1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科

2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院CT室

3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

李曉慧1 皇甫衛(wèi)忠1 郭海東2溫?fù)Q芳3

TCD聯(lián)合CTA及CT灌注成像在評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化中的價(jià)值分析

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科

2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院CT室

3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

李曉慧1皇甫衛(wèi)忠1郭海東2溫?fù)Q芳3

目的探討TCD聯(lián)合CTA及CT灌注成像在評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化中的價(jià)值。方法選取2013年4月至2015年10月94例頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者為研究對(duì)象，選取同期在我院進(jìn)行體檢的健康志愿者94例為對(duì)照組，所有患者及志愿者均采用TCD聯(lián)合CTA及CT灌注成像，比較不同狹窄程度患者與對(duì)照組的腦血流動(dòng)力學(xué)變化情況。結(jié)果輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞患者的兩側(cè)大腦動(dòng)脈平均血流速度分別為(61.09±18.37) cm/s、(5 5.2 6±1 8.6 1)cm/s、(47.28±15.96)cm/s、(41.75±16.22）cm/s 顯著低于對(duì)照組的(69.42±21.55) cm/s(P＜0.05)。輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞患者的達(dá)峰時(shí)間分別為(8.24±2.39)s、(9.36±2.54)s、(10.17±2.92)s、(10.94±2.75)s顯著高于對(duì)照組的(7.63±2.12)s(P＜0.05)。結(jié)論頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞與顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、側(cè)支循環(huán)管開(kāi)放情況、腦灌注參數(shù)等密切相關(guān)，TCD聯(lián)合CTA及CT灌注成像可以綜合評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者的腦血流動(dòng)力學(xué)變化，為制定合理有效的治療方案提供科學(xué)依據(jù)。

頸動(dòng)脈狹窄；經(jīng)顱多普勒；CT血管造影；CT灌注成像

腦卒中又稱腦中風(fēng)、腦血管意外，指血管阻塞血液無(wú)法流入大腦或腦血管破裂引發(fā)的腦組織損傷，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和生命安全。缺血性腦卒中的主要病因是頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦供血不足[1]。頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者的血管狹窄程度、側(cè)支循環(huán)與腦血流動(dòng)力學(xué)之間存在緊密聯(lián)系，日益成為學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)[2]。目前針對(duì)TCD聯(lián)合CTA及CT灌注成像在評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化中價(jià)值分析研究較少，因此本文選取2013年4月至2015年10月94例頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者為研究對(duì)象，采用TCD聯(lián)合CTA及CT灌注成像，就研究結(jié)果探討TCD聯(lián)合CTA及CT灌注成像在評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者腦血流動(dòng)力學(xué)變化中價(jià)值，以期為臨床診斷和治療方案的選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)TCD檢查，顯示存在頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者；(2)患者或其家屬對(duì)本次研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)顱內(nèi)外血管異常；(2)心源性腦栓塞患者；(3)因各種原因拒絕配合調(diào)查研究者。

1.3 一般資料選取2013年4月至2015年10月94例頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者為研究對(duì)象，男71例，女43例，年齡45～72歲，平均(58.65±13.21)歲；病程4～46個(gè)月，平均(25.42±20.36)個(gè)月；雙側(cè)頸動(dòng)脈病變28例，單側(cè)頸動(dòng)脈病變66例；其中肢體感覺(jué)障礙37例，頭暈頭痛23例，言語(yǔ)不清12例，無(wú)癥狀22例。選取同期在我院進(jìn)行體檢的健康志愿者94例為對(duì)照組，男55例，女39例，年齡40～75歲，平均(57.73±17.09)歲，經(jīng)TCD聯(lián)合CTA及CT灌注成像檢查，無(wú)顱內(nèi)外血管異常及心腦血管疾病。

