胡 丹，吳險(xiǎn)峰，涂衛(wèi)平

·新進(jìn)展·

血液透析相關(guān)性低血壓的臨床研究進(jìn)展

胡 丹，吳險(xiǎn)峰，涂衛(wèi)平*

血液透析(HD)是終末期腎臟病患者維持生命、改善生活質(zhì)量的主要治療措施，而血液透析相關(guān)性低血壓(IDH)是HD最常見的并發(fā)癥之一。IDA發(fā)生速度快，?？蓪?dǎo)致HD中斷以及其他如心肌受損、冠心病及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成等不良后果，甚至可增加HD患者的全因死亡率。所以，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治IDH，對(duì)改善患者預(yù)后和提高其生活質(zhì)量具有重要意義。本文回顧了IDH的判斷標(biāo)準(zhǔn)、流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素、防治措施，詳細(xì)敘述了IDH預(yù)防和治療的新進(jìn)展，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)IDH治療的新認(rèn)識(shí)。

血液透析濾過；低血壓；臨床研究；治療

胡丹，吳險(xiǎn)峰，涂衛(wèi)平.血液透析相關(guān)性低血壓的臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(6)：759-762.[www.chinagp.net]

HU D,WU X F,TU W P.Recent advances in clinical research of intradialytic hypotension[J].Chinese General Practice，2017，20(6)：759-762.

血液透析相關(guān)性低血壓(intradialytic hypotension，IDH)仍是困擾血液透析(hemodialysis，HD)患者生存的主要問題之一[1]。IDH可導(dǎo)致HD患者重要臟器的損害，如心臟、大腦，甚至全因死亡[2]。近期有研究發(fā)現(xiàn)，IDH是腔隙性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。CHANG等[4]研究表明，IDH可增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的發(fā)生率，且IDH發(fā)生越頻繁或HD前收縮壓越低，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓發(fā)生率越高。IDH還可導(dǎo)致HD中斷、心肌功能障礙，最終導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[5-6]。有研究表明，頻繁發(fā)生IDH的HD患者2年病死率達(dá)30.7%[7]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治IDH，可使HD順利進(jìn)行，提高患者的生活質(zhì)量，改善其預(yù)后。本文就IDH的判斷標(biāo)準(zhǔn)、流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制、相關(guān)危險(xiǎn)因素、防治措施等做一綜述。

1 IDH的判斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于IDH的判斷標(biāo)準(zhǔn)，目前各國(guó)學(xué)者說法不一[8-10]。ROSTOKER等[8]認(rèn)為，HD中收縮壓<100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或收縮壓下降>30 mm Hg即可判斷為IDH。而目前大家比較公認(rèn)的是美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)(National Kidney Foundation，NKF)制訂的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，K/DOQI)指南定義的IDH判斷標(biāo)準(zhǔn)：HD中收縮壓下降>20 mm Hg或收縮壓<90 mm Hg或平均動(dòng)脈壓降低>10 mm Hg 并出現(xiàn)低血壓癥狀，如頭痛、惡心嘔吐及痙攣，且需要臨床干預(yù)，如注射50 ml高濃度葡萄糖，擺特倫德倫伯格(Trendelenburg)臥位(即頭低腳高向右傾斜的體位)，甚至?xí)簳r(shí)停止HD等[9]。歐洲最佳實(shí)踐指南(The European Best Practice Guidelines，EBPG)則認(rèn)為，在HD過程中只要出現(xiàn)血壓降低及出現(xiàn)臨床癥狀且需要臨床干預(yù)這2個(gè)條件，就可以認(rèn)為是IDH[10]。

2 IDH的流行病學(xué)

對(duì)IDH發(fā)病率，各文獻(xiàn)的參考值不同[8-11]。有學(xué)者認(rèn)為，在HD過程中及HD后IDH發(fā)病率為20%～30%[11]。另有學(xué)者認(rèn)為，IDH發(fā)病率約為33%[8]。這可能是各透析中心的透析水平不一致所致，當(dāng)然，IDH定義上的差異也在一定程度上導(dǎo)致了其發(fā)病率的不同。

