曲 寧

(青海省中醫(yī)院 麻醉科， 青海 西寧 810000)

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硬膜外聯(lián)合全身麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響*

曲 寧

(青海省中醫(yī)院 麻醉科， 青海 西寧 810000)

目的： 探討硬膜外聯(lián)合全身麻醉對老年骨科手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能和炎癥介質(zhì)的影響。方法： 79例行股骨頭置換手術(shù)患者分為觀察組(硬膜外聯(lián)合全身麻醉，n=41)和對照組(全身麻醉，n=38)，兩組患者于術(shù)后12、24、48及72 h采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評價兩組患者的認(rèn)知功能；并于術(shù)后24 h抽取空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)和淀粉樣蛋白1-40(Aβ1-40)含量，采用膠體金法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)和D-二聚體(D-D)含量，采用Pearson分析IL-6、Aβ1-40、D-D與MMSE評分的相關(guān)性。結(jié)果： 術(shù)后12 h和24 h，觀察組患者MMSE評分明顯均高于對照組(P<0.05)；術(shù)后48、72h時，兩組患者MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，觀察組患者血清IL-6、Aβ1-40及D-D水平明顯低于對照組(P<0.05)，而兩組血清CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后24 h血清 IL-6、Aβ1-40及D-D與MMSE評分均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.415、-0.664、-0.369，P<0.05)。結(jié)論： 硬膜外聯(lián)合全身麻醉可能通過降低老年股骨頭置換術(shù)患者血清中IL-6、Aβ1-40及D-D水平減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

股骨頭置換術(shù)； 硬膜外麻醉； 全身麻醉； 認(rèn)知功能； 機制

全身麻醉是目前骨科手術(shù)常用的麻醉方法，但在用于老年骨科手術(shù)時患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post-operative cognitive dysfunction，POCD)發(fā)生率較高，機制也不是十分清楚，有學(xué)者認(rèn)為POCD的發(fā)上可能與圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)[1]。避免術(shù)后POCD的發(fā)生是改善患者預(yù)后、加速患者康復(fù)的重要措施。有文獻報道，硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可降低手術(shù)病人的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少患者術(shù)后體內(nèi)炎癥因子水平變化，對患者認(rèn)知功能造成傷害也相應(yīng)減少[2]。簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)是一種能簡便、快捷、高效的對患者認(rèn)知功能進行評價的工具，能從定向能力、語言組織、記憶能力、結(jié)構(gòu)模仿等多項指標(biāo)對患者認(rèn)知功能進行評價[3]。本研究通過檢測老年人股骨頭置換術(shù)患者術(shù)后血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、淀粉樣蛋白1-40(Aβ1-40)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein ,CRP)和D-二聚體(D-dizller, D-D)含量，同時用MMSE量表評價認(rèn)知功能，探討硬膜外聯(lián)合全身麻醉降低老年患者術(shù)后POCD的發(fā)生機制。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2013年1月～2015年12月接受股骨頭置換手術(shù)患者79例，按照麻醉方式分為觀察組(硬膜外聯(lián)合全身麻醉)和對照組(單純?nèi)砺樽?。觀察組患者41例，男性23例，女性18例， 64～79歲，平均(67.4±7.2)歲；對照組38例，男性25例，女性13例，61～77歲，平均(65.9±6.4)歲。排除肝腎功能不全、有藥物過敏史、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、近半年使用過糖皮質(zhì)激素、糖尿病及麻醉及手術(shù)耐受性較差的患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者給予硬膜外聯(lián)合全身麻醉，取側(cè)臥位，從2、3腰椎間隙入針放置導(dǎo)管，給予2%鹽酸利多卡因(湖南天鑫藥業(yè)有限公司，批號H43020263，規(guī)格0.02 kg/L)，待導(dǎo)管進入硬膜外腔后注入羅哌卡因(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號H20103636，規(guī)格10 g/L)，并以4 mg/(kg·h)速度靜脈泵入丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號H20123318，規(guī)格0.02 kg/L)麻醉維持，使患者感覺神經(jīng)被阻滯后麻醉平面達到第10胸椎以下。對照組患者麻醉誘導(dǎo)僅采取丙泊酚(1.5 mg/kg)、芬太尼(3 μg /kg)、咪達銼侖(0.05 mg/kg)及阿曲庫銨(2 mg/kg)藥物組合，并以4 mg/(kg·h)速度靜脈泵入丙泊酚進行麻醉維持。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者分別于術(shù)后12、24、48及72 h時采用MMSE量表評價認(rèn)知功能，參考文獻[3]對患者定向能力、語言組織、記憶能力、結(jié)構(gòu)模仿等項目給出相應(yīng)分值，滿分30分，<27分為認(rèn)知受損。于術(shù)后24 h抽取兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，2 500 r/min離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清IL-6和Aβ1-40含量，采用膠體金法測定血清CRP和 D-D含量，分析患者術(shù)后24 h有差異的血清指標(biāo)與MMSE評分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后MMSE評分

