江蘇省泰州市人民醫(yī)院影像科(江蘇 泰州 225300)

胡劍峰 申愛強(qiáng) 丁洪彬

MRI多序列結(jié)合MRCP對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻的診斷價(jià)值

江蘇省泰州市人民醫(yī)院影像科(江蘇 泰州 225300)

胡劍峰 申愛強(qiáng) 丁洪彬

目的探討MRI多序列掃描結(jié)合MRCP在肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻診斷中的價(jià)值。方法回顧性分析2013年1月至2016 年5月在本院進(jìn)行了MRI影像檢查并經(jīng)手術(shù)病理確認(rèn)的50例肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻患者的臨床和影像資料，同時(shí)對(duì)結(jié)石的影像表現(xiàn)、分布及其他臨床表現(xiàn)進(jìn)行歸類分析。結(jié)果MRI多序列掃描結(jié)合MRCP對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻的整體確診率為94%。對(duì)不同位置結(jié)石確診率為：肝左葉確診率96.7%；肝右葉患者確診率87.5%；左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石確診率91.7%，診斷結(jié)果與手術(shù)確認(rèn)結(jié)果相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論MRI多序列掃描結(jié)合MRCP對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻的診斷具有較高的準(zhǔn)確率，對(duì)臨床手術(shù)治療能起到較好的指導(dǎo)作用。

MRI；膽管結(jié)石；膽道梗阻；MRCP

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指肝內(nèi)膽管匯合部以上各分支膽管中所形成的結(jié)石，是由于膽汁滯留或細(xì)菌、寄生蟲等對(duì)膽道的感染所致[1-2]。肝內(nèi)膽管結(jié)石表現(xiàn)出典型的偶爾性絞痛或持續(xù)性脹痛[3]，急性期患者臨床出現(xiàn)急性化膿性膽管炎和黃疸等癥狀[4]，后期可出現(xiàn)膽道梗阻、肝硬化、肝膿腫等多種并發(fā)癥[5]，嚴(yán)重危害人的身體健康。因此，早期診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻并及時(shí)治療極為重要。近年來，MRI檢查在診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻方面得到了廣泛應(yīng)用。但是對(duì)MRI多序列掃描結(jié)合MRCP在肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻診斷中的價(jià)值方面的研究卻相對(duì)缺乏。因此 本研究主要開展MRI多序列結(jié)合MRCP對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻的診斷價(jià)值研究。

1 資料與方法

1.1 一般材料隨機(jī)選取2013年1月至2016年5月在本院治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻患者50例。所選患者均已經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)確認(rèn)，排除臨床資料不全和其他器官嚴(yán)重?fù)p傷的患者?；颊吣挲g介于26歲～78歲，平均年齡(53±2.3)歲。病例顯示患者病程均在3個(gè)月以上，且臨床檢查均出現(xiàn)膽道梗阻并發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)多數(shù)存在右上腹疼痛，發(fā)熱，黃疸，消瘦等癥狀。

1.2 影像學(xué)檢查方法本次研究對(duì)象均已經(jīng)過患者本人或其家屬同意且已簽署同意協(xié)議，檢查采用MRI多種序列掃描結(jié)合MRCP檢查，部分患者根據(jù)病情需要進(jìn)行了動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。使用的儀器均為本院磁共振科室引進(jìn)的西門子Magnetom Ver io 3.0T。檢查前，禁飲、食6h以上。

MRI掃描：線圈采用體部相陣控線圈。取頭先進(jìn)仰臥位，掃描范圍從膈頂至肝右下緣，運(yùn)用呼吸門控技術(shù)，掃描采用的序列為以下幾種：采集軸位及冠狀位T2WI圖像，同時(shí)半傅里葉采集單次快速自旋回波序列(HASTE)；軸位T2脂肪抑制序列(T2WI-FS)，以上各序列層厚均設(shè)定5mm。部分患者根據(jù)病情需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，造影劑采用釓噴酸葡胺，醫(yī)用磁共振診斷專用注射器從靜脈推入，劑量：0.2ml/kg體重，藥速2.0ml/s，增強(qiáng)掃描順序依次為軸位、矢狀位、冠狀位，采集軸位T1WI圖像時(shí)， 選用三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波(vibe)，其層厚為3mm。