3 IDH的病因及發(fā)病機(jī)制

IDH發(fā)生的機(jī)制尚未完全清楚。目前大家比較公認(rèn)的是有效循環(huán)血容量減少、外周血管阻力降低，而其他因素幾乎是通過影響這兩方面來導(dǎo)致IDH發(fā)生的[12]。

3.1 有效循環(huán)血容量減少 HD時(shí)，血液透析器快速通過超濾將血管內(nèi)血容量轉(zhuǎn)移到體外設(shè)備，如果組織間隙的液體來不及代償性充盈血管，有效循環(huán)血容量大量、快速地減少即可導(dǎo)致有效血容量不足，進(jìn)而導(dǎo)致心室充盈量和心排血量減少，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[13]，從而導(dǎo)致IDH的發(fā)生。也有學(xué)者認(rèn)為，IDH的發(fā)生就是短時(shí)間內(nèi)心血管對(duì)有效循環(huán)血容量大量減少的不適當(dāng)應(yīng)答所致[11]。

3.2 外周血管阻力降低 當(dāng)有效循環(huán)血容量下降時(shí)，外周血管不能及時(shí)收縮升高血壓，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器缺血，出現(xiàn)一系列低血壓癥狀，而影響外周血管阻力的重要因子為一氧化氮(NO)。有研究表明，有低血壓傾向的患者進(jìn)行HD時(shí)，可觀察到NO水平升高[14]。氮氧化物在生理學(xué)上有2個(gè)公認(rèn)的作用：(1)高水平NO可舒張血管，從而導(dǎo)致血壓快速下降；(2)血管內(nèi)皮細(xì)胞通過釋放NO來控制血管的收縮與舒張功能[14]。近期有研究表明，血液中NO水平與HD中血壓降低有關(guān)，而NO又受HD前收縮壓影響，表明NO可能在HD時(shí)調(diào)節(jié)血壓中起重要作用[15]。

3.3 疾病因素 DAVENPORT等[16]研究表明，糖尿病腎病患者在血壓指導(dǎo)上依從性差，需要更高劑量的降壓藥來控制血壓，并且HD間期體質(zhì)量增加更多，更容易發(fā)生IDH。其可能是因糖尿病患者血管彈性差，當(dāng)HD有效循環(huán)血容量下降時(shí)，外周血管不能及時(shí)收縮導(dǎo)致血壓下降。外周血管收縮功能障礙、自主神經(jīng)病變、動(dòng)脈硬化及心血管病變(如左心室肥大、擴(kuò)張性心肌病等)均可導(dǎo)致IDH的發(fā)生[17]。在維持性HD過程中，心室重塑與IDH相輔相成，即心室重塑(特別是左心室肥大)是IDH發(fā)生的重要機(jī)制，但同時(shí)IDH也可進(jìn)一步加重心室重塑，從而陷入一個(gè)惡性循環(huán)[18]。

3.4 其他因素 有研究發(fā)現(xiàn)，體溫決定了外周血管是否對(duì)血容量減少做出反應(yīng)[19]。在HD過程中，體溫升高可導(dǎo)致血管反饋機(jī)制失衡。血管對(duì)高溫的反饋為擴(kuò)張血管，所以會(huì)抵消因血容量下降而導(dǎo)致的血管收縮作用，從而導(dǎo)致IDH的發(fā)生[10]。所以如果尿毒癥患者伴有發(fā)熱，發(fā)生IDH的可能性更大。而且透析液的溫度過高也可能升高患者體溫導(dǎo)致血管擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致IDH的發(fā)生。有學(xué)者表明，血管加壓素(AVP)缺乏可能是HD患者發(fā)生IDH的重要因素[20]。在HD過程中如血容量不足不能通過AVP的收縮血管作用來維持血壓，則可能導(dǎo)致IDH的發(fā)生。