術(shù)后12 h和24 h，觀察組患者MMSE評分明顯均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后48、72 h時，兩組患者MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表1。

表1 兩組患者術(shù)后12、24、48 及72 h的MMSE評分Tab.1 Comparison of MMSE scores in 12, 24, 48,72 h after operation in two groups

2.2 血清IL-6、Aβ1-40、CRP及D-D水平

術(shù)后24 h，觀察組患者血清IL-6、Aβ1-40及D-D水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組血清CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后24 h血清IL-6、 Aβ1-40、CRP及D-二聚體水平Tab.2 omparison of the levels of IL-6, Aβ1-40, CRP and D-D levels in two groups of patients after operation

2.3 術(shù)后24 h血清 IL-6、Aβ1-40、D-D與MMSE評分的相關(guān)性

觀察組患者術(shù)后24 h血清 IL-6、Aβ1-40及D-D與MMSE評分均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(r=-0.415、-0.664、-0.369，P<0.05)。見圖1。

圖1 觀察組患者術(shù)后24 h血清 IL-6、Aβ1-40、D-二聚體與MMSE評分的相關(guān)性Fig.1 Correlation between IL-6, Aβ1-40, D-D and MMSE scores in the observation group in 24 h after operation

3 討論

術(shù)前全身麻醉下行骨科手術(shù)患者術(shù)后POCD的發(fā)生率達10%～40%，可能與高齡、麻醉方法、動脈血栓、腦血流低灌注狀態(tài)、治療藥物配伍及血液凝血功能等因素有關(guān)[3]。手術(shù)后患者由于疼痛、麻醉及精神壓力等原因刺激，導(dǎo)致患者交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能反射功能增強，引起患者機體應(yīng)激水平及新陳代謝發(fā)生改變，導(dǎo)致患者術(shù)后POCD的發(fā)生。MMSE能通過對患者定向能力、語言組織、記憶能力、結(jié)構(gòu)模仿等多項指標(biāo)對患者認(rèn)知功能進行評價[3]。為探討硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉后行股骨頭置換術(shù)的老年患者術(shù)后POCD發(fā)生率，本研究對2組老年患者術(shù)后12、24、48、及72 h的MMSE評分進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后12、24 h的MMSE評分明顯高于對照組，但術(shù)后48和72 h兩組患者MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明硬膜外麻醉患者術(shù)后12及24 h的認(rèn)知功能發(fā)生明顯的改善，改善效果優(yōu)于單純的全身麻醉患者，但是隨著時間的后延，2組患者POCD均得到恢復(fù)。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后POCD可持續(xù)1周～3月，也有人提出硬膜外麻醉患者POCD只發(fā)生于術(shù)后24 h以內(nèi)[4]，該結(jié)論與本文結(jié)果一致。有文獻報道，POCD的發(fā)生還可能與使用的麻醉藥物有關(guān)[5]，異丙酚可影響患者的定向力和控制力，而阿片類、酰胺類及苯二氮卓類的麻醉藥物對老年患者的POCD也有一定關(guān)聯(lián)，POCD還是一種可逆性的神經(jīng)系統(tǒng)改變，術(shù)后POCD的發(fā)生機制可能與麻醉引起應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[6]。本研究中，硬膜外麻醉相關(guān)麻醉藥物使用量少于全麻患者，麻醉藥物在患者體內(nèi)代謝快，減少了藥物對老年患者認(rèn)知功能的損傷，也延緩了患者麻醉應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[7]。IL-6是一種重要的促炎因子，在手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)中，主要參與炎性細(xì)胞產(chǎn)生釋放[8]。Aβ1-40是大腦皮質(zhì)老年斑的主要成分，可發(fā)揮神經(jīng)毒作用，體內(nèi)炎癥及應(yīng)激反應(yīng)都可以促進其含量的升高，體內(nèi)Aβ1-40大量積聚可以誘發(fā)認(rèn)知功能及短期記憶損傷[9]。D-D是纖維蛋白水解后產(chǎn)生一種降解產(chǎn)物，主要用于纖溶系統(tǒng)疾病及溶栓治療的監(jiān)測，其水平升高與血栓生成及纖維溶解有關(guān)，全麻容易導(dǎo)致血小板積聚，血液高凝，可誘發(fā)靜脈血栓的發(fā)生與POCD發(fā)生也存在一定的關(guān)系[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后24 h血清IL-6、Aβ1-40及D-D水平明顯低于對照組患者，提示血清中IL-6、Aβ1-40及D-D水平減低與術(shù)后POCD有一定的關(guān)系。進一步研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外聯(lián)合全身麻醉老年患者骨科手術(shù)后24 h血清 IL-6、Aβ1-40、D-二聚體與MMSE評分均呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系，進一步證實術(shù)后24 h患者血清中IL-6、Aβ1-40及D-D水平越高患者認(rèn)知損傷越嚴(yán)重。