MRCP檢查：運(yùn)用厚層及薄層一次性成像技術(shù)，層厚分別設(shè)為40mm及1mm，可以得到滿意圖像。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者所作MRI各序列及MRCP檢查圖像，包括結(jié)石部位、大小、數(shù)量及其與周圍組織的關(guān)系，并與手術(shù)結(jié)果相比較，對(duì)其影像學(xué)特征進(jìn)行歸類分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本組所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量參數(shù)以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)患者的手術(shù)資料證實(shí)，50例患者實(shí)際檢出47例有肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻，共96枚結(jié)石。其中T1WI呈中高信號(hào)的結(jié)石75枚(占總數(shù)的78.1%)，呈低信號(hào)的21 枚(占總數(shù)的11.9%)，T2WI呈低或中低信號(hào)。HASTE序列可以顯示微小結(jié)石的準(zhǔn)確位置，MRCP的圖像更加直觀(圖1-6)。

同一患者，圖1-2顯示右肝內(nèi)膽管腔內(nèi)類圓形T1WI等高信號(hào)、T2WI低信號(hào)；圖3-4為MRCP，可以直觀顯示結(jié)石的位置；圖5-6為HASTE序列冠狀位，結(jié)石與膽管的位置關(guān)系得以精確顯示。

50例肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻患者中，單側(cè)結(jié)石38例，左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石 12例。單發(fā)性患者中結(jié)石分布于左側(cè)肝內(nèi)膽管占多數(shù)(表1)。綜合分析結(jié)果顯示：MRI多序列掃描結(jié)合MRCP對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻患者的檢出率為94%，手術(shù)證實(shí)檢出率為92.7%，兩者結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

隨著我國工業(yè)化加速，環(huán)境污染加劇，我國居民的肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升趨勢[6-7]。在病理學(xué)上，肝內(nèi)膽管結(jié)石容易引起膽道梗阻等并發(fā)癥，進(jìn)而可能發(fā)展成為肝膿腫，甚至引發(fā)癌變。因而，肝內(nèi)膽管結(jié)石特別是當(dāng)肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)膽道梗阻時(shí)，早期的診斷對(duì)于后續(xù)的治療變得較為重要。

在臨床診療工作中，超聲檢查由于其操作簡單方便、費(fèi)用低，醫(yī)生及患者均樂于將其作為診斷膽管結(jié)石的首選；但由于超聲檢查容易受到胃腸道積氣等一些客觀原因及操作者個(gè)人手法的主觀因素影響，對(duì)部分體積較小的膽管結(jié)石容易忽視。CT對(duì)于高密度的陽性結(jié)石有很高的發(fā)現(xiàn)率，但是對(duì)于膽固醇隱性結(jié)石和泥沙樣結(jié)石則非常容易漏診，潘仲林等[8]的研究表明對(duì)于100個(gè)多部位的各種成分的結(jié)石，CT只成功檢出62個(gè)。

早期MRI檢查膽道系統(tǒng)由于采用的掃描序列單一，圖像的解析度欠佳，因而也時(shí)常發(fā)生對(duì)于小結(jié)石漏診的情況[9]。有學(xué)者研究報(bào)道顯示，MRI傳統(tǒng)單一序列掃描技術(shù)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻的確診率可達(dá)80%以上，如：黎永濱等的研究表明確診率為83%[10-12]，劉允怡等的報(bào)告顯示其確診率為86%[13]。隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，近來用于腹部膽道系統(tǒng)的檢查掃描序列不斷增加，從而大大提高了診斷的準(zhǔn)確率。