4 IDH的相關(guān)危險(xiǎn)因素

IDH的發(fā)生與很多因素有關(guān)，如HD時(shí)間長(zhǎng)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)大、超濾量大、難以達(dá)到目標(biāo)體質(zhì)量、基礎(chǔ)血壓低及透析液溫度高等[21]。這些均是導(dǎo)致患者發(fā)生IDH的外在因素，除基礎(chǔ)血壓低不能控制外，其他均可避免。有學(xué)者提出，年齡是IDH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。低通量HD更容易導(dǎo)致IDH的發(fā)生[23]。相比之下，血液透析濾過(HDF)因?yàn)閷?duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，可以減少IDH的發(fā)生。

5 IDH的防治措施

由于IDH可極大增加HD患者病死率，臨床醫(yī)生通過各種方法來盡量降低IDH發(fā)生率，如：適當(dāng)維持血壓處于較高水平[2]、準(zhǔn)確評(píng)估干體質(zhì)量[11]等。而對(duì)有IDH傾向的患者，以下幾方面可能可以降低IDH發(fā)生率。

5.1 HD方式的選擇 HD方式有很多種，如低通量HD、高通量HD、血液濾過、HDF等。有研究表明，對(duì)于長(zhǎng)期規(guī)律HD患者，規(guī)律行HDF可降低IDH發(fā)生率[24]。LOCATELLI等[23]研究發(fā)現(xiàn)，血液濾過患者和HDF患者IDH發(fā)生率低于常規(guī)低通量HD患者，而血液濾過患者生存率低于HDF患者和常規(guī)低通量HD患者(血液濾過患者的1年生存率為85%，而HDF患者和常規(guī)低通量HD患者的1年生存率均為96%)。另一研究表明，HDF在降低尿毒癥患者的心血管疾病病死率、住院率，改善血壓控制情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及清除中分子物質(zhì)方面更有優(yōu)勢(shì)[25]。因此，不管是在降低IDH發(fā)生率還是在改善患者預(yù)后方面，選擇HDF均是一種比較好的選擇。

5.2 高濃度甘露醇 調(diào)查顯示，高滲液體可刺激AVP的釋放，其可對(duì)血管壁產(chǎn)生直接作用，從而增加外周血管阻力，升高血壓[26]。有研究表明，在長(zhǎng)期HD中緩慢靜脈滴注高滲甘露醇可降低IDH發(fā)生率[27]。MC CAUSLAND等[1]對(duì)兩家教學(xué)醫(yī)院共102例278次HD的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在HD開始時(shí)接受高滲甘露醇治療的患者最低收縮壓比不接受高滲甘露醇治療的患者高5.4 mm Hg；共有51%的HD患者受到低血壓的困擾，而接受高滲甘露醇治療的患者IDH發(fā)生率低于50%；其進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在HD過程中高滲甘露醇可通過一系列作用(如提高收縮壓及最低血壓并減少IDH發(fā)生等)來提高血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，但其并未就高滲甘露醇對(duì)長(zhǎng)期HD患者有無其他潛在的不良影響進(jìn)行闡述，需要進(jìn)一步研究。

5.3 維生素E及L-肉堿聯(lián)合治療 眾所周知，維生素E可改善機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)[28]。HD患者常規(guī)補(bǔ)充L-肉堿有助于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，從而降低IDH發(fā)生率[29]。而TAYEBI KHOSROSHAHI等[30]研究發(fā)現(xiàn)，維生素E與L-肉堿聯(lián)合治療時(shí)低血壓發(fā)生率顯著下降，維生素E及L-肉堿的補(bǔ)充對(duì)改善IDH癥狀有幫助，其認(rèn)為在減少IDH的發(fā)生方面，維生素E與L-肉堿聯(lián)合治療比這兩者分別單獨(dú)治療更有效果，并且提出推薦HD患者日常聯(lián)合服用維生素E和L-肉堿。