綜上所述，硬膜外聯(lián)合全身麻醉可能通過降低老年骨科手術(shù)病人的血清中IL-6、Aβ1-40及D-D水平減少術(shù)后POCD的發(fā)生。

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(2016-09-27收稿，2016-10-18修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 周 凌

Effect of Epidural Anesthesia Combined with General Anesthesia on Postoperative Cognitive Function in Elderly Patients Undergoing Operation in Department of Orthopedics

QU Ning

(DepartmentofAnesthesiology,QinghaiProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Xining810000,Qinghai,China)

Objective: To investigate the effect of epidural anesthesia combined with general anesthesia on postoperative cognitive function and inflammatory mediators in elderly patients undergoing operation in department of orthopedics. Methods: 79 cases of femoral head replacement surgery patients were divided into observation group of 41 cases with epidural anesthesia combined with general anesthesia and control group of 38 cases with general anesthesia. MMSE score detecting cognitive function and serum levels of IL-6, Aβ1-40, CRP and D-dimer (D-D) were compared between the two groups. The relationship of IL-6, Aβ1-40, CRP and D-D with MMSE score was detected. Results: MMSE scores in 12 h, 24 h after operation in observation group were significantly higher than the control group (P<0.05), MMSE scores in 48 h,72 h after operation in two groups had no significant difference (P>0.05); The levels of IL-6,Aβ1-40 and D-D in observation group 24 h after operation were significantly lower than those of the control group (P<0.05), but there was no significant difference in CRP levels between the two groups (P>0.05); The levels of IL-6,Aβ1-40 and D-D were negatively correlated with MMSE scores (r=-0.415、-0.664、-0.369，P<0.05). Conclusions: Epidural anesthesia combined with general anesthesia may reduce the incidence of POCD through reducing IL-6,Aβ1-40 and D-D levels in patients undergoing femoral head replacement surgery.

femoral head replacement; epidural anesthesia; general anesthesia; cognitive function; mechanism

青海省應(yīng)用基礎(chǔ)研究項目(2014-ZJ-730)

時間：2016-12-15

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.1164.R.20161215.1534.025.html

R614.2

A

1000-2707(2016)12-1462-04

10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.12.022