肝內(nèi)膽管結(jié)石在T1WI上呈低或中低信號(hào)，

如膽固醇為主要成分的結(jié)石則呈高信號(hào)，T2WI上呈類圓形、小結(jié)節(jié)狀低信號(hào)或者中低混雜信號(hào)，在周圍膽汁高信號(hào)的襯托下表現(xiàn)為充盈缺損。MRCP已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的膽道系統(tǒng)造影，對(duì)于膽道結(jié)石的顯示可以給臨床醫(yī)生一個(gè)非常直觀的影像，但它是在重T2WI基礎(chǔ)上生成的圖像，對(duì)于一些細(xì)節(jié)如結(jié)石與膽管壁的精確位置關(guān)系以及周圍組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示不理想，因此選用MRCP診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石的同時(shí)，一定要結(jié)合多序列的薄層掃描。我科引進(jìn)的西門子Magnetom Ver io 3.0T擁有半傅里葉采集單次快速自旋回波序列(HASTE)，可以有效避免由于呼吸等不利因素而引發(fā)的噪聲偽影，另外增加T2脂肪抑制序列(T2WI-FS)可以排除脂肪對(duì)病灶顯示的影響，具有冠狀位、軸位的清晰薄層圖像，能更精確地顯示微小結(jié)石的位置，與MRCP成像形成互補(bǔ)。本研究中有部分病例根據(jù)病情采用了動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，主要用于結(jié)石與膽管起源腫瘤的鑒別，另外對(duì)于膽管結(jié)石引起膽道梗阻從而繼發(fā)周圍肝臟組織炎癥也有很好的鑒別診斷作用。

根據(jù)本研究結(jié)果，MRI多序列掃描結(jié)合MRCP對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石并膽道梗阻的整體確診率為94%。結(jié)石位于肝左葉確診率96.7%；位于肝右葉患者確診率87.5%；左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石的確診率91.7%。數(shù)據(jù)明顯優(yōu)于MRI傳統(tǒng)單一序列掃描。本次研究中有3例患者結(jié)石未能檢出，大多由于患者年齡大，不能很好地配合呼吸門控，從而造成移動(dòng)偽影而漏診。

綜上所述，MRI多序列掃描結(jié)合MRCP，不僅可以充分利用MRI對(duì)結(jié)石高分辨率成像的優(yōu)勢，而且能夠采用MRCP技術(shù)來彌補(bǔ)MRI對(duì)膽道梗阻確診的不足，從而可以提高確診率，降低誤診率，為臨床及早治療提供參考，值得臨床診斷中進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。

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(本文編輯: 唐潤輝)

Diagnostic Value of Intrahepatic Bile Duct Stones and Bile Duct Obstruction using MRI Multi-sequence Imagin Combined With MRCP

HU Jian-feng, SHEN Ai-qiang, DING Hong-bin． Department of Medical Imaging, Taizhou People's Hospital, Taizhou 225300, Jiangsu Province, China

ObjectiveTo investigate the value of MRI multi-sequence scanning combined With MRCP in the diagnosis of intrahepatic bile duct stones and bile duct obstruction．MethodsTo analyze the MR I and MRCP images of 50 patients With intrahepatic cholangiolithiasis With the obstruction of biliary identified by surgery from Jan 2013 to May 2016 in our hospital． Then classify and analyse of the imaging manifestations and other clinical manifestations of stones．ResultsThe overall diagnostic rate of MRI multisequence scan combination With MRCP for intrahepatic cholangiolithiasis With the obstruction of biliary tract was 94%． The diagnosed rate of the different location: the left hepatic lobe diagnosed rate was 96．7%; the right lobe of liver in patients was 87．5%． The diagnosis rate of both left and right intrahepatic cholangiolithiasis was 91．7%． The diagnosis results were compared With the results of surgery confirmation, there is no statistically significant difference(P＜0．05)．ConclusionMRI multi sequence scan combined With MRCP has a high accuracy rate in the diagnosis of intrahepatic bile duct stones and bile duct obstruction, which can guide role in the clinical treatment well．

MR I; Intrahepatic Cholangiolithiasis; MRCP; Biliary Obstructive Disease

R657.4

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2016.12.028

胡劍峰

2016-10-24