1.4 方法所有患者均采用TCD聯(lián)合CTA及CT灌注成像檢查，全部檢查由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生完成。(1)TCD檢查和分析：采用德國(guó)EME CompanionⅢ、TC 2021型TCD儀，常規(guī)檢測(cè)顱內(nèi)外血管?；颊卟捎醚雠P位，采用2MHz脈沖式探頭，經(jīng)顳窗探測(cè)大腦中動(dòng)脈主干、頸內(nèi)動(dòng)脈末段、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈；經(jīng)眼窗探測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部和眼動(dòng)脈；患者采用坐位，經(jīng)枕窗探測(cè)基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。記錄并分析平均血流速度、搏動(dòng)指數(shù)等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，觀測(cè)頻譜形態(tài)、音頻信號(hào)等信息，判斷顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)是否建立及類型。(2)CTA掃描：采用SIEMENS 128排螺旋CT，管電壓120KV，管電流280 m As，螺距0.65，F(xiàn)OV230mm，重建層厚1mm，矩陣512×512，給予碘海醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H20066469，生產(chǎn)單位：山東潔晶藥業(yè)有限公司)80ml加注40ml生理鹽水，使用高壓注射器從肘靜脈注射，注射速率5ml/s，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)頸總動(dòng)脈，對(duì)頭頸部血管行增強(qiáng)掃描。利用NuroDSA分析軟件進(jìn)行處理，根據(jù)具體病例的需要，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)位像的觀察，采用冠狀位、軸位、矢狀位等常規(guī)成像角度，分析頭頸部血管圖像。(3)CT灌注成像：采用SIEMENS 128排螺旋CT，管電壓120k V，管電流280m As，重建層厚12mm，矩陣512×512，總掃描時(shí)間50s，共100幅圖像。利用Nuro CTP軟件進(jìn)行處理，將感興趣區(qū)劃定為大腦中動(dòng)脈血管分布區(qū)域，感興趣區(qū)應(yīng)盡量避開(kāi)血管和腦梗死灶，在動(dòng)態(tài)圖象上去除顱骨輪廓并排除腦脊液影響。分析計(jì)算所有動(dòng)態(tài)圖象，獲取局部腦血流圖、局部腦血容量、達(dá)峰時(shí)間參數(shù)圖等腦灌注參數(shù)圖，圖象以彩色形式顯示增強(qiáng)與病變區(qū)域的對(duì)比度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，計(jì)量資料(±s)表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t值檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 頭頸部病變檢出情況根據(jù)2003年美國(guó)放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，頸動(dòng)脈狹窄程度＜50%為輕度狹窄，頸動(dòng)脈狹窄程度50%～69%為中度狹窄，頸動(dòng)脈狹窄程度70%～100%為重度狹窄，頸動(dòng)脈狹窄程度100%為閉塞。閉塞14例(見(jiàn)圖1-2)，輕度狹窄34例(見(jiàn)圖3-4)，中度狹窄27例，重度狹窄19例。

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及側(cè)支循環(huán)管開(kāi)放情況輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞患者的兩側(cè)大腦動(dòng)脈平均血流速度、兩側(cè)大腦動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。重度狹窄、閉塞患者的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況

2.3 腦灌注參數(shù)的比較輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞患者的腦血容量、腦血流量顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞患者的平均通過(guò)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 腦灌注參數(shù)的比較

3 討 論

圖1-2 男，59歲，頸動(dòng)脈閉塞。圖1 TCD顯示雙側(cè)ICA閉塞；圖2 MTT顯示右側(cè)大腦中供血區(qū)MTT明顯延長(zhǎng)。圖3-4 男，46歲，頸動(dòng)脈輕度狹窄。圖3 TCD顯示輕度狹窄；圖4 CTA顯示右頸內(nèi)動(dòng)脈輕度狹窄。

頸動(dòng)脈狹窄或閉塞通常由于頸動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣斑塊硬化現(xiàn)象，導(dǎo)致潰瘍和局部血栓形成，影響腦部的供血功能，導(dǎo)致供血不足，引發(fā)腦組織壞死，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重的威脅[4]。頸動(dòng)脈狹窄或閉塞早期臨床表現(xiàn)并不顯著，通常表現(xiàn)為肢體感覺(jué)障礙、肢體乏力、頭暈頭痛、語(yǔ)言障礙等，由于癥狀出現(xiàn)時(shí)間較短，不僅不能引起患者及其家屬的足夠重視，而且在臨床檢查中無(wú)明顯異常反應(yīng)，導(dǎo)致醫(yī)師無(wú)法對(duì)疾病進(jìn)行及時(shí)有效的診斷和治療，加大頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的危害，提升缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。頸動(dòng)脈狹窄或閉塞通常表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)障礙，因此盡早發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)患者的治療和預(yù)后起到重要的促進(jìn)和改善作用[5]。

在本研究中，TCD顯示在重度狹窄和閉塞患者中會(huì)發(fā)生側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%時(shí)，可能出現(xiàn)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放。牛慶東[6]等臨床觀察TCD對(duì)短暫性腦缺血的診斷價(jià)值，認(rèn)為T(mén)CD可以清楚檢查出患者的腦部供血情況，為患者的診斷和治療提供科學(xué)的影像學(xué)依據(jù)。趙旭林[7]等認(rèn)為T(mén)CD可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)血管病變情況，對(duì)顱內(nèi)外血管病變具有重要的診治意義。經(jīng)顱多普勒(Transcranial Doppler，TCD)是近年來(lái)廣泛應(yīng)用于腦血管疾病診斷的檢查方法，得到臨床醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證和支持。TCD可以檢測(cè)顱內(nèi)腦底動(dòng)脈環(huán)上各個(gè)主要?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)及各血流生理參數(shù)，具有無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，常用于診斷腦動(dòng)脈硬化、腦血管痙攣、閉塞等，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞引起的缺血性腦血管病具有重要的診斷價(jià)值。兩側(cè)大腦動(dòng)脈平均血流速度可以反映腦組織缺血性損傷程度，兩側(cè)大腦動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)是腦血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)的另一表現(xiàn)，在本研究中，由于頸動(dòng)脈狹窄程度提高，兩側(cè)大腦動(dòng)脈平均血流速度和搏動(dòng)指數(shù)都呈現(xiàn)顯著的下降，提示腦組織出現(xiàn)較重的缺血性損傷。顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放與腦組織缺血性損傷程度相關(guān)，開(kāi)放率越高患者的腦供血不足問(wèn)題越嚴(yán)重。

