson RW,Papas PJ,etal.A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures：impact of preoperative noninvasive evaluation〔J〕.J Vasc Surg，1998；27(2)：302-7.

25Dageforde LA，Harms KA，F(xiàn)eurer ID，etal.Increased minimum vein diameter on preoperative mapping with duplex ultrasound is associated with arteriovenous fistula maturation and secondary patency〔J〕.J Vasc Surg，2015；61(1)：170-6.

河北省自然科學(xué)基金項目(No.H2012206157)

徐金升(1964-)，男，博士，主任醫(yī)師，主要從事腎臟病研究。

崔立文(1975-)，男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事腎臟病研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)20-5179-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.103

〔2016-06-29修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)