5.4 維生素E-修飾的高通量聚砜膜透析 MATSUMURA等[31]研究發(fā)現(xiàn)，在HD中心使用維生素E修飾的高通量聚砜膜透析器降低了8例糖尿病腎病患者的IDH發(fā)生率。而后，日本KOREMOTO等[14]歷經(jīng)3個(gè)月觀察62例糖尿病腎病患者的透析情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在HD時(shí)，使用維生素E修飾的高通量聚砜膜透析的患者最低收縮壓及舒張壓均得到顯著提高，同時(shí)改善了IDH的癥狀。但這些研究均是小樣本研究，仍需更全面、更系統(tǒng)的研究證實(shí)。

5.5 生脈注射液 生脈是中國(guó)傳統(tǒng)的草本藥物，目前主要用于心血管疾病的常規(guī)治療及預(yù)防[32]。生脈注射液可防止心肌鈣負(fù)荷過重，緩解心臟肥大，增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能[33]。有研究表明，在HD開始時(shí)即用生脈注射液50 ml靜脈滴注，低血壓的發(fā)生率較對(duì)照組低[34]。CHEN等[35]就10項(xiàng)研究中437例IDH患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，生脈注射液可以提高舒張壓，改善IDH的臨床癥狀，降低IDH發(fā)生率，減少臨床干預(yù)、HD的不良反應(yīng)。但是Meta分析的證據(jù)不足以臨床推薦生脈注射液來預(yù)防和治療IDH。因?yàn)檫@些研究中的研究方法質(zhì)量不高，需要更系統(tǒng)的研究來證實(shí)。

6 小結(jié)及展望

IDH可影響患者HD的充分性，其頻繁發(fā)作可導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞，嚴(yán)重情況下可危害患者生命[36]。盡管學(xué)者對(duì)IDH危害的認(rèn)識(shí)不斷深入，不斷探索其預(yù)防及治療方法，但I(xiàn)DH的發(fā)生率仍較高[8,11，37]。雖然目前治療IDH的方法較多，但取得的效果不盡人意，因此采取措施進(jìn)行有效的預(yù)防是降低IDH發(fā)生率的重要舉措。本文介紹的幾種治療方法均有相關(guān)臨床試驗(yàn)證實(shí)其可降低IDH發(fā)生率，尤其是規(guī)律行HDF及維生素E與L-肉堿聯(lián)合治療[23-25,30]。但仍需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)，以期為HD患者帶來福音。

作者貢獻(xiàn)：胡丹主要進(jìn)行收集資料整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；吳險(xiǎn)峰進(jìn)行評(píng)估、資料收集；涂衛(wèi)平進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

Recent Advances in Clinical Research of Intradialytic Hypotension

HUDan,WUXian-feng,TUWei-ping*

DepartmentofNephrology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China

*Correspondingauthor:TUWei-ping,Professor,Chiefphysician;E-mail:tuweiping6102@163.com

Hemodialysis(HD) is the main treatment for patients with end-stage kidney disease to sustain their life and improve their living quality.And intradialytic hypotension(IDH) is one of the most common complications during HD with fast onset,which often leads to cease of HD and many other adverse complications,such as myocardial dysfunction,coronary heart disease and arteriovenous fistula thrombosis.Moreover,many studies implied that IDH could increase the all-cause mortality of HD patients.Therefore,it′s important to diagnosis,prevent and treat IDH timely in order to improve their living quality and prognosis.The paper reviews the diagnostic criteria,epidemiology,etiology and pathogenesis,risk factors,and preventive and therapeutic measures of IDH,and describes the new viewpoint of prevention and treatment of IDH in detail,so as to improve clinicians′ new awareness of treatment on IDH.

Hemodiafiltration;Hypotension;Clinical research;Therapy

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81460142)

R 459.5 R 544.2

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.026

2016-08-15；

2016-10-12)

330006 江西省南昌市，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

*通信作者：涂衛(wèi)平，教授，主任醫(yī)師；

E-mail：tuweiping6102@163.com