本研究顯示，輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞患者的腦血容量、腦血流量顯著低于對(duì)照組，輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞患者的平均通過(guò)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間顯著高于對(duì)照組。吳凱宏[8]等評(píng)估頭頸CTA聯(lián)合CT灌注成像對(duì)短暫性腦缺血的診斷價(jià)值，認(rèn)為CTA聯(lián)合CT灌注成像可以有效的檢查出頭頸動(dòng)脈狹窄或閉塞情況，監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)變化情況，提高診斷和治療的效果，降低患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。朱新進(jìn)[9]等認(rèn)為CT血管成像可以準(zhǔn)確的診斷頸動(dòng)脈的狹窄情況，顯示頸動(dòng)脈狹窄段及其鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。齊旭紅[10]等認(rèn)為CT可以有效評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄和粥樣硬化斑特征。

CT灌注成像是在靜脈快速團(tuán)注對(duì)比劑時(shí)，對(duì)感興趣區(qū)層面進(jìn)行連續(xù)多次同層掃描，獲取感興趣區(qū)層面內(nèi)每一像素的時(shí)間一密度曲線，利用不同的數(shù)學(xué)模型，計(jì)算出血容量、血流量、平均通過(guò)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間等灌注參數(shù)值，可以準(zhǔn)確的量化反映局部組織血流灌注量的改變，對(duì)明確病灶的血液供應(yīng)具有重要意義。腦血容量指單位腦組織中的血管床容積，包括毛細(xì)血管、大血管等；腦血流量指單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)一定量腦組織血管結(jié)構(gòu)的血流量。在本研究中，頸動(dòng)脈狹窄或閉塞患者均出現(xiàn)不同程度的腦血容量和腦血流量下降，表明頸動(dòng)脈狹窄程度嚴(yán)重，血管自身調(diào)節(jié)能力失代償，腦血管儲(chǔ)備功能受損。平均通過(guò)時(shí)間指血液由動(dòng)脈流入靜脈的時(shí)間，達(dá)峰時(shí)間指對(duì)比劑到達(dá)濃度峰值的時(shí)間，平均通過(guò)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間是腦灌注變化最敏感的指標(biāo)，也是反映頸動(dòng)脈狹窄后腦血流動(dòng)力學(xué)變化的敏感指標(biāo)。

平均通過(guò)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)表明血液通過(guò)側(cè)支循環(huán)花費(fèi)的時(shí)間要長(zhǎng)于正常動(dòng)脈供血的時(shí)間，反映頸動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度和側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況。

綜上，TCD聯(lián)合CTA及CT灌注成像可以為醫(yī)師提供患者腦血流動(dòng)力學(xué)情況，為醫(yī)師制定合理有效的治療方案提供科學(xué)的診斷依據(jù)。

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(本文編輯: 劉龍平)

Value Analysis of TCD Combined With CTA and CT Perfusion Imaging in the Evaluation of Changes of Cerebral Hemodynam ics in Patients With Carotid A rtery Stenosis or Occlusion

LI Xiao-hui, HUANGPU Wei-zhong, GUO Hai-dong,et al．, Department of Geriatrics, Inner Mongolia Medical University Affiliated Hospital, Hohhot 010050, Inner Mongolia, China

ObjectiveTo explore value of TCD combined With CTA and CT perfusion imaging in the evaluation of changes of cerebral hemodynam ics in patients With carotid artery stenosis or occlusion．Methods94 patients With carotid artery stenosis or occlusion from April 2013 to O ctober 2015 w ere selected as the research objects, 94 healthy exam inees in our hospital in the same period w ere selected as the control group, all patients and volunteers underwent TCD combined With CTA and CT perfusion imaging, changes of cerebral hemodynam ics of patients in different stenosis degree and the control group．ResultsMean blood flow velocity of bilateral arteriae cerebri in patients With m ild stenosis, moderate stenosis, severe stenosis and occlusion were (61．09±18．37)cm/ s, (55．26±18．61)cm/s, (47．28±15．96)cm/s, (41．75±16．22)cm/s respectively, w hich w ere significantly lower than the control group (69．42±21．55)cm/s (P＜0．05)． Peak time in patients With m ild stenosis, moderate stenosis, severe stenosis and occlusion were (8．24±2．39)s, (9．36±2．54)s, (10．17±2．92)s, (10．94±2．75)s respectively, which were significantly higher than the control group (7．63±2．12)s (P＜0．05)．ConclusionCarotid artery stenosis or occlusion is closely related to intracranial arterial hemodynam ics, opening situation of collateral circulation tube, cerebral perfusion parameters and others, TCD combined With CTA and CT perfusion imaging can comprehensively evaluate changes of cerebral hemodynam ics in patients With carotid artery stenosis or occlusion, and provide scientific basis for formulating reasonable and effective treatment plans．

Carotid Artery Stenosis; Transcranial Doppler; CT Angiography; CT Perfusion Imaging

R543.4；R445.3

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2016.12.006

溫?fù)Q芳

2016-10-24